Le taux de décès par suicide augmente avec l’âge dans la plupart des pays du monde, en particulier pour les hommes. En revanche, la prévalence des tentatives de suicide (TS) et des idées suicidaires parmi les personnes âgées est moindre que dans les autres classes d’âge. Les facteurs associés au décès par suicide dans la population générale sont surtout les troubles psychiatriques, y-compris les troubles de l’usage de substances, et les antécédents de TS. En ce qui concerne les personnes âgées, on peut y ajouter des facteurs spécifiques, comme l’isolement, les maladies et douleurs chroniques, ou la perte d’autonomie. La démence ne semble en revanche pas constituer un facteur de risque. Les mesures de prévention du suicide les mieux établies sont basées sur la restriction de l’accès aux moyens, le traitement des troubles psychiatriques et les systèmes de maintien d’un suivi après TS. La formation de sentinelles (« gatekeepers ») est une mesure réputée efficace mais qui n’a pas été évaluée indépendamment d’autres interventions avec un bon niveau de preuve. Des interventions s’adressant aux personnes âgées vivant dans la communauté ont également été développées mais leur efficacité sur les comportements suicidaires a rarement été évaluée avec un bon niveau de preuve. En France, comme dans la plupart des pays européens, environ 10 % des personnes de plus de 75 ans et le tiers des plus de 90 ans vivent dans des établissements hébergeant des personnes âgées (EHPA). Les études actuelles ne permettent pas de dire si le fait d’être institutionnalisé augmente le risque suicidaire, déjà très élevé dans ces classes d’âge. Les EHPA ou EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) pourraient malgré tout constituer un terrain de choix pour valider des interventions visant à diminuer le risque suicidaire parmi les personnes âgées. Dans ce travail de thèse, nous présentons en premier lieu une revue systématique de la littérature portant sur les interventions visant à diminuer le risque suicidaire en EHPA. Nous n’avons retrouvé dans la littérature que six articles, dont quatre portent sur l’évaluation de la formation de sentinelles parmi le personnel. Aucune étude ne présente l’impact des interventions sur les comportements suicidaires. Nous exposons en deuxième lieu une étude visant à mieux évaluer au cours d’un suivi d’un an, les effets de la formation de sentinelles parmi le personnel de douze EHPAD du département du Rhône par comparaison à douze autres dans lesquels aucune formation particulière sur ce sujet n’avait été menée. Nous montrons que la formation de sentinelles a des impacts très larges, amenant les institutions à développer des stratégies de prévention multimodales et à modifier la prise en charge des résidents suicidaires. Cependant, les résultats sont hétérogènes selon le contexte institutionnel. En dernier lieu, nous proposons une étude qualitative menée auprès de membres du personnel de trois EHPAD visant à analyser les représentations sociales qu’ont ces personnes du suicide des personnes âgées. Nous montrons que ces représentations sont similaires à celles de la population générale et tendent à légitimer et banaliser le suicide des personnes âgées. En conclusion, nous proposons plusieurs pistes de recherche. L’une d’entre elles consisterait à évaluer de manière rétrospective les taux de décès et de TS dans un grand nombre d’EHPA, par exemple sur l’ensemble d’une région, afin que cette évaluation puisse servir de comparaison avec les personnes non-institutionnalisées et surtout de base afin de mesurer l’efficacité d’un programme multimodal de prévention du suicide dans certains EHPAD. Par ailleurs, nous proposons de mieux cerner les facteurs associés aux suicides ou aux TS parmi les résidents d’EHPAD par l’étude exhaustive des données issues du dossier médical et des transmissions infirmières, bien plus riches que pour des personnes non-institutionnalisées / Suicide death rates are increasing with age in most countries worldwide, especially for men. On the contrary, Suicide attempts (SA) and suicidal ideations seem less prevalent in the elderly than in other age groups. Factors associated with death by suicide in the general population are mainly psychiatric disorders, including substance use disorders, and a history of SA. As far as the elderly are concerned, other specific factors play a role, such as loneliness, low social connectedness, physical illness, chronic pain or functional disability. Dementia does not seem to be a factor associated with suicide risk. Evidence based suicide prevention strategies are centred on restricting access to means of suicide, treating psychiatric disorders, and chain of care strategies after SA. Gatekeeper training, though deemed effective, has not been evaluated independently from other strategies and requires further investigations. Interventions targeting the elderly have also been proposed but their effect on suicidal behaviours has not been evaluated with a good level of evidence. In France, as in most European countries, about 10% of elderly aged 75 and over, and a third of those aged 90 and over live in nursing homes. The current scientific literature is still inconclusive on whether living in a nursing home is increasing or decreasing the suicide risk for the elderly, which is already very high. Nursing homes could nonetheless be a setting of choice to study suicide prevention interventions targeting the elderly. In this doctoral thesis, we first propose a systematic review of the scientific literature describing suicide prevention interventions in nursing homes and long-term care facilities. We could include only six studies, four of which evaluate gatekeeper training for the nursing homes staff. We found no study evaluating the impact of interventions on suicidal behaviours. In a second study, we assessed during a one-year follow-up, the impact of gatekeeper training among the staff of twelve nursing homes in the Rhône département compared to twelve others where no specific training on suicidal risk had been organized. We show that gatekeeper training can have broad impacts, leading nursing homes to implement multi-level prevention programmes and improving the way suicidal residents are taken care of. Yet, results are heterogeneous across nursing homes, depending mainly on the institution’s context. In a last study, we used a qualitative study design to assess the social representations that nursing homes employees have on the suicide of elderly people. We show that these social representations are similar to those in the general populations, which are inclined to justify and accept elderly suicide. As a conclusion, we detail some proposals for future research. The first would be to assess retrospectively the number of suicide and SA in a large number of nursing homes, enabling us to compare with elderly suicide and SA rates in the community, and above all to set a baseline for comparing suicide et and SA rates before and after implementing multilevel suicide prevention strategies in some of these nursing homes. The second study could take advantage of the numerous medical and paramedical data collected daily in the nursing homes to better understand factors associated with suicides and SA in the elderly

Ce mémoire traite de l’intégration d’une offre de soins surspécialisés, la gérontopsychiatrie, au sein du système de soins aux personnes âgées souffrant de troubles mentaux du Québec. L’objectif général de cette étude consiste à faire une analyse en profondeur des facteurs favorisant l’émergence de la pratique surspécialisée de gérontopsychiatrie et son implantation, afin d’en déduire des recommandations pour son développement. Dans un premier temps, nous avons analysé les forces porteuses qui ont soutenu l’implantation de cette nouvelle pratique clinique il y a trente années, dans la région de l’Estrie. Ensuite, nous avons identifié la dynamique conjuguée des facteurs cliniques, organisationnels et symboliques ayant soutenu l’institutionnalisation de cette nouvelle pratique. De cette analyse, nous avons tiré des recommandations pour le développement d’une telle pratique dans le réseau local de santé de Drummondville, puis en région Mauricie-Centre-du-Québec. Ces recommandations prennent en compte les particularités de ce nouveau contexte d’implantation. Notre cueillette de données s’appuie sur des entretiens individuels et de groupe, des observations non participantes et l’analyse de documents. L’information est présentée sous la forme d’études de cas permettant de rendre vivants les apports d’auteurs ayant éclairé la dynamique d’intégration d’une nouvelle discipline (Abbott, 1995; Abbott, 2003; Mintzberg, 1985, 1998; Nonaka, 1994). Quatorze recommandations émergent de cette étude. Les quatre premières traitent de la définition de l’objet gérontopsychiatrie, ainsi que de sa diffusion dans les espaces professionnels et organisationnels. Les cinq suivantes portent sur la construction de la dynamique de soutien qui se résume ainsi : tisser des liens dans l’environnement clinique et organisationnel. Quatre recommandations cherchent à faciliter l’institutionnalisation de cette nouvelle pratique dans une dynamique organisationnelle. Il s’agit d’investir la fonction de « champion » (Mintzberg, 1998), à partir d’un noyau où le leadership est partagé, de solliciter des espaces de création et d’alignement des logiques cliniques et organisationnelles. Enfin, la dernière recommandation encourage le soutien du processus de reconnaissance de la gérontopsychiatrie dans la province de Québec. Cette étude permet de générer certains apprentissages. Le premier est de mettre en lumière que des modèles universels pour améliorer l’organisation des services n’existent pas. Seuls des repères contextualisés à travers une analyse en profondeur permettent d’identifier les forces porteuses de l’environnement. Ensuite, il est possible de les utiliser pour identifier les dynamiques cliniques, organisationnelles et symboliques en présence. La réponse sera ainsi toujours adaptée. Le second apprentissage est venu de la mise à l’épreuve de notre modèle conceptuel. Ceci nous a permis de comprendre que nous ne devions pas considérer les facteurs d’intégration symboliques, organisationnels et cliniques comme séparées, tel que présentés dans notre modèle théorique initial. C’est plutôt en utilisant une représentation d’imbrication en spirale, tel que proposé par Nonaka (1994) comme un système « hypertexte », que nous avons pu trouver les repères utiles à une conceptualisation globale de l’interférence des facteurs entre eux. Nous considérons donc que les recommandations formulées pour l’émergence et le développement de la gérontopsychiatrie à Drummondville pourront avoir une pertinence dans une autre région, à la condition expresse de reposer sur une analyse du contexte local et de son environnement. / This memoir discusses the integration of a subspecialized offer of care: geriatric psychiatry in the healthcare system for older people with mental disorders in Quebec. The general objective of this study is to do a in-depth analysis of factors favoring the emergence of subspecialized geriatric psychiatry practice and its implementation, to deduce recommendations for its development. First, we analyzed the supporting strengths enabling the establishment of this new clinical practice, thirty years ago, in the Eastern Townships. Next, we identified the combined dynamic of clinical, organizational and symbolic factors which supported the institutionalization of this new practice. Then, we have identified the combined dynamic of the clinic, organizational and symbolic factors having supported the institutionalization of this new practice. From this analysis, we have deducted recommendations for the development of this practice in the Drummondville local healthcare network, then in Mauricie-Centre-du-Québec. Our data gathering is based on individual and group meetings, non-participating observations, and the analysis of documents. The information is presented in the form of case studies, permitting to bring alive contributions from leading authors who enlightened the dynamic integration of this new discipline (Abbott, 1995, 1999; Mintzberg, 1985, 1998; Nonaka, 1994). Fourteen recommendations emerge from this study. The first four dealt with the definition of geriatric psychiatry entity as well as its dissemination in professional and organizational spaces. The next five dealt with the support of the dynamic construction which can be summarized by the following: building links within the clinical and organizational environment. Four recommendations aim to facilitate the institutionalization of this new practice in an organizational dynamic. It is a question of fully engaging oneself as a "champion" (Mintzberg, 1998), from a core where the leadership is shared, to request spaces for the creation and the alignment of the clinical and organizational logics. The final recommendation is to support the geriatric psychiatry recognition process in the province of Quebec. This study permits the generation of some learning. The first one is to highlight that universal models to improve organization do not exist. Only contextualized benchmarks, through an in-depth analysis, will allow us to identify and use promising environmental strengths. Afterwards, we will be able to use them for the identification of clinical, organizational and symbolic dynamics involved. The answer provided then will always be adapted. The second learning emerged from testing our conceptual model. This enabled us to realize that we could not use clinical, organizational and symbolic factors of integration in separate boxes, as presented in our initial theoretical model. It is rather in using a spiral nesting representation, such as the one proposed by Nonaka (1994), called an «hypertext» system, that we were able to find the needed benchmarks, within the global conceptualization of the interference of factors between them. We therefore consider that the results, expressed in the recommendations supporting the emergence and the development of geriatric psychiatry in Drummondville, may be of relevance in another region, with the express condition that the local and environmental contexts be analyzed.