Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.