Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Problématique : À l'instar de beaucoup de pays en développement, la qualité des services offerts dans les hôpitaux de la RDP Lao, surtout périphériques, est souvent critiquée. Il est dès lors intéressant d'examiner les cas "à succès", ceux dont on considère qu'ils devraient être des modèles pour le pays. Tel est le cas de 2 hôpitaux de la province de Vientiane, dont le développement a été soutenu par la Coopération luxembourgeoise. Méthodologie: Cette étude est une étude de cas multiples portant sur deux hôpitaux (Maria Teresa et Vang Vieng). Elle visait à étudier les facteurs organisationnels associés à la perception par les travailleurs en santé et les femmes enceintes ou en post-partum, de la performance des soins obstétricaux offerts dans ces hôpitaux. Des entrevues individuelles, basées sur des thématiques découlant du cadre conceptuel de l'étude ont été réalisées. Résultats : L'analyse des résultats montrent une grande satisfaction tant de la part des travailleurs des hôpitaux que des utilisatrices de services, avec les services offerts, même si certains services attendus ne sont pas systématiquement offerts. Les principaux facteurs associés à la fonctionnalité perçue des deux hôpitaux sont liés à deux aspects : un investissement dans les ressources humaines et un investissement dans l'accessibilité de population-cible aux services obstétricaux. L'investissement en ressources humaines a porté sur des stratégies visant l'expertise de tous, cliniciens et non cliniciens, la valorisation du travail du personnel et la création d'une ambiance d'équipe plaisante. L'investissement dans l'accessibilité a porté sur les barrières géographiques et économiques, ainsi que sur la diffusion d'information dans la communauté sur l'importance des soins périnatals. Conclusion : Un investissement dans les ressources humaines et l'accessibilité aux services permet aux hôpitaux régionaux de la RDP Lao de devenir fonctionnels et performants. Mots clés : soins obstétricaux, coopération luxembourgeoise, qualité des services de santé, ressources humaines, RDP Lao. / Problematic: Like many developing countries, the quality of services provided in Lao hospitals, especially in remote regions, is often criticized. It is therefore interesting to examine "successful" cases hospitals that are considered by many as models for the rest country. Such is the case of two hospitals in the province of Vientiane, whose evolution was supported by Luxembourg Cooperation. Methodology: This study is a multiple case study took place in two hospitals (Maria Teresa and Vang Vieng). It aimed to study organizational factors associated with the perception by health workers and pregnant or postpartum, of the performance of obstetric care. Individual interviews, based on themes derived from the conceptual framework of the study were performed. Results: Analyses of the results show a great satisfaction with the services offered by both, hospital workers and users, even if some expected services are not routinely offered. The main factors associated with the perceived functionality of the two hospitals are related to two aspects: an investment in human resources and an investment in the accessibility of the target population to obstetric services. The investment in human resources focused on strategies aiming the improvement of the expertise detained by all, clinicians and non-clinicians, the recognition of the work done by the staff and the creation of a pleasant atmosphere for team work. Investment in accessibility focused on geographical and economic barriers, as well as on providing information on the importance of perinatal care to the community. Conclusion: An investment in human resources and in the accessibility to services allows regional hospitals of the Lao PDR to become functional and efficient. Key words: Obstetric care, Luxembourg cooperation, quality of care, human resources, RDP Lao.

L’état de santé de la population Française est parmi l’un des meilleurs au monde. Cependant, les inégalités caractérisent notre système de santé. Les dernières modifications du système de santé peuvent les accentuer. Ainsi, la T2A, nouveau mode de tarification, doit être associé à un système de régulation. Pour cela, le modèle RAWP apporte une grille d’analyse pertinente. Tout d’abord, au niveau local, une expérience d’analyse des besoins, de l’utilisation et de l’offre de soins d’une population d’un territoire permet de montrer que l’on peut détecter des problèmes d’accès aux soins et réorganiser l’offre. L’expérience de 2006 à 2011 de la Région Nord-Pas-de-Calais propose une première approche de définition de cibles d’activité en fonction des besoins, mais les volumes de soins augmentent. Ensuite, l’appui à la conception d’une méthode nationale de la régulation des volumes des régions de France basée sur une analyse comparative des consommations de soins redressées par âge par sexe et corrigées de la mortalité est un des résultats de cette thèse. Cela a permis de concevoir un modèle systémique de régulation des soins national, régional et local. Enfin, pour ouvrir la réflexion à l’échelle des territoires de santé, une typologie des territoires de santé de France a été réalisée à partir des principaux facteurs du modèle (état de santé, utilisation et offre de soins) et des facteurs socioéconomiques liés à la population, et ceux liées au parcours de soins. L’analyse montre qu’il y a trois grands types de territoires de santé et qu’il faut donc adapter la stratégie de régulation: « Attractifs-surproducteurs », « tout curatifs » et « dépendants sous-consommateurs ». / The health of the French population is among the best in the world. However, inequalities characterize our health system. The latest amendments to the health care system may increase. Thus, DGRs, new pricing method should be associated with a control system. For this, the RAWP model provides useful analytic grid. First, at the local level, an experiment needs analysis, use and provision of care for a population of a territory allows us to show that we can detect problems of access care and reorganize supply. Experience from 2006 to 2011 the Nord-Pas-de-Calais region offers a first approach to target setting activities as needed, but the volume of care increases. Second, support for the development of a national approach to the volume control regions of France based on a comparative analysis of healthcare consumption adjusted by age and sex-adjusted mortality is one of the results of this thesis. This helped to develop a systemic model of regulation of national, regional and local care.Finally, to open the discussion to the level of health territories, a typology of health territories of France was carried from the main factors in the model (health status, use and provision of care) and socioeconomic factors the population, and those related to the care pathway. The analysis shows that there are three types of areas of health and therefore to adapt the control strategy: "Attractive-overproducing", "all healing" and "sub-dependent consumers."

Problématique: Dans plusieurs pays, des physiothérapeutes ont été intégrés dans les urgences pour prendre en charge les patients présentant un trouble neuromusculosquelettique (NMSQ), une offre peu étudiée au Canada. Objectifs: Évaluer les effets d’une prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence auprès de personnes présentant un trouble NMSQ sur l’évolution clinique, l’utilisation de services et ressources et la prise en charge à l’urgence (temps d’attente et durée de séjour). Méthodes: Un essai clinique randomisé fut mené auprès de personnes (18-80 ans) se présentant pour un trouble NMSQ au CHUL. Deux types d’interventions furent comparées : un groupe pris en charge directement par un physiothérapeute (Gr-PHT) et un groupe contrôle (Gr-CTL) pris en charge par un urgentologue selon la pratique usuelle. Les données utilisées ont été extraites des dossiers patients et administratifs de l'urgence et de formulaires auto-administrés lors de la visite initiale et réadministrés après 1 et 3 mois. Des statistiques descriptives, des analyses log-linéaires et des ANOVAs furent réalisées. Résultats/Discussion: Quarante personnes ont été incluses dans le Gr-PHT et 38 dans le Gr-CTL (40,2 ± 17,6 ans ; femmes, 44%). Le Gr-PHT présentait des niveaux de douleur et d’interférence de la douleur statistiquement moindres lors des suivis. Au congé de l’urgence, moins de tests d’imagerie et de médication d’ordonnance avaient été recommandés au GrPHT qu’au Gr-CTL. À 1 mois, le Gr-PHT avait utilisé moins de médication d’ordonnance et s’était moins représenté à l’urgence que le Gr-CTL. À 3 mois, il avait utilisé moins de médication en vente-libre. La durée de séjour à l’urgence n’était pas statistiquement différente entre les deux groupes. Conclusion: Les résultats indiquent que la prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence des patients présentant un trouble NMSQ a un impact positif sur l’évolution clinique et l’utilisation de ressources. / Context: In several countries, physiotherapists (PT) have been integrated within emergency departments (EDs) to help manage patients with neuromusculoskeletal disorders (NMSKD), an initiative that has received little attention in Canada. Objectives: To evaluate the effects of direct access PT in the ED for people with NMSKDs on clinical course, use of services and resources and management in the ED (wait time and length of stay). Methods: A randomized controlled trial was conducted with people (18-80 years old) presenting at the CHUL for a NMSKD. Two types of interventions were compared: one group that received direct access to a PT in the ED and a control group managed by an emergency physician (EP) according to usual practice. The data used were extracted from patients’ and administrative records in the ED and from self-administered forms completed at the initial ED visit and re-administered after 1 and 3 months. Descriptive statistics, log-linear analyses and ANOVAS were performed. Results/Discussion: Forty people were included in the PT group and 38 in the control group (40.2 ± 17.6 years; females, 44%). The PT group had statistically lower levels of pain and pain interference at follow-up. Participants in the PT group had been recommended fewer imaging tests and prescription medication than those in the control group at ED discharge. At 1 month, the Gr-PHT had used less prescription medication and had revisited significantly less often the ED than the Gr-CTL. At 3 months, the Gr-PHT had used less over-the-counter medication. The length of stay in the ED was not statistically different between the two groups. Conclusion: Based on our findings, direct access to a PT in the ED for patients presenting with a NMSKD has a positive impact on the clinical course and use of resources.

Introduction: Les infections nosocomiales à Clostridium difficile (C. difficile) représentent un problème majeur de santé publique. La surveillance provinciale québécoise a identifié des facteurs de risque non-modifiables de l’infection(ex.: mission de l’hôpital, nombre de lits), ne permettant toutefois pas de cibler une intervention. Objectifs: Cette étude a pour but: 1)d’identifier les facteurs de risque et/ou protecteurs modifiables associés au taux d’incidence d’infection à C. difficile dans les hôpitaux québécois; 2)d’évaluer si les facteurs sont les mêmes selon le type de mission de l’hôpital (universitaire ou non-universitaire); 3)d’expliquer l’association entre le type de mission et le taux d’incidence de l’infection. Méthodologie: Les facteurs de risque et/ou protecteurs ont été recueillis à l’aide d’un questionnaire sur les mesures de prévention et contrôle des infections à C. difficile dans les hôpitaux(INSPQ 2009-2010). La mesure de résultat est le taux d’incidence de l’infection(2009-2010). Nous avons utilisé des modèles de Poisson multivariés prédictifs pour répondre aux deux premiers objectifs et un modèle explicatif ajusté pour différents facteurs confondants pour répondre au troisième objectif. Résultats: Les facteurs associés à un taux d’incidence plus élevé dans le modèle prédictif pour tous les hôpitaux sont: hôpitaux des grands centres vs régions éloignées(Québec:RTI=2,06, valeur-p=0,0001; Montréal:RTI=1,38, valeur-p=0,005); héberger < 100% des patients symptomatiques d’infection à C. difficile en chambre privée vs 100%(80%-99%: RTI=1,33, valeur-p=0,01; < 80%:RTI=1,84, valeur-p< 0,0001); désinfecter la salle de bain des patients non-infectés 2fois/jour vs 1fois/jour(RTI=1,52, valeur-p=0,02); avoir un plan d’action lors d’éclosion n’incluant pas la surveillance des antibiotiques vs avoir un plan incluant la surveillance(RTI=1,36, valeur-p=0,004). L’hébergement des patients symptomatiques en chambre privée est le seul facteur commun qui ressort dans les modèles spécifiques aux hôpitaux universitaires et non-universitaires. Conclusion: Nous avons identifié des facteurs associés à l’infection sur lesquels il est possible d’intervenir, tant au niveau de la configuration de l’hôpital que des mesures qui y sont appliquées. / Background: Nosocomial Clostridium difficile (C. difficile) infection is a major public health concern. Quebec’s C. difficile provincial surveillance identified risk factors of the infection, such as teaching vocation and number of beds, which are unmodifiable. Thus these factors do not help targeting interventions to reduce the incidence of C. difficile infection. Objectives: This study aims to: 1)identify modifiable risk and/or protective factors associated with the incidence rate of C. difficile infection in Quebec hospitals; 2)evaluate if the risk and/or protective factors are the same according to hospital mission(teaching or non-teaching); 3)explain the association between teaching vocation and higher incidence rate of C. difficile infection. Method: Risk and/or protective factors were collected using a survey on preventive and control measures of C. difficile infection(INSPQ 2009-2010). The outcome is the incidence rate of the infection in Quebec hospitals(2009-2010). We used predictive multivariate Poisson models to answer the first two objectives and an explanatory model adjusted for various confounding factors to answer the third objective. Findings: Factors associated with a higher incidence rate in the multivariate predictive model for all hospitals were: hospitals in large urban centers vs remote regions(Quebec: IRR= 2.06, p-value=0.0001; Montreal: IRR=1.38, p-value=0.005); accommodate < 100% of symptomatic patients with C. difficile infection in private room vs 100%(80%-99%: IRR=1.33, p-value=0.01; < 80%: IRR=1.84, p-value< 0.0001); disinfect washroom of uninfected patients 2 times/day vs 1 time/day(IRR=1.52, p-value=0.02); have an action plan during an outbreak that doesn’t include antibiotic stewardship vs have an action plan during an outbreak that includes antibiotic stewardship(IRR=1.36, p-value=0.004). Accommodation of all symptomatic patients with C. difficile infection in private rooms is the only common risk factor between the models for teaching and non-teaching hospitals. Conclusion: We identified factors associated to the infection on which it is possible to act, whether it is on hospital setting or measures applied in hospitals.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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La physiothérapie améliore le fonctionnement des personnes atteintes ou survivantes d'un cancer. Cependant, les services de physiothérapie sont très restreints dans la province de Québec, particulièrement dans la région du Saguenay-Lac-Saint-Jean. L'ajout d'un Programme de Physiothérapie Personnalisé (PPP) en oncologie à l'offre des services gratuits de la Clinique universitaire de physiothérapie de l'UQAC (CUpht) pourrait améliorer cet accès. Toutefois, la faisabilité de l'implantation de ce programme est inconnue. L'objectif de ce mémoire est de vérifier s'il est faisable d'implanter un PPP loin des centres urbains spécialisés en oncologie. Une étude pré-post a donc été menée à l'aide du cadre de Bowen pour mesurer la faisabilité d'un PPP de 10 semaines. Les domaines de faisabilité utilisés étaient la demande, l'acceptabilité, la mise en œuvre, l'aspect pratique et l'efficacité limitée. Le PPP s'étendait sur 10 semaines (1-2x/semaine), et visait, par des objectifs mesurables, à réduire les déficiences via des modalités thérapeutiques standards en physiothérapie. Les analyses exploratoires d'efficacité ont été calculées avec les différences minimales détectables et l'intervalle de confiance de 95% pour la douleur, la fatigue, la qualité de vie, la mobilité, la circonférence des membres, le bilan articulaire, le bilan musculaire manuel, la force de préhension, la distance de marche et la qualité du cycle de marche. Trois personnes sur quatre ont terminé l'étude. La raison principale d'arrêt de l'étude découlait de la COVID-19. L'observance aux interventions réalisées sous supervision était de 100% et de 64,6% à domicile. Le taux d'absentéisme était de 5,7%. Une amélioration significative était observée pour la douleur, la capacité fonctionnelle, la force musculaire et la distance de marche. Aucun effet indésirable fut rapporté. Outres les défis imposés par la pandémie, les barrières de l'implantation étaient d'ordre organisationnel. Le PPP en oncologie à la CUpht est sécuritaire, faisable et pourrait améliorer leur état de santé physique. / Physiotherapy is known to improve the functioning of people with cancer or cancer survivors. However, access to physiotherapy services is very limited in the province of Quebec, particularly in the Saguenay-Lac-Saint-Jean region. The addition of a Personalized Physiotherapy Program (PPP) for this clientele to the current offer of free services from the UQAC university physiotherapy clinic (CUpht) could improve this access. However, the feasibility of implementing this program is unknown. The objective of this master is to verify if the implementation of a PPP is feasible in a remote region of Quebec with an aging population. To do so, a pre-post study was conducted using Bowen's framework to measure the feasibility of a 10-week personalized physiotherapy program. Feasibility outcomes focused on demand, acceptability, implementation, practicality, and limited effectiveness. The PPP was 10 weeks in duration (1-2x/week), and aimed, through measurable goals, to reduce impairments via standard physical therapy modalities. Exploratory analyses of the effectiveness of PPP were completed by calculating minimum detectable differences and 95% confidence intervals for pain, fatigue, perceived quality of life, mobility, limb circumference, joint assessment, manual muscular assessment, grip strength, walking distance and gait cycle quality. Three people out of four completed the study. The primary reason for discontinuation of the study was related to COVID-19 restrictions. Compliance for procedures performed under supervision was 100% and 64.6% for those performed at home. The absenteeism rate was 5,7%. At the end of the PPP, significant improvement was observed in pain, functional capacity, muscle strength and walking distance. No adverse effects were reported. In addition to the challenges imposed by the pandemic, the barriers to implementation were organizational. A physiotherapy program offered to oncology clients at CUpht is safe, feasible and could help improve their physical health during medical treatment.

Les traumatismes cranio-cérébraux (TCC) sont la première cause de décès chez les <40 ans en Amérique du Nord. Au Canada, leur prise en charge à travers les systèmes de traumatologie provinciaux a significativement évolué durant la dernière décennie. Cependant, le devenir de ces patients a encore été peu documenté. L'objectif de cette étude est d'évaluer les tendances nationales et provinciales de mortalité, réadmissions et durées de séjour hospitaliers et aux soins intensifs des TCC entre 2006 et 2012. Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective basée sur les hospitalisations pour TCC dans les centres de traumatologie canadiens de niveau I et II, chez les traumatisés sévères (score de sévérité (ISS)>12) de plus de 16 ans. Les données ont été extraites du Registre National des Traumatismes et ont été jumelées avec des données hospitalo-administratives. Les tendances annuelles des issues cliniques ont été modélisées avec des modèles linéaires généralisés et ajustées pour les variables physiologiques. Entre 2006 et 2012, nous avons observé une baisse de la mortalité au Canada (OR=0,95 IC95%=0,92-0,98), principalement influencée par l'Ontario (OR=0,95 IC95%=0,93-0,98). Nous avons aussi observé une diminution de la durée de séjour hospitalier au Canada (HR modélisant la probabilité d'un départ vivant de l'hôpital=1,02 IC95%=1,01-1,02), incluant une diminution au Québec (HR=1,03 IC95%=1,01-1,04). Concernant la durée de séjour aux soins intensifs, nous avons observé une diminution uniquement en Alberta (HR= 1,05 IC95%=1,01-1,09). Aucune tendance statistiquement significative n'a été observée pour les réadmissions. Des réductions significatives dans la mortalité et la durée de séjour (hospitalier et aux soins intensifs) ont été observées entre 2006 et 2012 au Canada, et dans certaines provinces. Ces résultats permettront de mieux comprendre le rôle des systèmes de traumatologie dans la réduction du fardeau des blessures au Canada. / Traumatic brain injuries (TBI) are the leading cause of death for people <40 years old. In Canada, the structure of trauma care has evolved independently across provinces during the last decade. However, little is known about the evolution of clinical outcomes. We aimed to assess national and provincial trends in mortality, hospital and intensive care unit (ICU) lengths of stay, and hospital readmissions following a TBI between 2006 and 2012. We conducted a retrospective multicentre cohort study based on TBI admissions across Canadian level I and II trauma centres. Data were extracted from the National Trauma Registry linked to hospital discharge databases. All adults (>16 years old) with an injury severity score (ISS)>12 were included. Generalized linear models were used to evaluate the annual trends of clinical outcomes. Trends were adjusted for physiological variables. Between 2006 and 2012, we observed a global decrease of mortality in Canada (OR=0.95 IC95%=0.92-0.98) mostly driven by Ontario (OR=0.95 IC95%=0.93-0.98). We observed a significant decrease in hospital length of stay in Canada (HR: hazard of being discharged alive from hospital= 1.02 IC95%=1.01-1.02) including a decrease in Quebec (HR=1.03 IC95%=1.01-1.04). Concerning ICU length of stay, we observed a decrease only in Alberta (HR= 1.05 IC95%=1.01-1.09). No statistically significant trend was observed for hospital readmissions. We observed significant decreases in mortality and hospital or ICU length of stay for TBI between 2006 and 2012 in Canada and some provinces. This study could lead to a better understanding of the role of trauma systems on the burden of injuries in Canada.