Tuberculosis (TB) is a major public health problem in many low- and middle-income countries, including Indonesia. To accelerate TB case detection, and to improve the quality of diagnosis and treatment provided by all providers, the Public-Private Mix for implementing Directly Observed Treatment Short-course (PPM DOTS) was introduced in 2000. However, previous studies on PPM DOTS have focused on private practitioners and there has been a scarcity of research on PPM DOTS in the hospital setting. This dissertation aims to capture the potential of the PPM DOTS strategy, and identify the barriers to its implementation in hospitals in Indonesia. This dissertation is based on four separate but interrelated studies: 1. A costeffectiveness analysis, comparing incremental cost per additional number of TB cases successfully treated under three strategies of PPM DOTS in four provinces. 2. An evaluation of the access to TB services by a cross-sectional study among 62 hospitals, by estimating the proportion of TB cases receiving standardised diagnosis and treatment according to the DOTS strategy. The data were analysed using poststratification analysis. 3. The quality aspect was explored in a multiple-case study, including eight selected hospitals. The data were analysed using cross-case analysis. 4. The process of partnership was explored through a qualitative study. In-depth interviews were conducted with 33 informants, who were actors involved in PPM DOTS in hospitals in Yogyakarta province. Content analysis was applied to the qualitative data. PPM DOTS in hospitals was shown to be a cost-effective intervention in this particular context. However, the quality of the implementation was commonly suboptimal. In addition, a substantial number of TB cases did not get standardised diagnosis and treatment as per the DOTS strategy. The process of creating partnership among hospitals and National TB Programme was shown to be complex and dynamic. Process factors, such as commitment to collaboration and interaction and trust among the actors, were shown to be important. The rapid scaling-up of PPM DOTS in hospitals at the national level in Indonesia should be revisited. Indeed, considering the importance of hospitals in TB control, the implementation should be continued and expanded. However, more attention needs to be given to process, context and governance.

INTRODUCCIÓN. Los problemas de visión afectan a la autonomía y limitan las oportunidades educativas, laborales y sociales, impactando negativamente en la calidad de vida de las personas afectadas, en sus familias y en la comunidad. La prevalencia de la ceguera y discapacidad visual en el mundo no se distribuye homogéneamente si no que se concentra en determinados grupos de población y regiones en situación de mayor vulnerabilidad. El 90 % de la discapacidad visual podría evitarse si se facilita el acceso universal a los servicios de salud visual. Dado el beneficio social y económico de las intervenciones para resolver estos problemas, el desarrollo los recursos y servicios de salud visual en atención primaria es considerado una prioridad en la agenda de salud pública global y en los planes nacionales de salud. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. La región de Apurímac, en Perú, presenta condiciones geográficas y socioeconómicas que favorecen los problemas de visión mientras que la accesibilidad a los servicios de salud visual está seriamente comprometida por falta de profesionales y servicios especializados. Sin embargo, la red de educación es extensa y alcanza al 90% de la población infantil en la región. El Objetivo General es desarrollar estrategias efectivas desde el ámbito comunitario para abordar los problemas de salud visual y las desigualdades de acceso a los servicios sanitarios en poblaciones de difícil acceso. Para ello se contemplan los siguientes Objetivos Específicos: (1) Analizar la utilidad del cribado visual en el entorno escolar a través de la capacitación de maestros, así como contribuir a una mejor estimación de la prevalencia de errores de refracción en la población infantil en la región; (2) Presentar el proceso de implementación y ampliación de la intervención dirigida a la mejora de la salud visual en población escolar en la Región de Apurímac en Perú. METODOS. La investigación está compuesta por un estudio piloto sobre el cribado visual infantil realizado por maestros y un estudio observacional descriptivo donde se analiza la implementación y ampliación y del programa llevado a cabo en colaboración con la Dirección Regional de Educación en Apurímac. Se analiza la pertinencia de la intervención y la validez del procedimiento, la capacidad de los docentes a identificar a escolares con problemas de visión, y los factores que afectan a la efectividad y la equidad de acceso a los servicios. Se definieron propuestas de mejora consensuadas en grupos de discusión con los participantes. Se presentan de manera descriptiva los resultados y procesos relacionados con la implementación y ampliación del programa y las acciones adaptativas encaminadas a mejorar el alcance y su efectividad. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. La prevalencia de errores refractivos no corregidos en población infantil en la región es significativa (>9%), y el docente es capaz de identificar problemas de visión en población escolar, una vez que recibe formación y recursos adecuados para ello (especificidad >93%). Tras la aplicación de acciones adaptativas, la tasa de asistencia a examen de niñas y niños referidos ha aumentado en un 39% (del 66% al 92%) con respecto al estudio piloto. La revisión y adaptación de los materiales formativos, y el apoyo a los docentes y a las familias referidas, ha permitido aumentar la accesibilidad y cobertura del programa. Las campañas externas llevadas a cabo por los equipos de salud y el apoyo recibido por parte de las autoridades municipales han contribuido a que la intervención se extienda entre las familias sin recursos y con mayores dificultades de acceso a estos servicios. Pese a que la capacitación de docentes fue efectiva y bien valorada por los participantes, factores contextuales afectaron a la cobertura e impacto del programa. Tales como el hecho de que las escuelas de preescolar y primaria en el entorno rural son conducidas con frecuencia por un único docente, donde la red eléctrica y de comunicaciones –telefónica e internet- es limitada o inexistente. La concurrencia de la intervención con una huelga general por cuestiones medioambientales afectó a la actividad escolar y a la ejecución del programa. Las recomendaciones de cara el futuro pasan por fortalecer los servicios de atención primaria y la colaboración entre los grupos de interés, centrada en la prevención y el conocimiento de las necesidades visuales en la infancia, la integración de la discapacidad visual en el entorno escolar, la identificación de niñas y niños no escolarizados por problemas de visión y la reducción de costes en la prestación de servicios de calidad, que facilite la equidad en el acceso y la sostenibilidad económica del programa. La incorporación de organizaciones no gubernamentales que trabajan en el ámbito de la salud visual y la atención a la discapacidad a nivel internacional ha permitido mejorar la evaluación del proceso e incorporar nuevas acciones para aumentar el alcance e impacto de la intervención.