Introduzione L’importanza clinica, sociale ed economica del trattamento dell’ipertensione arteriosa richiede la messa in opera di strumenti di monitoraggio dell’uso dei farmaci antiipertensivi che consentano di verificare la trasferibilità alla pratica clinica dei dati ottenuti nelle sperimentazioni. L’attuazione di una adatta strategia terapeutica non è un fenomeno semplice da realizzare perché le condizioni in cui opera il Medico di Medicina Generale sono profondamente differenti da quelle che si predispongono nell’esecuzione degli studi randomizzati e controllati. Emerge, pertanto, la necessità di conoscere le modalità con cui le evidenze scientifiche trovano reale applicazione nella pratica clinica routinaria, identificando quei fattori di disturbo che, nei contesti reali, limitano l’efficacia e l’appropriatezza clinica. Nell’ambito della terapia farmacologica antiipertensiva, uno di questi fattori di disturbo è costituito dalla ridotta aderenza al trattamento. Su questo tema, recenti studi osservazionali hanno individuato le caratteristiche del paziente associate a bassi livelli di compliance; altri hanno focalizzato l’attenzione sulle caratteristiche del medico e sulla sua capacità di comunicare ai propri assistiti l’importanza del trattamento farmacologico. Dalle attuali evidenze scientifiche, tuttavia, non emerge con chiarezza il peso relativo dei due diversi attori, paziente e medico, nel determinare i livelli di compliance nel trattamento delle patologie croniche. Obiettivi Gli obiettivi principali di questo lavoro sono: 1) valutare quanta parte della variabilità totale è attribuibile al livello-paziente e quanta parte della variabilità è attribuibile al livello-medico; 2) spiegare la variabilità totale in funzione delle caratteristiche del paziente e in funzione delle caratteristiche del medico. Materiale e metodi Un gruppo di Medici di Medicina Generale che dipendono dall’Azienda Unità Sanitaria Locale di Ravenna si è volontariamente proposto di partecipare allo studio. Sono stati arruolati tutti i pazienti che presentavano almeno una misurazione di pressione arteriosa nel periodo compreso fra il 01/01/1997 e il 31/12/2002. A partire dalla prima prescrizione di farmaci antiipertensivi successiva o coincidente alla data di arruolamento, gli assistiti sono stati osservati per 365 giorni al fine di misurare la persistenza in trattamento. La durata del trattamento antiipertensivo è stata calcolata come segue: giorni intercorsi tra la prima e l’ultima prescrizione + proiezione, stimata sulla base delle Dosi Definite Giornaliere, dell’ultima prescrizione. Sono stati definiti persistenti i soggetti che presentavano una durata del trattamento maggiore di 273 giorni. Analisi statistica I dati utilizzati per questo lavoro presentano una struttura gerarchica nella quale i pazienti risultano “annidati” all’interno dei propri Medici di Medicina Generale. In questo contesto, le osservazioni individuali non sono del tutto indipendenti poiché i pazienti iscritti allo stesso Medico di Medicina Generale tenderanno ad essere tra loro simili a causa della “storia comune” che condividono. I test statistici tradizionali sono fortemente basati sull’assunto di indipendenza tra le osservazioni. Se questa ipotesi risulta violata, le stime degli errori standard prodotte dai test statistici convenzionali sono troppo piccole e, di conseguenza, i risultati che si ottengono appaiono “impropriamente” significativi. Al fine di gestire la non indipendenza delle osservazioni, valutare simultaneamente variabili che “provengono” da diversi livelli della gerarchia e al fine di stimare le componenti della varianza per i due livelli del sistema, la persistenza in trattamento antiipertensivo è stata analizzata attraverso modelli lineari generalizzati multilivello e attraverso modelli per l’analisi della sopravvivenza con effetti casuali (shared frailties model). Discussione dei risultati I risultati di questo studio mostrano che il 19% dei trattati con antiipertensivi ha interrotto la terapia farmacologica durante i 365 giorni di follow-up. Nei nuovi trattati, la percentuale di interruzione terapeutica ammontava al 28%. Le caratteristiche-paziente individuate dall’analisi multilivello indicano come la probabilità di interrompere il trattamento sia più elevata nei soggetti che presentano una situazione clinica generale migliore (giovane età, assenza di trattamenti concomitanti, bassi livelli di pressione arteriosa diastolica). Questi soggetti, oltre a non essere abituati ad assumere altre terapie croniche, percepiscono in minor misura i potenziali benefici del trattamento antiipertensivo e tenderanno a interrompere la terapia farmacologica alla comparsa dei primi effetti collaterali. Il modello ha inoltre evidenziato come i nuovi trattati presentino una più elevata probabilità di interruzione terapeutica, verosimilmente spiegata dalla difficoltà di abituarsi all’assunzione cronica del farmaco in una fase di assestamento della terapia in cui i principi attivi di prima scelta potrebbero non adattarsi pienamente, in termini di tollerabilità, alle caratteristiche del paziente. Anche la classe di farmaco di prima scelta riveste un ruolo essenziale nella determinazione dei livelli di compliance. Il fenomeno è probabilmente legato ai diversi profili di tollerabilità delle numerose alternative terapeutiche. L’appropriato riconoscimento dei predittori-paziente di discontinuità (risk profiling) e la loro valutazione globale nella pratica clinica quotidiana potrebbe contribuire a migliorare il rapporto medico-paziente e incrementare i livelli di compliance al trattamento. L’analisi delle componenti della varianza ha evidenziato come il 18% della variabilità nella persistenza in trattamento antiipertensivo sia attribuibile al livello Medico di Medicina Generale. Controllando per le differenze demografiche e cliniche tra gli assistiti dei diversi medici, la quota di variabilità attribuibile al livello medico risultava pari al 13%. La capacità empatica dei prescrittori nel comunicare ai propri pazienti l’importanza della terapia farmacologica riveste un ruolo importante nel determinare i livelli di compliance al trattamento. La crescente presenza, nella formazione dei medici, di corsi di carattere psicologico finalizzati a migliorare il rapporto medico-paziente potrebbe, inoltre, spiegare la relazione inversa, particolarmente evidente nella sottoanalisi effettuata sui nuovi trattati, tra età del medico e persistenza in trattamento. La proporzione non trascurabile di variabilità spiegata dalla struttura in gruppi degli assistiti evidenzia l’opportunità e la necessità di investire nella formazione dei Medici di Medicina Generale con l’obiettivo di sensibilizzare ed “educare” i medici alla motivazione ma anche al monitoraggio dei soggetti trattati, alla sistematica valutazione in pratica clinica dei predittori-paziente di discontinuità e a un appropriato utilizzo della classe di farmaco di prima scelta. Limiti dello studio Uno dei possibili limiti di questo studio risiede nella ridotta rappresentatività del campione di medici (la partecipazione al progetto era su base volontaria) e di pazienti (la presenza di almeno una misurazione di pressione arteriosa, dettata dai criteri di arruolamento, potrebbe aver distorto il campione analizzato, selezionando i pazienti che si recano dal proprio medico con maggior frequenza). Questo potrebbe spiegare la minore incidenza di interruzioni terapeutiche rispetto a studi condotti, nella stessa area geografica, mediante database amministrativi di popolazione. Conclusioni L’analisi dei dati contenuti nei database della medicina generale ha consentito di valutare l’impiego dei farmaci antiipertensivi nella pratica clinica e di stabilire la necessità di porre una maggiore attenzione nella pianificazione e nell’ottenimento dell’obiettivo che il trattamento si prefigge. Alla luce dei risultati emersi da questa valutazione, sarebbe di grande utilità la conduzione di ulteriori studi osservazionali volti a sostenere il progressivo miglioramento della gestione e del trattamento dei pazienti a rischio cardiovascolare nell’ambito della medicina generale.

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Hospitals and health service providers are use to collect data about patient’s opinion to improve patient health status and communication with them and to upgrade the management and the organization of the health service provided. A lot of survey are carry out for this purpose and several questionnaire are built to measure patient satisfaction. In particular patient satisfaction is a way to describe and assess the level of hospital service from the patient’s point of view. It is a cognitive and an emotional response to the hospital experience. Methodologically patient satisfaction is defined as a multidimensional latent variable. To assess patient satisfaction Item Response Theory has greater advantages compared to Classical Test Theory. Rasch model is a one-parameter model which belongs to Item Response Theory. Rasch model yield objective measure of the construct that are independent of the set of people interviewed and of set of items used. Rasch estimates are continuous and can be useful to “calibrate” the scale of the latent trait. This research attempt to investigate the questionnaire currently adopted to measure patient satisfaction in an Italian hospital, completed by a large sample of 3390 patients. We verify the multidimensional nature of the variable, the properties of the instrument and the level of satisfaction in the hospital. Successively we used Rasch estimates to describe the most satisfied and the less satisfied patients.

The primary aim of this dissertation to identify subgroups of patients with chronic kidney disease (CKD) who have a differential risk of progression of illness and the secondary aim is compare 2 equations to estimate the glomerular filtration rate (GFR). To this purpose, the PIRP (Prevention of Progressive Kidney Disease) registry was linked with the dialysis and mortality registries. The outcome of interest is the mean annual variation of GFR, estimated using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. A decision tree model was used to subtype CKD patients, based on the non-parametric procedure CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detector). The independent variables of the model include gender, age, diabetes, hypertension, cardiac diseases, body mass index, baseline serum creatinine, haemoglobin, proteinuria, LDL cholesterol, tryglycerides, serum phoshates, glycemia, parathyroid hormone and uricemia. The decision tree model classified patients into 10 terminal nodes using 6 variables (gender, age, proteinuria, diabetes, serum phosphates and ischemic cardiac disease) that predict a differential progression of kidney disease. Specifically, age <=53 year, male gender, proteinuria, diabetes and serum phosphates >3.70 mg/dl predict a faster decrease of GFR, while ischemic cardiac disease predicts a slower decrease. The comparison between GFR estimates obtained using MDRD4 and CKD-EPI equations shows a high percentage agreement (>90%), with modest discrepancies for high and low age and serum creatinine levels. The study results underscore the need for a tight follow-up schedule in patients with age <53, and of patients aged 54 to 67 with diabetes, to try to slow down the progression of the disease. The result also emphasize the effective management of patients aged>67, in whom the estimated decrease in glomerular filtration rate corresponds with the physiological decrease observed in the absence of kidney disease, except for the subgroup of patients with proteinuria, in whom the GFR decline is more pronounced.

Obiettivo: studio longitudinale di una coorte di gravidanze gemellari e valutazione di eventuali correlazioni tra specifici parametri cardiaci materni ed esito sfavorevole della gravidanza. Metodi: Sono state arruolate in modo prospettico donne con gravidanze gemellari, sottoposte a controlli seriati della funzione cardiaca materna ( 20-23 settimane; 26-29 settimane e 30-33 settimane). Le pazienti in cui il parto si è verificato prima della 34°settimana compiuta di gestazione sono state escluse a priori dallo studio. Specifici parametri cardiaci campionati sono stati confrontati tra il gruppo di gravidanze con esito positivo ed il gruppo di pazienti che hanno sviluppato complicanze nel corso della gravidanza quali: preeclampsia o ipertensione gestazionale, basso peso alla nascita ( SGA: peso neonatale di uno o entrambi i feti < 5° centile per l’epoca di gestazione). Risultati: sono state incluse nello studio 28 gravidanze gemellari,di cui 8 complicate. Durante ogni visita abbiamo osservato un aumento significativo della gittata cardiaca ( CO ) e sistolica ( SV ) ed una caduta delle resistenze vascolari totali ( TVR ) nelle gravidanze gemellari normali vs complicate. Inoltre, CO, pressione arteriosa (BP), frequenza cardiaca ( HR ) e TVR son rimaste invariate nel corso dei controlli ambulatoriali per le gravidanze con esiti sfavorevole, mentre mostravano modificazioni significative ( CO, HR e BDP in aumento; TVR in diminuzione ) nel gruppo di pazienti con esito favorevole della gravidanza. Conclusioni: La valutazione longitudinale della funzione cardiaca materna sembra dimostrare una significativa differenza tra i valori dei parametri cardiaci materni delle gravidanze multiple non complicate, rispetto a quelle complicate da preeclampsia o neonati SGA. / Objective: to assess if the occurrence of adverse pregnancy outcome may be related to specific maternal cardiac parameters. Study design: women with twin pregnancies were prospectively submitted to serial maternal echocardiography (20-23 weeks; 26-29 weeks and 30-33 weeks). Cardiac findings were compared between patients with uneventful pregnancy outcome and those who developed one of the following complications: preeclampsia or gestational hypertension, SGA neonates or IUGR. Results: A group of 28 twin gestations was obtained for analysis, including 8 complicated cases. At each visit cardiac output (CO) and stroke volume (SV) were significantly higher whereas total vascular resistance (TVR) was lower among uncomplicated vs complicated twin pregnancies. Conclusions: At longitudinal evaluation, maternal cardiac findings seem to be significantly different between uneventful twin pregnancies and those complicated.

Neurodevelopment of preterm children has become an outcome of major interest since the improvement in survival due to advances in neonatal care. Many studies focused on the relationships among prenatal characteristics and neurodevelopmental outcome in order to identify the higher risk preterms’ subgroups. The aim of this study is to analyze and put in relation growth and development trajectories to investigate their association. 346 children born at the S.Orsola Hospital in Bologna from 01/01/2005 to 30/06/2011 with a birth weight of <1500 grams were followed up in a longitudinal study at different intervals from 3 to 24 months of corrected age. During follow-up visits, preterms’ main biometrical characteristics were measured and the Griffiths Mental Development Scale was administered to assess neurodevelopment. Latent Curve Models were developed to estimate the trajectories of length and of neurodevelopment, both separately and combined in a single model, and to assess the influence of clinical and socio-economic variables. Neurodevelopment trajectory was stepwise declining over time and length trajectory showed a steep increase until 12 months and was flat afterwards. Higher initial values of length were correlated with higher initial values of neurodevelopment and predicted a more declining neurodevelopment. SGA preterms and those from families with higher status had a less declining neurodevelopment slope, while being born from a migrant mother proved negative on neurodevelopment through the mediating effect of a being taller at 3 months. A longer stay in NICU used as a proxy of preterms’ morbidity) was predictive of lower initial neurodevelopment levels. At 24 months, neurodevelopment is more similar among preterms and is more accurately evaluated. The association among preterms’ neurodevelopment and physiological growth may provide further insights on the determinants of preterms’ outcomes. Sound statistical methods, exploiting all the information collected in a longitudinal study, may be more appropriate to the analysis.

Background: Clinical trials have demonstrated that selected secondary prevention medications for patients after acute myocardial infarction (AMI) reduce mortality. Yet, these medications are generally underprescribed in daily practice, and older people are often absent from drug trials. Objectives: To examine the relationship between adherence to evidence-based (EB) drugs and post-AMI mortality, focusing on the effects of single therapy and polytherapy in very old patients (≥80 years) compared with elderly and adults (<80 years). Methods: Patients hospitalised for AMI between 01/01/2008 and 30/06/2011 and resident in the Local Health Authority of Bologna were followed up until 31/12/2011. Medication adherence was calculated as the proportion of days covered for filled prescriptions of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)/angiotensin receptor blockers (ARBs), β-blockers, antiplatelet drugs, and statins. We adopted a risk set sampling method, and the adjusted relationship between medication adherence (PDC≥75%) and mortality was investigated using conditional multiple logistic regression. Results: The study population comprised 4861 patients. During a median follow-up of 2.8 years, 1116 deaths (23.0%) were observed. Adherence to the 4 EB drugs was 7.1%, while nonadherence to any of the drugs was 19.7%. For both patients aged ≥80 years and those aged <80 years, rate ratios of death linearly decreased as the number of EB drugs taken increased. There was a significant inverse relationship between adherence to each of 4 medications and mortality, although its magnitude was higher for ACEIs/ARBs (adj. rate ratio=0.60, 95%CI=0.52–0.69) and statins (0.60, 0.50–0.72), and lower for β-blockers (0.75, 0.61–0.92) and antiplatelet drugs (0.73, 0.63–0.84). Conclusions: The beneficial effect of EB polytherapy on long-term mortality following AMI is evident also in nontrial older populations. Given that adherence to combination therapies is largely suboptimal, the implementation of strategies and initiatives to increase the use of post-AMI secondary preventive medications in old patients is crucial.

Among numerical formats available to express probability, ratios (i.e., frequencies) are extensively employed in risk communication, due perhaps to an intuitive sense of their clarity and simplicity. The present thesis was designed to investigate how the use of superficially different but mathematically equivalent ratio formats affects the magnitude perception of the probability that is conveyed. In particular, focus of research was the influence that those expressions, when employed in risk communication of prenatal screening test results, have on prospective parents’ perceptions of the chance of having a Down syndrome-affected child. No clear evidence was found in the literature, on whether the choice of one of the equivalent ratio format that can be used to state a given probability does matter in terms of subjective perception of the chance. Indeed, existent studies deliver contrasting results, and theories elaborated on those basis point in diverging directions. These could be summarised in the suggestion, on the one hand, that people tend to neglect denominators in ratios (hence they judge 10 in 100 as larger than 1 in 10: “Ratio-bias” or “denominator neglect”) and, on the other hand, in a claim that people neglect numerators, rather than denominators (hence they rate 1 in 10 as larger than 10 in 100: “group-diffusion” or “reference group” effect). Nevertheless, implications of either group of theories could not entirely be transferred to the specific issue at study, mainly because of problems of ecological validity (type of scenario and stimuli, experimental design). Hence, provided the necessary adjustments to both the original experimental designs and materials, we tested empirically the applicability of those predictions to the specific case under examination. Subjective evaluations of equivalent ratios presented between-subjects in scenario paradigm were analysed by means of the magnitude assessments given by a total number of 1673 participants on Likert scales. Overall, results of a series of 12 main studies pointed to a new bias which we dubbed the “1 in X effect” given the triangulation of its source to that specific ratio format. Indeed, findings indicated, that laypeople’ subjective estimation of the same probability presented through a “1 in X” format (e.g., 1 in 200) and an “N in X*N” format (e.g., 5 in 1000) varied significantly and in a consistent way. In particular, a given probability was systematically perceived as bigger and more alarming when expressed in the first rather than in second format, an effect clearly inconsistent with the idea of denominator neglect. This effect was replicated across different populations and probability magnitudes. Practical implications of these findings for health communication have been addressed in a dedicated section, all the more necessary considering that in one study on health-care professionals we had found, that they appeared themselves de-sensitized to the “1 in X effect” (seemingly because of their daily use of probabilistic ratios). While the effect was not attenuated in laypeople by a classic communicative intervention (i.e., a verbal analogy), it disappeared with one of the most employed visual aids, namely an icon array. Furthermore, in a first attempt to pinpoint the cognitive processes responsible for the bias, the affective account stemming from literature on dual-process theories has not received support, contrary to our expectations. Hence, the most likely origin for the bias seems to reside either, as suggested by some inspections, in a specific motivation to process the information, and/or in the increased ability to see oneself or others as that affected when a “1 in X” format is processed. Clearly, further empirical research is needed in order to attain this cognitive level of explanation.