Il est convenu que l'individu souffre d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) avec faible insight lorsqu'il ne reconnaît pas, à un moment durant l'évolution de son trouble, le caractère irrationnel de ses obsessions ou compulsions (American Psychiatric Association [APA], 2000). Malgré cette définition proposée par l'APA, plusieurs auteurs ne s'entendent pas sur celle-ci et affirment qu'il serait avantageux de clairement définir l'insight afin qu'on puisse l'étudier de façon plus cohérente (Abramowitz, 1997; Kozak & Foa, 1994; Marazziti et al., 2002; Matsunaga et al., 2002). À ce jour, l'insight des individus souffrant d'un TOC est principalement évalué sur la base d'un modèle médical s'inspirant des études sur la psychose et la schizophrénie. Plus précisément, le modèle médical de l'insight s'intéresse à la capacité du patient à reconnaître qu'il souffre d'une maladie mentale (Marková & Berrios, 1995). Par exemple, l'item no Il de l'échelle de Yale-Brown sur le TOC (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [Y-BOCS]; Goodman et al.,1989a, 1989b) demande au thérapeute d'évaluer jusqu'à quel point le patient est conscient qu'il souffre d'un TOC ou non. Puisque cet item s'inspire du modèle médical de l'insight, il n'est pas assez spécifique au TOC. En effet, il ne permet pas d'évaluer les croyances au sujet des obsessions ou compulsions. D'autres instruments, plus spécifiques au TOC (par ex., Overvalued Ideas Scale [OVIS]; Neziroglu, McKay, Tobias, Stevens, & Todaro, 1999; Neziroglu, Stevens, & Tobias, 2001) ou destinés aux patients souffrant de troubles psychiatriques (par ex., Brown Assessment of Beliefs Scale [BABS]; Eisen et al., 1998), mesurent l'insight à partir des croyances en centrant l'évaluation sur les conséquences anticipées lorsqu'il n'y a pas de rituels compulsifs. Pourtant un modèle cognitif du TOC, à savoir l'Approche Basée sur les Inférences (ABI), suggère que les croyances obsessionnelles ne devraient pas uniquement s'évaluer à partir des conséquences anticipées, mais aussi en considérant, de façon distincte, les doutes initiaux (O'Connor, Aardema, & Pélissier, 2005). Selon l'approche ABI, les conséquences anticipées découlent des doutes obsessionnels, point de départ du TOC. En fait, pour bien séparer les doutes des conséquences qui s'ensuivent, il suffit d'utiliser une séquence logique prenant la forme suivante: « Si... , alors... ». Par exemple, « Si mes mains sont contaminées, alors je vais contaminer les autres ». En toute logique, la première partie après le « Si » représente l'inférence primaire (ou la prémisse) prenant la forme d'un doute; la deuxième partie qui fait suite au «alors» représente, quant à elle, l'inférence secondaire (ou le corollaire). Dans la présente thèse, le degré de probabilité des doutes obsessionnels (par ex., jusqu'à quel point considérez-vous qu'il est probable que vos mains puissent être contaminées?) est séparé du degré de réalisme des conséquences anticipées (par ex., si vos mains sont effectivement contaminées, jusqu'à quel point est-il réaliste de penser que vous pourriez contaminer les autres?) durant l'évaluation des croyances obsessionnelles. De plus, une troisième dimension est considérée, soit celle du degré de conviction quant à l'utilité des rituels compulsifs pour prévenir les conséquences anticipées (par ex., jusqu'à quel point êtes-vous convaincu qu'il est nécessaire d'exécuter votre rituel de lavage pour éviter de contaminer les autres?). Ces trois dimensions cognitives de l'insight sont donc ici étudiées en relation avec d'autres variables sociodémographiques ou cliniques dans un échantillon de 115 patients souffrant d'un TOC. Plus précisément, le contenu de la thèse se divise comme suit: Contenu de la thèse, Le chapitre l comprend une introduction générale sur le concept d'insight en psychiatrie et sur les procédures d'évaluation auprès d'individus souffrant d'un TOC. Les objectifs ainsi que les questions de recherche y sont également présentés. Les chapitres II III, IV et V contiennent les quatre articles de la thèse, dont un théorique et trois empiriques utilisant des données transversales ou longitudinales. En particulier, le chapitre II comprend le premier article de nature théorique qui s'intitule Le trouble obsessionnel-compulsif et l'insight : une revue critique de la littérature scientifique. Ce manuscrit est publié dans la revue Psychologie canadienne, édition de mai 2006 (volume 47, pages 96-109, voir Appendice F). Il présente une recension critique des écrits sur le TOC et l'insight. Ce premier article vise donc à offrir une synthèse des études réalisées à ce jour sur l'insight des individus qui souffrent d'un TOC. La première partie de l'article offre un aperçu de l'état actuel des recherches qui se sont intéressées aux concepts d'insight, d'obsessions, d'idées surévaluées et d'idées délirantes en établissant des comparaisons entre ceux-ci. La deuxième partie présente et critique les principaux instruments utilisés pour évaluer l'insight d'individus aux prises avec des symptômes obsessionnels. En réaction aux critiques, un modèle cognitif et multidimensionnel de l'insight est aussi présenté, soit l'Approche Basée sur les Inférences (ABI). La troisième partie trace un portrait sociodémographique et clinique des patients qui souffrent d'un TOC avec faible insight. Cette partie met également en relief les études sur l'efficacité des thérapies en lien avec la présence d'un faible insight. La dernière partie examine les autres facteurs qui peuvent influencer le degré d' insight d'individus souffrant d'un TOC. Le chapitre III renferme le deuxième article de la thèse qui s'intitule Clinical assessment of obsessional doubt and its relation to insight, appraisals and compulsive behaviours. Il sera soumis pour publication dans la revue British Journal of Clinical Psychology. Sachant que la plupart des instruments évaluent l'insight sur la base des conséquences anticipées, cette étude s'intéresse à une autre dimension cognitive, peu explorée jusqu'à maintenant, soit celle du degré de probabilité des doutes obsessionnels. Dans l'ensemble, les résultats démontrent qu'un individu peut attribuer une forte probabilité à ses doutes obsessionnels et, en même temps, peu de réalisme aux conséquences qui s'ensuivent. Les résultats démontrent aussi que plus la probabilité des doutes est élevée, moins l'individu est en mesure de résister aux rituels compulsifs. L'ensemble de ces résultats suggère qu'il est pertinent, d'un point de vue théorique et clinique, de séparer les doutes obsessionnels des conséquences anticipées, durant l'évaluation des croyances obsessionnelles. Le chapitre IV présente le troisième article de la thèse qui a pour titre Surinvestissement des doutes obsessionnels et de leurs conséquences anticipées chez les patients qui souffrent d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC): un portrait sociodémographique et clinique. Cet article empirique est publié (2006) dans la Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive (RFCCC) (Appendice F). En continuité avec le deuxième article, cette recherche examine si les degrés d'investissement, au sujet des doutes et des conséquences, diffèrent selon les caractéristiques sociodémographiques et cliniques de l'échantillon. De façon générale, les résultats démontrent que plus l'individu évalue ses doutes obsessionnels probables, moins il souffre de symptômes de vérification. Par contre, plus il juge réalistes les conséquences anticipées, plus il présente des symptômes de contamination. Le chapitre V contient le dernier article empirique de la thèse et le seul rédigé à partir de données longitudinales. Il s'intitule Degré d'investissement des croyances obsessionnelles, durée des compulsions et sévérité du trouble obsessionnel-compulsif: une analyse de séries temporelles de leurs interrelations. Ce manuscrit, qui sera soumis prochainement en version anglaise au périodique Clinical Psychology and Psychotherapy, fait une recension des études portant sur les changements cognitifs et comportementaux observés durant une thérapie pour le TOC. Sachant que le troisième article établit des liens entre les degrés d'investissement et la présence d'obsessions de vérification ou de contamination, cette recherche examine les processus de changements cognitifs et comportementaux, s'opérant durant une thérapie pour le TOC, selon les symptômes prédominants. Dans l'ensemble, les résultats démontrent que les processus de changements se distinguent peu entre les « vérificateurs» et les « contaminateurs » et qu'une diminution du degré de probabilité des doutes obsessionnels s'accompagne toujours d'une diminution du degré de réalisme des conséquences anticipées (l'inverse n'est cependant pas vrai). Le chapitre VI décrit des résultats inédits n'ayant pas fait l'objet de publications scientifiques. Il permet d'étudier plus à fond les dimensions cognitives du modèle ABI en établissant des liens avec d'autres mesures d'insight. Globalement, les résultats démontrent que les croyances obsessionnelles du modèle ABI ne sont pas corrélées significativement avec l'item no Il du Y-BOCS et le BABS. Ces deux tests sont par ailleurs associés. Les implications cliniques qui ressortent de ces résultats sont abordées dans le prochain chapitre. Finalement, le chapitre VII présente une discussion générale des résultats obtenus dans les quatre articles qui composent cette thèse en prenant soin d'inclure les résultats inédits. La première partie de ce chapitre offre une intégration des résultats en lien avec les questions de recherche. La deuxième partie aborde les implications cliniques qui ressortent de la thèse. La troisième partie traite des considérations méthodologiques inhérentes aux études menées dans le cadre de cette thèse. Enfin, la dernière partie propose des pistes de recherche futures sur l'insight des individus souffrant d'un TOC et sur l'évaluation des croyances obsessionnelles.

Y a-t-il encore des névroses ? Et, en particulier, peut-on encore se fonder sur la catégorie de névrose obsessionnelle ? Cette question est un peu provocante, mais loin d'être sans fondement. Traiter de l'actualité des névroses implique non seulement d'étudier les modalités symptomatiques contemporaines de la névrose, qui ont changé au fil du temps, modifiant par là même les formes de la demande d'analyse, mais aussi plus fondamentalement la place que peut prendre aujourd'hui la névrose – la névrose obsessionnelle – dans la nosographie clinique et dans le social. La névrose obsessionnelle a été pour la première fois décrite sous ce nom cinq ans avant le début du siècle dernier. Est-ce un hasard si elle apparaît si tard dans les descriptions nosographiques, et si c'est sous la plume de Freud ? Qu'est-elle devenue aujourd'hui ? Ce travail cherche à démontrer la pertinence qu'il y a à soutenir l'actualité de la névrose obsessionnelle et ce, d'autant plus qu'elle ne semble justement plus d'actualité pour ceux qui se coupent de la clinique. Or elle a plus d'actualité que jamais, dès lors que l'on revient à la clinique et qu'on l'articule aux mouvements qui traversent le social. Nous cherchons à rappeler que la description freudienne de la névrose obsessionnelle est tout à fait exemplaire et complète. Ce qui n'a rien d'un hasard, dans la mesure où les concepts psychanalytiques s'avèrent nécessaires pour la « penser » comme telle. De là, nous nous proposons de montrer en quoi consiste la modernité de la névrose obsessionnelle, et en quoi le fonctionnement social contemporain atteste de la logique obsessionnelle, notamment à travers l'évaluation et le phénomène de croyance.

Nous concevons qu'il existe un continuum entre l'immoralité et l'hypermoralité chez l'humain. Nous pensons que l'être humain puisse souffrir un déséquilibre lorsqu'il se situe à l'un ou l'autre extrême de ce continuum. Deux syndromes représentent particulièrement bien ces extrêmes: la psychopathie comme trouble d'hypomoralité et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) comme trouble d'hypermoralité. Au premier abord, l'opposition entre ces syndromes peut paraître étriquée, mais en y regardant de plus près on constate que les psychopathes s'engagent dans des comportements à risques, qu'ils en sont conscients et sans souci alors que les sujets TOC en apparaissent excessivement inquiétés. Les psychopathes démontrent de l'irresponsabilité et un manque de préoccupations envers les autres tandis que les sujets TOC apparaissent très préoccupés par comment leurs actions pourraient affecter les autres. Ce qui caractérise le TOC, les sentiments de culpabilité, de honte et les préoccupations pour les normes sociales se révèle être exactement ce que le psychopathe n'est pas. Il existe un bon nombre d'études de cas de TOC et aussi de psychopathie acquise suite à une lésion focale du cerveau. Se pourrait-il que les sites de ces lésions se dissocient en fonction du syndrome? Pour bien comprendre cette relation, nous avons effectué une recension de tous les cas de psychopathie et de TOC consécutifs à une lésion cérébrale décrits dans la littérature scientifique, chez l'enfant et chez l'adulte. Comme la question de la moralité suscite une controverse énorme en ce qui concerne les motivations réelles de l'être humain, nous nous sommes également interrogés sur l'origine de la moralité, les fondements de ces deux syndromes et surtout sur les atteintes cérébrales pouvant expliquer les difficultés morales reconnues dans ces syndromes. Les résultats obtenus révèlent qu'il existe probablement des modules cérébraux impliqués dans la moralité qui seraient sélectivement atteints et de façon bien distincte dans les deux pathologies, et qui dans le cerveau normal, forment un circuit intégré formé de boucles antagonistes en équilibre dynamique. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Psychopathie, Trouble obsessionnel-compulsif, Hypomoralité, Hypermoralité.