Les conséquences cliniques des défauts d'observance des patients sont multiples et parfois imprévisibles ; mais bien réels. Pour autant, au quotidien, obtenir des résultats chiffrés sur l'observance médicamenteuse des patients est un véritable défi pour les médecins. De plus, d'un point de vue psychologique, il y a une signification propre au comportement de chaque patient refusant de prendre des thérapeutiques à long terme. La première partie de notre travail porte sur la problématique complexe de l'observance médicamenteuse, à travers les différentes définitions qui existent, les avantages et inconvénients des nombreuses méthodes de mesures disponibles et l’influence des facteurs prédictifs de non-observance. La deuxième partie est consacrée à nos travaux de recherche qui ont été réalisés auprès de patients atteints de différentes pathologies chroniques prises en charge au sein de l'Hôpital Européen Georges Pompidou. Tout d'abord, nous nous sommes intéressés aux patients transplantés en analysant tous les articles scientifiques reportant des études sur l’observance médicamenteuse posttransplantation cardiaque et / ou pulmonaire. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé la traduction française et la validation statistique du questionnaire Morisky MedicationAdherence Scale auprès de patients suivis et traités en hôpital de jour d’hypertension artérielle. Dans un troisième temps, nous avons mené une étude auprès d’une population de patients atteints du VIH afin de connaître les sources d’information que ces patients consultaient pour avoir des renseignements sur leurs traitements antirétroviraux. La dernière partie de notre travail présente les différents types d’intervention d’amélioration de l’observance médicamenteuse qui existent et les résultats des études interventionnelles qui ont fait participer des pharmaciens. Deux projets de recherche construits en collaboration avec des équipes médicales et paramédicales, et dont la finalité est d’améliorer l’observance médicamenteuse de patients atteints de pathologies chroniques et suivis à l’Hôpital Européen Georges Pompidou, sont également intégrés. En conclusion, L'observance médicamenteuse pourrait se résumer comme un comportement individuel que le patient adopte dans le présent, influencé par son environnement et la relation qu’il a avec son équipe soignante et, qui aura un impact clinique sur les évolutions de sa pathologie chronique. Nos travaux de thèse ont permis la validation de la version française du Morisky Medication Adherence Scale. Cet instrument de mesure de l’observance médicamenteuse pourra être combiné à la participation du pharmacien hospitalier, pour la mise en place et/ou l’évaluation d’interventions d’amélioration de l’observance voire, de programmes d’éducation thérapeutique, pour des patients traités pour des pathologies chroniques. / Pas de résumé en anglais

Avec le vieillissement de la population et les progrès médicaux, le nombre de patients souffrant d’une maladie chronique et devant prendre chaque jour un ou plusieurs médicaments est en augmentation. La non-observance, définie comme l’absence de concordance entre les comportements des patients et les prescriptions médicales, pose de nombreux défis aux cliniciens et aux chercheurs par sa complexité et son caractère dynamique au cours du temps.Dans un premier temps, nous avons développé un outil de mesure de l’observance médicamenteuse chez les patients prenant un traitement au long cours, en prenant en compte les différents types de comportements de non observance, médicament par médicament. La validité et fiabilité de cet instrument ont été évaluées en France, auprès de 243 patients. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une étude auprès de 128 binômes médecin-patient qui a mis en évidence une discordance entre l’observance médicamenteuse déclarée par les patients et l’importance des médicaments selon leur médecin traitant. Certains médicaments considérés comme importants par les médecins n’étaient pas correctement pris (situation potentiellement à risque) ; à l’inverse, certains médicaments de moindre importance étaient pris scrupuleusement, posant alors la question d’un fardeau évitable ou d’une potentielle surprescription. Dans un troisième temps, nous avons développé un outil collaboratif en ligne permettant à 544 médecins d’évaluer le seuil de non observance à partir duquel le risque encouru par le patient était inacceptable selon eux, en fonction du comportement de non observance (oubli ponctuel ou pause de plusieurs jours), et du médicament. Les estimations des médecins étaient très variables en fonction des médicaments, suggérant que les médicaments n’ont pas tous la même « tolérance à l’oubli » selon les médecins. Nos travaux ont permis de confirmer la complexité de l’observance qui ne se résume pas à une caractérisation binaire « bonne observance » ou « mauvaise observance ». Les perspectives de ces travaux seront le développement d’un outil de mesure en ligne inspiré de notre premier travail, ainsi que la comparaison des données de notre troisième travail avec des données d’observance. Une réflexion pour favoriser la discussion entre médecins et patients reste nécessaire, avec pour objectif une observance « optimale » et non forcément « parfaite », tenant compte des difficultés rencontrées par les patients. / Against the backdrop of population ageing and medical progress, the prevalence of long-term disorders is rising worldwide. As a consequence, an increasing number of patients need to take medications daily. Medication adherence, which can be defined as the extent to which patients’ medication-taking behaviors coincides with medical prescriptions, may become ever harder to achieve. Non-adherence is a main challenge for physicians and for researchers, especially given its complexity and its dynamic evolution over time. First, we developed a new instrument to assess medication adherence to each individual medication taken by patients undergoing long-term treatment, taking into account different types of medication-taking behavior. We assessed the instrument’s validity and reliability among 243 outpatients and inpatients taking 961 medications, in France. Second, we focused on the discordance between medication adherence as reported by patients and drug importance as reported by their physicians. We compared the opinions of 128 patients and physicians and showed that some drugs considered important by the physicians were not correctly taken by patients, a situation that may lead to potential severe consequences. On the contrary, some drugs considered less important by physicians were correctly taken by physicians, which may lead to potential overprescription and avoidable burden of treatment. Third, we used a crowd sourcing approach to assess physicians’ estimation of the threshold for unacceptable risk of non-adherence, for two distinct types of behavior (episodic missing doses and drug holidays) for the most prescribed drugs in France. Physicians’ estimations varied considerably according to the drugs assessed, suggesting that according to physicians, some drugs are “more forgiving” than others. Our findings confirm that medication adherence is a complex phenomenon that should not be simply dichotomized into « good adherence » and « bad adherence ». Future work will consist in developing and validating a new online tool inspired from our first study. We will try to sharpen our understanding of the results in our third study by comparing physicians’ estimations to patients’ adherence data. Future interventions are still needed to improve patient-physician discussion about medications in order to reach an “optimal adherence” rather than a "perfect adherence", taking into account patients’ perspectives.

L'ensemble des études évaluant l'observance médicamenteuse montre un taux moyen de 50%. Dans une première partie, nous décrivons l'évolution des définitions de ce phénomène puis les méthodes d'évaluation disponibles. L'indicateur de résultat défini par " l'adhérence médicamenteuse " se voit remplacer par un indicateur de processus " l'adhésion au traitement médicamenteux ". Dans une seconde partie, nous décrivons les différents facteurs pouvant influencer cette adhésion, catégorisés selon 5 dimensions : maladie, traitement médicamenteux, facteurs démographiques et socio-économiques, patient et/ou entourage et système de soins. Leurs impacts sur cette adhésion sont décrits et les modèles explicatifs sous-jacents explicités. En troisième partie, nous décrivons, en regard des 5 dimensions citées, les différentes stratégies d'interventions proposées, issues de la littérature (actions pratiques simples, interventions de type éducatives et/ou motivationnelles). De cette analyse, nous avons identifié 5 leviers d'actions potentiels. Un modèle d'intervention éducative intégrant ces leviers est proposé (application auprès de patients diabétiques de type 2). Cette adhésion sera favorisée en regard de 5 dimensions: 1.compétences d'autogestion mobilisables au quotidien vis-à-vis des médicaments; 2.sentiment d'efficacité personnelle; 3.motivation dans la gestion au quotidien des médicaments; 4.mobilisation des ressources du système de soins; 5.participation active du patient aux décisions thérapeutiques. L'intersection des 3 mondes, patient, soignant, éducateur, autour du médicament permettra de négocier une feuille de route menant vers l'adhésion au traitement médicamenteux.