Candida spp. is the most common etiologic agent of opportunistic fungal infections and Candida albicans species still remains the most frequently isolated species in candidiasis. However, the rate of Candida non-albicans isolates has increased in hospitals, where the use of azole antifungals for prophylaxis or therapy is frequent. The prolonged and indiscriminate use of antifungals has favored the development of resistant yeasts. In this context, other species have emerged as clinically important pathogens. Candida dubliniensis species is one that has become important because the easy way that acquires resistance to fluconazole, and may become a relatively more resistant pathogen and therefore more difficult to treat. This framework requires that measures of surveillance the susceptibility or investigations about the magnitude of the resistance are taken. This study aimed to evaluate and interpret the results of in vitro susceptibility of Candida dubliniensis sensitive and resistant to fluconazol and Candida albicans to echinocandins, voriconazole, itraconazole and posaconazole in the light of official documents and also by using proposed points of epidemiological cuts. Where evalued thre groups of isolates: a group of isolates of C. albicans against fluconazole sensitive (Group I), the other two isolates of C. dubliniensis, a compound of isolates sensitive to fluconazole (Group II) and other derived from the first fluconazole resistant (Group III). Groups I and II tests with fluconazole were shown to be susceptible to this antifungal and group III after exposure to increasing concentrations of fluconazole was classified as resistant based on document M27-S3 (2008) and in epidemiological cutoffs. The group I was considered 100% sensitive to antifungal agents based on documents M27-S4 (2012) and M27-S3 (2008). Group II was regarded as 100% sensitive to echinocandins, voriconazole, itraconazole, based on M27-S3 and 100% sensitive to posaconazole based on epidemiological cutoff. However, when interpreting the epidemiological cutoffs MICs, was observed 9.09% for non-sensitive isolates to micafungin. Finally, the group III was 100% sensitive to echinocandins, voriconazole, 100% itraconazole resistant to based on the M27-S3. Based on the epidemiological cutoffs, 4.54% were resistant to anidulafungin, 31.8% resistant to micafungin, 22.7% resistant or susceptible to voriconazole and 100% posaconazole sensitive. Evaluation of antifungal susceptibility is a complex issue and, at the time re-definitions of MICs defining susceptibility or resistance are under intense review, note difficulties in the interpretation of such tests. / Candida spp. é o agente etiológico mais frequentemente causador de infecções fúngicas oportunistas e a espécie Candida albicans ainda permanece como a espécie mais frequentemente isolada nas candidíases. No entanto, a taxa de isolamentos de espécies de Candida não-albicans tem aumentado nas unidades hospitalares, onde o uso de antifúngicos azólicos de forma profilática ou terapêutica é frequente. O uso prolongado e indiscriminado dos antifúngicos tem favorecido o desenvolvimento de leveduras resistentes. Neste contexto, outras espécies emergiram como patógenos de importância clínica. Candida dubliniensis é uma das espécies que tornou-se relevante, por causa da facilidade com que adquire resistência ao fluconazol, podendo tornar-se um agente patogênico relativamente mais resistente e, consequentemente, mais difícil de tratar. Este quadro impõe que medidas de vigilância da suscetibilidade ou de investigações sobre a magnitude da resistência sejam tomadas. Este estudo objetivou avaliar e interpretar os resultados da suscetibilidade in vitro de Candida dubliniensis sensível e resistente ao fluconazol e Candida albicans às equinocandinas, voriconazol, itraconazol e posaconazol à luz dos documentos oficiais e também pelas propostas utilizando pontos de corte epidemiológicos. Foram avaliados três grupos de isolados: um grupo de isolados de C. albicans sensíveis ao fluconazol (Grupo I), os outros dois de isolados de C. dubliniensis, um composto por isolados sensíveis ao fluconazol (Grupo II) e outro derivado do primeiro resistente ao fluconazol (Grupo III). Os grupos I e II nos testes com o fluconazol foram evidenciados como sensíveis a este antifúngico e o grupo III após exposições a concentrações crescentes de fluconazol foi classificado como resistente, com base no documento M27-S3 (2008) e nos cutoffs epidemiológicos. O grupo I foi considerado 100% sensível aos antifúngicos com base nos documentos M27-S4 (2012) e M27-S3 (2008). O grupo II foi considerado 100% sensível às equinocandinas, voriconazol, itraconazol, com base no M27-S3 e 100% sensível ao posaconazol com base no cutoff epidemiológico. No entanto, ao interpretar as CIMs pelos cutoffs epidemiológicos, foi evidenciada 9,09% de isolados não sensíveis a micafungina. E, por fim, o grupo III que foi 100% sensível às equinocandinas, voriconazol, 100% resistente ao itraconazol com base no M27-S3. Com base nos cutoffs epidemiológicos, 4,54% foram considerados resistentes a anidulafungina, 31,8% resistente a micafungina, 22,7% resistente ou não sensíveis ao voriconazol e 100% sensível ao posaconazol. A avaliação da suscetibilidade aos antifúngicos é um tema complexo e, no momento em que redefinições das CIMs definidoras de sensibilidade ou resistência estão sofrendo intensas revisões, nota-se dificuldades nas interpretações de tais testes.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Candida species are the most common etiologic agent of opportunistic fungal infections. Candida albicans is the most frequent species in candidiasis, however species of non-albicans species have emerged increasingly in hospitals in which the use of azoles as a prophylactic or therapeutic is common. C. glabrata is the species most relevant in this scenario, causing infections with high morbidity and mortality due to high rates of resistance to antifungal azoles, especially fluconazole, and reduced sensitivity to amphotericin B and echinocandins. The remarkable resistance of these species to antifungal agents requires the search for new therapeutic options. An alternative is the combination of drugs with different mechanisms of action. This study aimed to evaluate the in vitro susceptibility of Candida glabrata to conventional antifungal agents (amphotericin B, ketoconazole, itraconazole, fluconazole and voriconazole), and these associations with non-antifungal drugs (chlorpromazine, linezolid, minocycline, sulfamethoxazole, tacrolimus and diphenyl diselenide). Two groups of clinical isolates of C. glabrata were evaluated. The first group consists of fluconazole-sensitive clinical isolates (FS) (n = 30) and the second, derivative of the first, fluconazole-resistant clinical isolates (FR) (n = 30). Based on protocol M27-A3 (CLSI, 2008), the checkerboard method. In isolation, MICs (Minimum Inhibitory Concentration) for fluconazole ranged from 0.25 to ≥ 64.00 μg/mL (FS) and 64.00 to 256.00 μg/mL (FR); for amphotericin B ranged from 0.06 to 0.50 μg/mL (FS) and 0.03 to 0.50 μg/ mL (FR); for itraconazole 0.50 to 8.00 μg/ mL (FS) and 1.00 to 16.00 μg/mL (FR); for ketoconazole 0.13 to 2.00 μg/mL (FS) and 0.50 to 16.00 μg/mL (FR); for voriconazole 0.13 to 4.00 μg/mL (FS) and 1.00 to 16.00 μg/mL (FR). The combinations of tacrolimus with azoles showed significant synergism rates; for the group FS tacrolimus + ketoconazole (43%), tacrolimus + itraconazole (43%), tacrolimus + voriconazole (37%); for the group FR ketoconazole + tacrolimus (77% ) tacrolimus + itraconazole (73%), tacrolimus + voriconazole (63%). Linezolid combined with ketoconazole and voriconazole showed high rates of synergism against the FR group, 76.67% and 70%, respectively. Minocycline + amphotericin B obtained 46.67% (FS) and 36.67% (FR) of synergism; chlorpromazine + amphotericin B was synergistic for 40% of the FR. Chlorpromazine combined to azoles showed high rates of antagonism for resistant group, 76.67%, 70% and 80% for ketoconazole, itraconazole and voriconazole, respectively, for the sensitive group combinations had higher rates of indifference. Sulfamethoxazole evidenced a higher percentage of indifferent interactions associated with all tested antifungals, 70% (FS), 73.34% (FR) associated to ketoconazole, 60% (FS), 43.34% (FR) associated to itraconazole, 56.67% (FS), 66.67% (FR) ins association with voriconazole, 86.66% (FS), 80% (FR) associated to amphotericin B. Synergistic (76.66%) and indifferent (23.34%) interactions were observed for diphenyl diselenide + amphotericin B combination for the sensitive group. Diphenyl diselenide + fluconazole combination demonstrated indifferent (50%) and antagonistic (40%) interactions for sensitive group, whereas synergistic interactions were observed in 10% of the isolates. The most significant associations deserve in vivo evaluation in order to verify their potential in the treatment of infections caused by C. glabrata. / Candida spp é o mais frequente agente etiológico de infecções fúngicas oportunistas. Candida albicans é a espécie mais isolada nas candidíases, no entanto espécies de Candida não-albicans têm emergido de forma crescente nas unidades hospitalares em que o uso de azólicos de forma profilática ou terapêutica é frequente. C. glabrata é uma das espécies mais relevantes neste cenário, causando infecções com alta morbidade e mortalidade, devido às altas taxas de resistência frente aos antifúngicos azólicos, em especial ao fluconazol, e a reduzida sensibilidade a anfotericina B e equinocandinas. A marcante resistência desta espécie aos antifúngicos impõe a busca por novas possibilidades terapêuticas. Uma alternativa é a combinação entre fármacos com distintos mecanismos de ação. Este estudo objetivou avaliar a suscetibilidade in vitro de C. glabrata a antifúngicos convencionais (anfotericina B, fluconazol, cetoconazol, itraconazol e voriconazol) e associações destes, com fármacos e compostos não-antifúngicos (clorpromazina, linezolida, minociclina, sulfametoxazol, tacrolimus e disseleneto de difenila). Foram avaliados dois grupos de isolados clínicos de C. glabrata. O primeiro grupo composto de isolados sensíveis ao fluconazol (FS) (n=30) e o segundo, derivado do primeiro, isolados clínicos resistentes ao fluconazol (FR) (n=30). Com base no protocolo M27-A3 (CLSI, 2008), pelo método de checkerboard. Isoladamente, as CIMs (Concentrações Inibitórias Mínimas) para o fluconazol variaram de 0,25 - ≥64,00 μg/mL (FS) e 64,00 - 256,00 μg/mL (FR); para anfotericina B variaram de 0,06 - 0,50 μg/mL (FS) e 0,03 - 0,50 μg/mL (FR); para o itraconazol 0,50 - 8,00 μg/mL (FS) e 1,00 - 16,00 μg/mL (FR); para cetoconazol 0,13 - 2,00 μg/mL (FS) e 0,50 - 16,00 μg/mL (FR); para voriconazol 0,13 - 4,00 μg/mL (FS) e 1.00 - 16.00 μg/mL (FR). As combinações de tacrolimus com azólicos apresentaram consideráveis taxas de sinergismo; para o grupo FS tacrolimus + cetoconazol (43%), tacrolimus + itraconazol (43%), tacrolimus + voriconazol (37%). Para o grupo FR tacrolimus + cetoconazol (77%), tacrolimus + itraconazol (73%), tacrolimus + voriconazol (63%). Linezolida associada ao cetoconazol e ao voriconazol apresentou altas taxas de sinergismo frente ao grupo FR, 76,67% e 70%, respectivamente. Minociclina + anfotericina B obteve 46,67% (FS) e 36,67% (FR) de sinergismo; clorpromazina + anfotericina B foi sinérgica para 40% do grupo FR. Clorpromazina combinada aos azólicos apresentou altas taxas de antagonismo para o grupo resistente, 76,67%, 70% e 80% para cetoconazol, itraconazol e voriconazol, respectivamente; para o grupo sensível as combinações com clorpromazina tiveram maiores taxas de indiferença. Interações sinérgicas (76,66%) e indiferentes (23,34%) foram observadas na combinação de anfotericina B e disseleneto de difenila para o grupo sensível. A combinação de disseleneto de difenila com fluconazol apresentou indiferença (50%) e antagonismo (40%) para o grupo sensível, 10% dos isolados apresentaram sinergismo. Sulfametoxazol apresentou um maior porcentual de interações indiferentes, associado a todos os antifúngicos testados frente aos dois grupos, 70% (FS), 73,34% (FR) associado ao cetoconazol, 60% (FS), 43,34% (FR) associado ao itraconazol, 56,67% (FS), 66,67% (FR) na associação com voriconazol, 86,66% (FS), 80% (FR) associado à anfotericina B. As associações de maior relevância merecem avaliação in vivo, a fim de verificar o potencial das mesmas no tratamento de infecções por Candida glabrata.