Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

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Cette étude évalue sur une période de cinq ans l'efficacité des programmes gériatriques et de maintien à domicile de quatre zones de CLSC en terme de substitution de services, soit la variation de la demande pour l'hébergement, d'une part, et le niveau de consommation dans les unités de soins de courte durée (CHSCD), d'autre part, chez la clientèle âgée de 65 ans et plus. Trois des quatre zones de CLSC offrent à sa population âgée les services de l'hôpital de jour et la gamme complète des programmes gériatriques visant le maintien à domicile, alors que la quatrième zone de CLSC n'offre que deux programmes : deux centres de jour et les soins à domicile. Pour les trois zones de CLSC qui disposent de l'ensemble des programmes gériatriques (St-Jean, Trois-Rivières, St-Hyacinthe) on observe une baisse marquée de la demande pour l'hébergement et du taux d'institutionnalisation. La demande globale, soit le nombre de lits d'hébergement disponibles, auquel s'ajoute le nombre de patients en attente, n'excède que de 2,5% l'offre "attendue" en fonction de la norme "Desy" et ce, malgré une progression de plus de 20% de la population de 65 ans et plus au cours de cette période. A l'inverse, la zone de CLSC qui ne compte que deux programmes visant le maintien à domicile (Val-d'Or), la demande globale pour l'hébergement surpasse de près de 40% l'offre "attendue" alors que la liste d'attente connaît un accroissement de près de 63% sur cinq ans. De plus, le taux d'institutionnalisation atteint 6,6%, alors que la moyenne observée pour les trois autres zones de CLSC n'est que de 5,3%. Au même titre que l'hébergement, les programmes gériatriques doivent permettre également de réduire, per capita, la consommation de lits en courte durée. Autrement dit, le fléchissement du taux d'institutionnalisation ne doit pas conduire à un simple déplacement de la demande vers les centres hospitaliers de soins de courte durée. Chez la population de 65 à 74 ans, on constate une réduction du séjour moyen de 20% et de 12% pour les zones de CLSC de St-Hyacinthe et de Trois-Rivières et une légère progression de 3% pour les zones de CLSC de St-Jean et de Val-d'Or. Chez les 75 ans et plus, les clientèles de St-Hyacinthe et de Trois-Rivières ont bénéficié d'une réduction de séjour moyen de 25% et de 22% respectivement. Pour la zone de St-Jean, la durée de séjour progresse de près de 11 %, alors que la progression atteint plus de 40% à Vald'Or entre 1987-88 et 1991-92. Malgré tout, c'est la clientèle de St-Jean qui demeure hospitalisée le moins longtemps avec seulement 13,31 jours, très en deçà de ce que l'on peut observer pour les trois autres zones de CLSC et très en deçà de la moyenne provinciale qui était de 20,7 jours en 1988-89. Pour le total des journées d'hospitalisation par 1000 de population chez la clientèle de 75 ans et plus, deux zones de CLSC soit St-Hyacinthe et Trois-Rivières réduise de près de 13% et de 15% respectivement leur consommation totale de journées d'hospitalisation. La zone de CLSC de Val-d'Or connaît plutôt une progression de 18% de sa consommation avec 6 778 journées d'hospitalisation par 1000 de population, alors qu'on observe une augmentation de 6% à St-Jean, mais toujours à un niveau de consommation inférieur aux trois autres zones de CLSC et de la moyenne provinciale avec seulement 4 437 journées d'hospitalisation en 1991-92. Au cours de la période de 1987-88 à 1991-92, les quatre zones de CLSC ont réduit leurs dépenses totales per capita et en dollars constants pour l'hébergement et l'hospitalisation chez la clientèle de 65 ans et plus. Toutefois, avec des dépenses totales, per capita, de 2 920 $ en 1991-92, la zone de CLSC de St-Jean consacrait 22% moins de budget que la moyenne des dépenses observées dans les trois autres zones de CLSC et 47% moins que la zone de Val-d'Or avec 3 640 $ per capita en 1991-92. En conclusion, l'étude démontre que les trois zones de CLSC qui offrent la gamme complète de services gériatriques, la population âgée de 65 ans et plus a réduit sa demande pour l'hébergement, donc une réelle substitution de service. Pour la consommation en soins de courte durée, seules les populations âgées de deux de ces trois zones de CLSC ont été en mesure de réduire leur durée de séjour et le taux de journée d'hospitalisation, alors que pour la troisième zone de CLSC on observe le même niveau de demande. Par contre, la zone de CLSC n'offrant que deux programmes gériatriques, l'accroissement des dépenses per capita en soins à domicile de plus de 46% n'a pas conduit à un fléchissement de la demande pour l'hébergement, d'une part, ni à une réduction de la durée de séjour et du taux de journées d'hospitalisation, d'autre part, particulièrement auprès de la clientèle âgée de 75 ans et plus. On constate donc un rendement décroissant en terme de substitution de service chez cette dernière clientèle.

En 1982, suite à d'un décret ministériel, le Centre Hospitalier de la Région de la Beauce était créé. La formation de cet ensemble de santé, fruit de la fusion des deux (2) hôpitaux de la Beauce, à savoir l'Hôtel-Dieu Notre-Dame de Beauce situé à Saint-Georges et l'Hôpital Saint-Joseph de Beauceville, était perçue comme nécessaire par la majorité des intervenants locaux et régionaux. Tous reconnaissaient que la mise en commun des ressources et l'élimination des duplications pouvaient permettre d'offrir dans la région des services de santé de façon efficace et efficiente. Malgré l'atteinte des objectifs, à savoir la résorption des déficits budgétaires et le développement de nouveaux services, le Centre Hospitalier de la Région de la Beauce fut démantelé en 1988. Ce travail se propose de découvrir les raisons de cet échec de la fusion; car si cette structure organisationnelle permet d'actualiser les objectifs parfois contradictoires d'accessibilité et de rentabilité, la connaissance des embûches qui compromettent son utilisation devient primordiale à ceux qui comme gestionnaires voudront profiter des bienfaits de cet outil de rationalisation. Le cadre conceptuel s'articule selon trois (3) axes d'investigation. En premier, la pertinence du choix de ce modèle pour créer des liens entre des organismes de santé sera évaluée. Puis, l'intégration des différents facteurs organisationnels sera questionnée, à savoir si des différenciations selon les facteurs spatial, géographique, économique, psycho-social, culturel, et politique se sont maintenues ou sont apparues. Enfin le processus décisionnel sera évalué à la lumière de ses conséquences. Grâce aux données recueillies par la consultation des archives des centres hospitaliers et surtout par l'interview de trente-quatre (34) intervenants représentant tous les secteurs, les conclusions suivantes ont été tirées. Le modèle d'arrangement interétablissement était approprié. Des écarts dans l'intégration du facteur politique ont entraîné des différenciations dans les facteurs géographique, spatial et culturel. Cette confrontation entre administrateurs-médecins aux conséquences néfastes pour l'organisation a été engendrée par un processus décisionnel déficient en ce qui a trait au partage des services entre les deux pavillons. S'inspirant de Mintzberg, la conclusion suivante pourrait être tirée : une méritocratie professionnelle est devenue une arène politique parce qu'aucune planification stratégique n'est venue appuyer un partage de services entre les deux composantes du Centre Hospitalier de la Région de la Beauce.

La plupart des administrateurs d'hôpitaux du Québec, lorsqu'ils ont procédé à un exercice de planification stratégique, ont choisi de faire participer le plus de gens possible à cette démarche. Dans ce contexte, nous avons voulu répondre à la question suivante: Quelle est l'influence du niveau de participation de l'ensemble des différents groupes d'intérêts et de chacun des groupes d'intérêts impliqués dans le processus de planification stratégique sur le degré d'intégration et la durée de production du plan stratégique d'un centre hospitalier public? L'analyse des données recueillies, dans le cadre de notre étude de cas, nous a permis de constater que seuls les groupes d'intérêts représentant le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (C.M.D.P.) et les employés syndiqués professionnels de la santé avaient une influence significative sur le degré d'intégration du plan stratégique d'un centre hospitalier public. Le corollaire de ce constat est que la participation des autres groupes d'intérêts s'avère une activité peu utile puisque ceux-ci n'ont pas d'influence significative sur le contenu du plan stratégique d'un centre hospitalier public.

L'étude présente un compte rendu non exhaustif des recherches sur les facteurs critiques de succès. Elle décrit la réalité lors de fusion d'établissements de santé et de services sociaux. Ces organisations doivent maintenant planifier et rationaliser. En vertu du projet de loi 120, les fusions fournissent un moyen d'atteindre ces objectifs. La recherche rejoint douze établissements "centres d'hébergement et de soins de longue durée" formant cinq regroupements. L'analyse de certains facteurs critiques de succès retient l'attention. Ces facteurs portent sur: le modèle de gestion, l'atteinte des objectifs du service à la clientèle, l'exercice du travail et la fusion proprement dite. La méthode de régression simple ou multiple analyse la cueillette de données par l'intermédiaire d'un système informatique utilisant le programme "statview". Ces données représentent la vision du personnel travaillant principalement au niveau du service à la clientèle. L'étude sur le terrain et l'analyse des résultats permettent de dire qu'au niveau de la pratique de collaboration seulement 12% des répondants observent une amélioration et 25% la situent au même niveau. La compétition entre les établissements fusionnés semble toujours exister. Au niveau du service à la clientèle, 26% des répondants y voient une amélioration et 46% le croient inchangé. Le facteur critique "exercice du travail" demeure relativement stable malgré l'absence remarquée des cadres. Généralement, le jugement des répondants sur la fusion s'avère positif à l'exception des pratiques de collaboration où près de 60% des répondants considèrent que ça ne s'applique pas. Les aspects négatifs se retrouvent dans les questions ouvertes où les commentaires sur: l'augmentation de la hiérarchie, les problèmes de communication, l'absence des dirigeants et la mobilisation des énergies retiennent 1'attention. Des problèmes de communication et de bureaucratie semblent s'installer dans ces organisations. Les améliorations à apporter se situent principalement au niveau des communications et du rôle de chaque intervenant.

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