L’intégration verticale de la gouvernance constitue l’une des options privilégiées pour réorienter les systèmes et les services de santé autour de la 1re ligne, mais les expériences en ce sens demeurent rares. Cette recherche a étudié la mise en œuvre locale des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) à la suite de la réforme de 2003-2004 au Québec; notre objectif est de montrer comment et sous quelles conditions s’est instaurée l’intégration de la gouvernance administrative des établissements de santé. À l’aide d’un cadre d’analyse issu de l’économie politique, des études de cas ont été menées dans six territoires de deux régions (Bas-Saint-Laurent et Chaudière-Appalaches), et ce, en s’appuyant sur une analyse documentaire et la réalisation de 32 entretiens semi-dirigés. La recherche souligne la singularité des expériences, les contingences locales modulant fortement la dynamique et les stratégies d’implantation. Nos constats saillants s’articulent autour de quatre axes convergents. L’axe de la territorialité démontre le rôle institutionnalisé des municipalités régionales de comté (MRC) comme référentiel historique et contemporain d’organisation des services de santé. Grâce à l’axe de l’histoire institutionnelle, nous observons que la mise en place des CSSS s’inscrit plus largement dans un processus séquentiel et évolutif, composé depuis les années 1990 de phases interreliées de fusions parfois conflictuelles ou de rapprochements plus consensuels. L’axe des organisations et des missions montre que la lutte polarisée, au départ, entre les établissements hospitaliers et communautaires devient rapidement caduque, alors que les missions, elles, demeurent résilientes et sont transcendées et maillées à des rythmes différents selon les territoires. Finalement, l’axe des acteurs nous permet de constater que la contribution des individus au processus d’implantation s’avère plus déterminante que celle des groupes. Les pratiques décrites sous ces quatre axes renvoient à une dynamique commune, celle d’une constante tension entre deux logiques : la résistance et l’appartenance. Génératrices de conflits, ces logiques sont arbitrées au moyen de la négociation et du compromis, ce qui porte à conclure à la nature proprement politique du processus de mise en œuvre locale des fusions, puisqu’il la rejoint tant dans ses objets que dans ses modes d’action. / Vertical integration of healthcare organizations is one of various solutions put forward to reorient health systems and services around primary care, but such experiments remain limited. We examined the implementation of Health and Social Services Centres (HSSCs), introduced by the 2003-2004 reform and aimed at merging healthcare facilities in the province of Quebec. Our research objective intends to show how and under what conditions the integration of healthcare organisations’ administrative governance was made possible. Rooted in a political economy analytical framework, six case studies were conducted in territories within two regions (Bas-Saint-Laurent and Chaudière-Appalaches), using documentary analysis and 32 semi-structured interviews. Our results unveil the singularity of experiences across the six territories, the implementation dynamic and strategies being highly influenced by local context. Our key findings are organized around four convergent axes. First, territoriality portrays the institutionalized status of the regional county municipality (RCM) as an historical and contemporary scheme around which health care services are organized. Second, from an institutions’ history perspective, the research brings to light that HSSC’s implementation is more broadly part of an evolutionary and sequential process, made of interconnected phases of often conflicting mergers and other more consensual forms of organizational integration put in place since the 1990s. Third, the axis of organisations and missions reveals how the initial opposition between hospital and community services fell short rapidly, but also that the healthcare institutions’ missions showed resilience and therefore integrated at different paces in each territory. Finally, under the actors axis, the research shows how individuals had a greater impact than groups in the implementation processes. The practices described in our research share a common dynamic of constant tension between two logics: resistance and belonging. These logics generate conflicts which are mediated through negotiation and compromise. This leads to conclude to the political nature of the mergers’ implementation process, given that it meets the definition of politics, in both its objects and its actions modes.

Le présent mémoire porte sur l’adoption coutumière, appelée fa’a’amu (en français, nourrir, adopter, élever), chez les Mā’ohi, peuple autochtone de Polynésie française, un territoire français d’Océanie. Cette coutume ancestrale de circulation d’enfants, qui se retrouve dans toute l’Océanie, relève d’un mode de régulation sociale qui consiste à confier son enfant à des parents proches. Elle repose sur une entente entre les parents adoptifs et les parents biologiques, lesquels gardent en général des liens avec l’enfant. Si cette pratique a changé avec la colonisation – les archipels composant la Polynésie française ont été colonisés par la France à partir de 1842 – et les bouleversements entraînés par l’implantation du Centre d’expérimentation du Pacifique (CEP), un centre d’expérimentation nucléaire, en 1962, elle est toujours répandue, bien qu’elle demeure officieuse. Alors que la population aux origines mā’ohi représente plus de 80 % de la population de ce territoire situé à 18000 km de la France métropolitaine, le Code civil, introduit dès les années 1860, ne prend pas en considération ce type d’adoption, alors que l’autorité parentale et la filiation sont parmi les matières sur lesquelles l’État et la Polynésie française partagent les compétences (Peres 2007). Ce mémoire fait donc état des enjeux concrets que soulève l’adoption à la polynésienne, alors qu’elle ne fait pas l’objet d’une reconnaissance légale. Plus particulièrement, il s’intéresse aux transformations de la pratique depuis la colonisation (défis et enjeux) ainsi qu’à ses réalités contemporaines en s’appuyant sur des cas concrets d’adoption fa’a’amu. La pluralité des expériences d’adoption à la polynésienne donne à voir certaines continuités culturelles, par exemple, en termes de « logique » d’apparentement polynésien. Il ressort également des expériences d’adoption présentées que la cohabitation de deux régimes de droits relatifs à l’adoption présente certains défis particuliers pour les enfants et leurs familles, mais également pour les professionnels des services qui interviennent auprès d’eux quand ils rencontrent certains problèmes. Ce mémoire explore également les réalités contemporaines de l’adoption à la polynésienne à travers la perspective du personnel des services sociaux de la Polynésie française. / This master’s thesis deals with customary adoption, called fa’a’amu (nurturing, adopting, raising), among the Ma’ohi, who are indigenous to French Polynesia. French Polynesia is a French territory in Oceania. This ancestral custom of the circulation of children, which is found throughout Oceania, is part of a mode of social regulation which consists of entrusting your child to close relatives, who parent the child. It is based on an agreement between the adoptive parents and the biological parents, who generally keep ties with the child. If this practice changed with colonization - the archipelagos making up French Polynesia were colonized by France from 1842 - and the upheavals brought about by the establishment of the Pacific Experimentation Center (CEP), a nuclear center, in 1962, it is still widespread, although it remains unofficially recognized by both the French and French Polynesian states. While the population of Mā’ohi origin represents more than 80% of the population of this territory located 18,000 km from mainland France, the Civil Code, introduced in the 1860s, does not take this type of adoption into account, while parental authority and filiation are among the matters over which the State and French Polynesia share jurisdiction (Peres 2007). This thesis, therefore, describes the concrete issues raised by the practice of te fa’a’amu, when it is not subject to legal recognition. More particularly, the thesis is interested in understanding the transformations of the practice since colonization, and understanding challenges and issues pertinent to it, based on concrete cases of fa’a’amu children. The plurality of Polynesian adoption experiences shows certain cultural continuities in terms customs and practices, while for other constituent elements of fa’a’amu, the impact of the cohabitation of two legal regimes (one French, the other Polynesian) contributes to metamorphosis and an adaptation of these. In light of these cultural exchanges, some children who have been fa’a’amu find themselves in a situation where social service personnel must act to protect the best interests of the child. The intervention of these professionals shows, in certain cases, a cultural gap which manifests in a concrete way the double standard experienced by Polynesians, that is to say, to answer for the French world, while remaining Polynesian.

Le Lean health care est un courant managérial, introduit dans le réseau de la santé et des services sociaux, qui vise l’optimisation des soins et la réduction du cout des services. Dans le contexte de lutte aux déficits publics qui perdurent depuis la fin des années 1980, le modèle Lean apparait comme une solution intéressante à la réduction des couts d’exploitation du réseau. Ce mémoire de maitrise cherche à analyser l’état actuel du climat et de la qualité du travail dans les CSSS, en regard du contexte d’implantation du modèle Lean. La collecte de données résulte de la distribution d’un questionnaire aux membres de l’Alliance du personnel professionnel et technique de la santé et des services sociaux (APTS) travaillant dans deux (2) différents Centres de santé et des services sociaux des régions de Montréal et de Gatineau. Il apparait que l’introduction d’une telle logique d’optimisation engendre des modifications dans la gestion des effectifs, l’organisation du travail et la prestation des services de santé. Conséquemment, ces changements tendent à bouleverser la nature de la profession, la qualité et les conditions de travail ainsi que le caractère constitutif du climat de travail. / Lean health care is a management model, introduced into the health and social services, which aims to optimize care and reducing state costs. In the context of the public deficits that persist since the late 1980s, the Lean model appears as an interesting solution to reduce operating costs. This master's thesis seeks to analyze the current state of climate and quality of work in CSSS, in light oh the contexte of implementation of the Lean model. It appears that the introduction of such optimization logic leads to changes the workforce management, work organization and delivery of health services. Consequently, these changes disrupt the nature of the profession, quality and working conditions and the constitutive character of the work climate. The fieldwork and data resulting from the distribution of a questionnaire to APTS members working in two (2) different centers of health and social services in the Montreal area.