Contexte : La défavorisation matérielle et sociale influence les trajectoires de grossesse, en augmentant notamment la prématurité, le faible poids et la mortalité périnatale. Ces complications sont reconnues pour entraîner des coûts de santé supplémentaires. Le système de santé public universel au Canada fournit des soins de santé prénatals à toutes les femmes enceintes sans égard à leur niveau socioéconomique. L'objectif de cette étude est d'identifier le lien entre la défavorisation et les coûts hospitaliers des trajectoires périnatales et des épisodes d'accouchement, ainsi que les durées d'hospitalisation postnatales. Méthodologie : La population étudiée consistait de 18 078 femmes ayant accouché d'une naissance unique vivante entre 2016 et 2018 dans deux centres hospitaliers urbains au Québec (Canada), soient le Centre hospitalier de l'Université de Montréal et le Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Les données clinico-administratives et financières ont permis de construire les trajectoires périnatales sur des bases cliniques et temporelles. Le niveau de défavorisation matérielle et sociale a été attribué par aire de diffusion à partir du code postal de la mère. Nous avons utilisé une forêt aléatoire pour sélectionner les covariables pertinentes au modèle. Les associations entre la défavorisation matérielle et sociale et les coûts des trajectoires périnatales, les coûts des épisodes d'accouchement et la durée d'hospitalisation post-partum ont été testées par régressions quantiles multivariées aux 10e , 50e et 90e percentiles. Résultats : Les femmes appartenant au 5e quintile de défavorisation matérielle, en comparaison à celles appartenant au 1er quintile, rapportaient un 90e percentile de coût des trajectoires périnatales augmenté de 5,29 % (p<0,05), après correction pour les covariables. Les percentiles de coût périnatal étaient de 5,31 à 5,93 % supérieurs dans le 5e quintile de défavorisation sociale en référence au 1er quintile (p<0,001). L'étude du coût de l'épisode l'accouchement, l'estimation par moindres carrés ordinaires, l'utilisation de modèles basés sur la littérature et l'analyse conditionnelle au Centre hospitalier mènent à des résultats similaires. Conclusion : La défavorisation sociale a un effet plus homogène et d'amplitude supérieure sur l'utilisation des ressources périnatales que la défavorisation matérielle. Dans un contexte de hausse permanente des coûts en santé, ces résultats révèlent des incitatifs à réduire les iniquités sociales et matérielles pour améliorer la gestion des systèmes de santé publics. / Context : Social and material deprivation influences pregnancy trajectories, increasing prematurity, low birth weight, and perinatal mortality. These complications are known to result in additional health care costs. The universal public health care system in Canada provides perinatal health care to all pregnant women irrespective of their socioeconomic level. The objective of this study is to identify the association between deprivation and hospital costs of perinatal trajectories and delivery episodes, as well as postpartum length of stay. Methodology : We included 18,078 women who delivered a live singleton birth between 2016 and 2018 in two urban hospital centers in Quebec (Canada) : the Centre hospitalier de l'Université de Montréal and the Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Clinical, administrative and financial data were used to construct perinatal trajectories on clinical and temporal bases. The level of material and social deprivation was assigned by dissemination area based on the mother's postal code. We used a random forest to select covariates relevant to the model. Associations between material and social deprivation and perinatal trajectory costs, delivery episode costs, and postpartum hospitalization length were tested by multivariate quantile regressions at the 10th, 50th, and 90th percentiles. Results : Women in the 5th quintile of material deprivation, compared with those in the 1st quintile, reported a 5.29 % (p<0.05) increase in the 90th percentile of perinatal trajectory costs, after adjustment for covariates. Perinatal cost percentiles were 5.31 % to 5.93 % higher in the 5th quintile of social deprivation compared with the 1st quintile (p<0.001). Cost of the delivery episode, ordinary least squares estimation, use of literature-based models, and conditional analysis on the hospital center lead to similar results. Conclusion : Social deprivation induces a higher and more homogeneous effect on perinatal resource use than material deprivation. In the context of ongoing increases in health care costs, these results reveal incentives to reduce social and material inequities to improve public health care systems' management.

Contexte : La défavorisation matérielle et sociale influence les trajectoires de grossesse, en augmentant notamment la prématurité, le faible poids et la mortalité périnatale. Ces complications sont reconnues pour entraîner des coûts de santé supplémentaires. Le système de santé public universel au Canada fournit des soins de santé prénatals à toutes les femmes enceintes sans égard à leur niveau socioéconomique. L'objectif de cette étude est d'identifier le lien entre la défavorisation et les coûts hospitaliers des trajectoires périnatales et des épisodes d'accouchement, ainsi que les durées d'hospitalisation postnatales. Méthodologie : La population étudiée consistait de 18 078 femmes ayant accouché d'une naissance unique vivante entre 2016 et 2018 dans deux centres hospitaliers urbains au Québec (Canada), soient le Centre hospitalier de l'Université de Montréal et le Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Les données clinico-administratives et financières ont permis de construire les trajectoires périnatales sur des bases cliniques et temporelles. Le niveau de défavorisation matérielle et sociale a été attribué par aire de diffusion à partir du code postal de la mère. Nous avons utilisé une forêt aléatoire pour sélectionner les covariables pertinentes au modèle. Les associations entre la défavorisation matérielle et sociale et les coûts des trajectoires périnatales, les coûts des épisodes d'accouchement et la durée d'hospitalisation post-partum ont été testées par régressions quantiles multivariées aux 10e , 50e et 90e percentiles. Résultats : Les femmes appartenant au 5e quintile de défavorisation matérielle, en comparaison à celles appartenant au 1er quintile, rapportaient un 90e percentile de coût des trajectoires périnatales augmenté de 5,29 % (p<0,05), après correction pour les covariables. Les percentiles de coût périnatal étaient de 5,31 à 5,93 % supérieurs dans le 5e quintile de défavorisation sociale en référence au 1er quintile (p<0,001). L'étude du coût de l'épisode l'accouchement, l'estimation par moindres carrés ordinaires, l'utilisation de modèles basés sur la littérature et l'analyse conditionnelle au Centre hospitalier mènent à des résultats similaires. Conclusion : La défavorisation sociale a un effet plus homogène et d'amplitude supérieure sur l'utilisation des ressources périnatales que la défavorisation matérielle. Dans un contexte de hausse permanente des coûts en santé, ces résultats révèlent des incitatifs à réduire les iniquités sociales et matérielles pour améliorer la gestion des systèmes de santé publics. / Context : Social and material deprivation influences pregnancy trajectories, increasing prematurity, low birth weight, and perinatal mortality. These complications are known to result in additional health care costs. The universal public health care system in Canada provides perinatal health care to all pregnant women irrespective of their socioeconomic level. The objective of this study is to identify the association between deprivation and hospital costs of perinatal trajectories and delivery episodes, as well as postpartum length of stay. Methodology : We included 18,078 women who delivered a live singleton birth between 2016 and 2018 in two urban hospital centers in Quebec (Canada) : the Centre hospitalier de l'Université de Montréal and the Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Clinical, administrative and financial data were used to construct perinatal trajectories on clinical and temporal bases. The level of material and social deprivation was assigned by dissemination area based on the mother's postal code. We used a random forest to select covariates relevant to the model. Associations between material and social deprivation and perinatal trajectory costs, delivery episode costs, and postpartum hospitalization length were tested by multivariate quantile regressions at the 10th, 50th, and 90th percentiles. Results : Women in the 5th quintile of material deprivation, compared with those in the 1st quintile, reported a 5.29 % (p<0.05) increase in the 90th percentile of perinatal trajectory costs, after adjustment for covariates. Perinatal cost percentiles were 5.31 % to 5.93 % higher in the 5th quintile of social deprivation compared with the 1st quintile (p<0.001). Cost of the delivery episode, ordinary least squares estimation, use of literature-based models, and conditional analysis on the hospital center lead to similar results. Conclusion : Social deprivation induces a higher and more homogeneous effect on perinatal resource use than material deprivation. In the context of ongoing increases in health care costs, these results reveal incentives to reduce social and material inequities to improve public health care systems' management.

À la suite de la crise financière! des années 80, les gouvernants des pays en voie de développement (PVD) ont été contraints d'introduire le paiement des actes dans les structures sanitaires. Cette politique entraînera l'essor de nombreuses études sur la demande de soins de santé dans les PVD. Ces études se sont intéressées à l'aspect monétaire et non monétaire de la demande de soins ainsi qu'à la qualité des prestations des soins. Cependant, elles ont négligé les différents systèmes d'assurance; maladie et les différentes étapes ou actions entreprises par les ménages pour soigner le malade : c'est l'itinéraire thérapeutique. L'originalité de ce mémoire découle du fait qu'il analyse d'une part, les recours aux soins et les dépenses de santé et d'autre part, fait ressortir les relations qui existent entre; l'assurance maladie; et la demande de soins de santé d'un échantillon représentatif de la population de; Yopougon. Les modèles logit multinomial, logit multinomial emboîté et probit multinomial ont, été utilisés pour étudier les choix entre; six alternatives (automédication, centres hospitaliers universitaires, médecine traditionnelle, dispensaires et infirmeries publics, parapublics et privés) effectue» par les chefs de ménage et les enfants. Les données qui supportent ce mémoire portent sur un échantillon de; 2064 ménages interviewés lors de l'enquête «Recours aux soins et dépenses de santé ou PSA92», réalisée; à Yopougon, un quartier populaire de la ville; d'Abidjan en 1992. Les résultats montrent que l'assurance et le prix constituent des éléments importants pour les chefs de ménage et les enfants élans la demande de services modernes. Le revenu, le niveau d'éducation, la relation qu'a le patient avec le praticien, l'âge, la durée et le type de maladies jouent également un rôle important dans le; recours aux soins.

Le calcul des coûts des séjours et des pathologies peut être abordé selon différentes perspectives :les coûts à charge des systèmes sociaux, des patients ou des hôpitaux. La thèse est centrée sur cette dernière approche.<p>Les DRGs représentent la tentative la plus récente de maîtriser la croissance des dépenses des hôpitaux en introduisant une médicalisation partielle des mécanismes de financement.<p>La connaissance des coûts des pathologies peut permettre aux hôpitaux de participer à l’élaboration des tarifs par pathologie en faisant partie d’un échantillon de référence des coûts hospitaliers. En cas de financement basé sur les pathologies, les hôpitaux doivent pouvoir comparer le coût des séjours au chiffre d’affaires octroyé et s’y adapter. Cet intérêt s’accroît en cas de financement forfaitaire, évolution qui semble se profiler en Belgique tout comme dans d’autres pays. En décrivant une méthodologie de calcul des coûts par pathologie et en indiquant la manière dont ceux-ci pourraient contribuer à la création d’une échelle de cost-weights, notre thèse incite les hôpitaux à adopter une politique proactive dans le domaine du financement des hôpitaux. <p>Les comparaisons de coûts hospitaliers pour évaluer la gestion sont pratiquées depuis de nombreuses années. Cependant, ce « benchmarking » est imparfait car il ne prend pas en compte la lourdeur des patients pris en charge. La standardisation des coûts sur base du case-mix de l’hôpital suppose un préalable important :l’existence d’une échelle de cost-weights issue d’un échantillon représentatif d’hôpitaux. Si cette situation n’est pas encore totalement rencontrée en Belgique, il est néanmoins possible de suggérer une voie de réflexion. La simulation inspirée de la méthodologie suisse à partir d’un échantillon de quatre hôpitaux belges présentée dans le cadre de cette thèse, est une première avancée en ce sens. <p>Un des problèmes majeurs de la gestion hospitalière est d’intéresser les prescripteurs et les prestataires à un contrôle de gestion essentiellement financier. Depuis quelques années, de nombreux efforts visent à intégrer de nouveaux indicateurs de performance dans les tableaux de bord. L’analyse des coûts des pathologies et de la variabilité des cas permet d’entamer un dialogue entre gestionnaire et corps médical. En abordant différentes études (apport des nomenclatures dans le calcul des coûts par pathologie, mesure des coûts associés aux bactériémies nosocomiales, analyse des facteurs médico-sociaux expliquant les surcoûts des patients outliers, analyse de la relation entre le coût et la sévérité des cas, comparaison des coûts de production et des pratiques médicales), nous avons voulu montrer l’importance d’associer une approche médicalisée à des raisonnements économiques. Si elle se développe, cette approche est susceptible de représenter un moyen de communication idéal entre le personnel médical et soignant et le monde de la gestion. <p>Comme nous le rappelions au début de cette thèse, les concepteurs des DRGs (Fetter et Thompson) ont regretté le manque d'intérêt manifesté par les gestionnaires d'hôpitaux pour l'utilisation de leur concept dans le management hospitalier. Au terme de cette thèse, nous pensons que, si l'analyse des coûts par pathologie reste encore d'un abord difficile, elle peut rendre d'importants services en associant médecins et managers à l'élaboration d'un contrôle de gestion enfin adapté à la spécificité de leurs institutions.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Résumé.<p>Introduction.<p>Le premier chapitre de l’introduction expose les problèmes posés à la sécurité sociale par le vieillissement de la population et plus particulièrement par le développement de la dépendance des personnes âgées. Ces problèmes sont illustrés par l’évolution des dépenses en soins de santé pour les aides aux actes de la vie journalière en institutions d’hébergement des personnes âgées, et à domicile. <p>Le deuxième chapitre décrit les instruments d’évaluation qui sont étudiés dans la présente dissertation. En effet, en Belgique, le financement des soins à la dépendance est réalisé sur base d’une évaluation à l’aide d’une échelle de l’INAMI ;une allocation à la personne âgée peut être obtenue par les personnes âgées dont la dépendance est alors évaluée à l’aide de l’échelle de la prévoyance sociale que nous appellerons aussi APA. Nous les comparons à l’outil d’évaluation utilisé en France et dénommé AGGIR pour autonomie gérontologique, groupes iso-resources.<p>Méthodes et populations.<p>Méthodes.<p>Nous validons les trois instruments sur le plan du construit à l’aide la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) de l’OMS. La validité est évaluée de différentes manières :validité concurrentielle entre les trois instruments ;validité concomitante des trois instruments par comparaison aux temps de soins nécessaires par les méthodes de corrélation, leur capacité de discriminer des catégories de dépendance ;la fidélité des instruments est également étudiée. <p>Populations<p>Quatre enquêtes ont été réalisée :la première en institutions de personnes âgées, la seconde à domicile, la troisième à domicile et la quatrième en institutions de personnes âgées avec la collaboration de différents professionnels :infirmières soignantes, infirmiers conseils de mutualité et l’auteur de la dissertation.<p>Résultats.<p>La troisième partie de la dissertation expose les résultats démographiques et des tests de validation.<p>Discussion.<p>La quatrième partie évalue les résultats. L’échelle de l’INAMI est de conception ancienne pour son contenu. Sa validité est suffisante pour étudier les charges en soins de populations de patients mais insuffisantes pour l’évaluation des besoins individuels, car elle n’évalue pas les besoins pour les actes instrumentaux de la vie journalière.<p>L’échelle APA a une mauvaise validité de contenu ;sa validité de construit est la moins bonne des trois instruments étudiés. Sa fidélité est médiocre. Cette échelle est à déconseiller.<p>La grille AGGIR a une validité de contenu moderne et bonne, une bonne validité de construit et une bonne fidélité.<p>Conclusions.<p>Des trois instruments étudiés, la grille AGGIR est la plus performante et permet à la fois le financement des soins à des populations des patients et l’évaluation de critères d’éligibilité pour l’octroi d’avantages sociaux. / Doctorat en sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Health economists, national decision-makers and global health specialists have been interested in calculating the cost of a disease for many years. Only more recently they started to generate more comprehensive frameworks and tools to estimate the full range of healthcare related costs of illness in a user’s perspective in resource-poor settings. There is now an ongoing trend to guide health policy, and identify the most effective ways to achieve universal health coverage. The user fee exemptions health financing schemes, which grounded the tuberculosis control strategy, have been designed to improve access to essential care for ill individuals with a low capacity to pay. After decades of functioning and substantial progress in tuberculosis detection rate and treatment success, this thesis analyses the extent of the coverage (financial and social protection) of two disease control programs in West Africa. Learning from the concept of the medical poverty trap (Whitehead, Dahlgren, et Evans 2001) and available framework related to the economic consequences of illness (McIntyre et al. 2006), a conceptual framework and a data collection tool have been developed to incorporate the direct, indirect and intangible costs and consequences of illness incurred by chronic patients. In several ways, we have sought to provide baseline for comprehensive analysis and standardized methodology to allow comparison across settings, and to contribute to the development of evidence-based knowledge.<p><p>To begin, filling a knowledge gap (Russell 2004), we have performed microeconomic research on the households’ costs-and-consequences-of-tuberculosis in Burkina Faso and Benin. The two case studies have been conducted both in rural and urban resource-poor settings between 2007 and 2009. This thesis provides new empirical findings on the remaining financial, social and ‘healthcare delivery related organizational’ barriers to access diagnosis and treatment services that are delivered free-of-charge to the population. The direct costs associated with illness incurred by the tuberculosis pulmonary smear-positive patients have constituted a severe economic burden for these households living in permanent budget constraints. Most of these people have spent catastrophic health expenditure to cure tuberculosis and, at the same time, have faced income loss caused by the care-seeking. To cope with the substantial direct and indirect costs of tuberculosis, the patients have shipped their families in impoverishing strategies to mobilize funds for health such as depleting savings, being indebted and even selling livestock and property. Damaging asset portfolios of the disease-affected households on the long run, the coping strategies result in a public health threat. In resource-poor settings, the lack of financial protection for health may impose inability to meet basic needs such as the rights to education, housing, food, social capital and access to primary healthcare. Special feature of our work lies in the breakdown of the information gathered. We have been able to demonstrate significant differences in the volume and nature of the amounts spent across the successive stages of the care-seeking pathway. Notably, pre-diagnosis spending has been proved critical both in the rural and urban contexts. Moreover, disaggregated cost data across income quintiles have highlighted inequities in relation to the direct costs and to the risk of incurring catastrophic health expenditure because of tuberculosis. As part of the case studies, the tuberculosis control strategies have failed to protect the most vulnerable care users from delayed diagnosis and treatment, from important spending even during treatment – including significant medical costs, and from hidden costs that might have been exacerbated by poor health systems. To such devastating situations, the tuberculosis patients have had to endure other difficulties; we mean intangible costs such as pain and suffering including stigmatization and social exclusion as a result of being ill or attending tuberculosis care facilities. The analysis of all the social and economic consequences for tuberculosis-affected households over the entire care-seeking pathway has been identified as an essential element of future cost-of-illness evaluations, as well as the need to conduct benefit incidence assessment to measure equity.<p><p>This work has allowed identifying a series of policy weaknesses related to the three dimensions of the universal health coverage for tuberculosis (healthcare services, population and financial protection coverage). The findings have highlighted a gap between the standard costs foreseen by the national programs and the costs in real life. This has suggested that the current strategies lack of patient-centered care, context-oriented approaches and systemic vision resulting in a quality issue in healthcare delivery system (e.g. hidden healthcare related costs). Besides, various adverse effects on households have been raised as potential consequences of illness; such as illness poverty trap, social stigma, possible exclusion from services and participation, and overburdened individuals. These effects have disclosed the lack of social protection at the country level and call for the inclusion of tuberculosis patients in national social schemes. A last policy gap refers to the lack of financial protection and remaining inequities with regards to catastrophic health expenditure still occurring under use fee exemptions strategies. Thereby, one year before 2015 – the deadline set for the Millennium Development Goals – it is a matter of priority for Benin and Burkina Faso and many other countries to tackle adverse effects of the remaining social, economic and health policy and system related barriers to tuberculosis control. These factors have led us to emphasize the need for countries to develop sustainable knowledge. <p><p>National decision-makers urgently need to document the failures and bottlenecks. Drawing on the findings, we have considered different ways to strengthen local capacity and generate bottom-up decision-making. To get there, we have shaped a decision framework intended to produce local evidence on the root causes of the lack of policy responsiveness, synthesize available evidence, develop data-driven policies, and translate them into actions.<p><p>Beyond this, we have demonstrated that controlling tuberculosis was much more complex than providing free services. The socio-economic context in which people affected by this disease live cannot be dissociated from health policy. The implications of microeconomic research on the households’ costs and responses to tuberculosis may have a larger scope than informing implementation and adaptation of national disease-specific strategies. They can be of great interest to support the definition of guiding principles for further research on social protection schemes, and to produce evidence-based targets and indicators for the reduction and the monitoring of economic burden of illness. In this thesis, we have build on prevailing debates in the field and formulated different assumptions and proposals to inform the WHO Global Strategy and Targets for Tuberculosis Prevention, Care and Control After 2015. For us, to reflect poor populations’ needs and experiences, global stakeholders should endorse bottom-up and systemic policy-making approaches towards sustainable people-centered health systems.<p><p>The findings of the thesis and the various global and national challenges that have emerged from case studies are crucial as the problems we have seen for tuberculosis in West Africa are not limited to this illness, and far outweigh the geographical context of developing countries.<p><p><p>Keywords: Catastrophic health expenditure, Coping strategies, Cost-of-illness studies, Direct, indirect and intangible costs, Evidence-based Public health, Financial and Social protection for health, Health Economics, Health Policy and Systems, Informed Decision-making, Knowledge translation, People-centered policy-making, Systemic approach, Universal Health Coverage<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished