La clinique Santé des immigrants-réfugiés située à Québec dépiste les problèmes de santé à l'arrivée et facilite l'accès des réfugiés aux réseaux de santé et des services sociaux de la région de la Capitale-Nationale. La Clinique se demande si la modalité organisationnelle dans laquelle elle s'insère est le plus à même de lui permettre de remplir son mandat. La présente étude vise à répondre à cette question. Elle consiste en une analyse organisationnelle des services de santé pour les réfugiés. Elle est basée sur un cadre conceptuel conçu à partir de deux approches conceptuelles, la théorie des coalitions et les archétypes de Hinings et Greenwood. Les résultats suggèrent des pistes pour renforcer les collaborations entre acteurs concernés, susceptibles de permettre à ces acteurs de mieux répondre aux besoins des réfugiés.

Au Canada, comme dans les autres pays industrialisés, les maux de dos, qui affectent l'ensemble de la population et touchent particulièrement les travailleurs, représentent un problème clinique, social, économique et de santé publique important. Ces affections complexes sont reconnues pour leurs facteurs de risque multiples, incluant des facteurs psychosociaux. La recherche doit continuer d'identifier des déterminants modifiables des conséquences délétères des maux de dos. Parmi ces facteurs, la satisfaction du patient face aux services de santé reçus pourrait s'avérer importante. En plus de décrire la satisfaction par rapport aux services de santé reçus pour un mal de dos chez des travailleurs consultant en première ligne et l'évolution de cette satisfaction sur deux ans, la présente étude visait donc à étudier l'impact de la satisfaction globale initiale sur la douleur perçue, les limitations fonctionnelles et le "retour au travail en bonne santé" douze semaines et deux ans après la consultation initiale, puis à identifier les principaux déterminants de cette satisfaction globale initiale. Cette étude a été effectuée dans le cadre d'une analyse secondaire des données de l'étude RAMS dans laquelle 1 007 travailleurs âgés de 18 à 64 ans ayant consulté un médecin dans des milieux d'intervention de première ligne pour un mal de dos non spécifique ont été interviewés à cinq reprises pendant deux ans. Les analyses ont révélé que le fait, à la consultation initiale, d'être "moyennement" satisfait des services reçus a un effet défavorable sur le "retour au travail en bonne santé" à deux ans (RC : 1,88; IC 95 % : 1,16-3,03). Quant aux déterminants de cette satisfaction, les analyses ont montré que les interactions du médecin traitant avec le patient au moment de la visite initiale jouent un rôle important de même que le sentiment d'efficacité personnelle, les croyances et craintes par rapport au travail, la dramatisation du diagnostic et le lieu de contrôle de la santé. Enfin, ces résultats justifient l'intérêt de développer de nouvelles stratégies d'intervention lors de la prise en charge des travailleurs ayant un mal de dos afin de modifier la satisfaction globale initiale de ces derniers par rapport aux services de santé reçus.

Ce travail a eu pour objectif d'apporter aux preneurs de décision, de l'information sur la dynamique organisationnelle de l'interface entre organismes communautaires et milieu institutionnel, qui sous-tend l'offre de services médicaux et sociaux aux itinérants, et ce afin que les décideurs soient mieux outillés pour les décisions qu'ils auront à prendre advenant une remise question du financement fédéral en matière d'itinérance dans la région de Québec Les résultats obtenus suggèrent que la réorganisation des services pour les itinérants dans la région de Québec devrait considérer : - le maintien de l'autonomie du Regroupement pour l'aide aux itinérants et itinérantes de Québec (RAIIQ), dans l'organisation des services sociaux pour les itinérants; - la mise sur pied d'une unité médicale de première ligne de type outreach qui assurerait diagnostic et traitement, et la coordination des services médicaux spécialisés; - la création d'un programme de case management pour les itinérants présentant des problématiques multiples, essentiellement ceux atteints de problèmes mentaux et de toxicomanie, qui implique de façon structurée les hôpitaux de Québec, de même que le milieu communautaire, mené par l'équipe outreach; - une Table de concertation qui rassemble tous les acteurs, dont les organisations du réseau institutionnel de la santé. / The main objective of the current work was to provide decision makers with information on the organizational dynamics that underlie the provision of medical and social services to the homeless. It is hoped that this information will provide decision makers with the tools they need to make decisions in a context where future funding from the federal government for the homeless in the region of Quebec is uncertain. The results suggest that the reorganization of services for the homeless in the region of Quebec should consider: • Maintaining the autonomy of the Regroupement pour l'aide aux itinérants et itinérantes de Québec (RAIIQ); • The implementation of an "outreach" type primary care medical unit that would ensure diagnostic and treatment services, as well as the coordination of specialized medical care; • The creation of a case management program for homeless people who present with multiple problems, in particular those with mental health and substance abuse problems, and that would involve the hospitals of Quebec, as well as community groups, and be led by the outreach team; • The creation of an issue table that brings together all the actors, notably the organizations from the network of health institutions.

Les dernières décennies ont été témoins de l'émergence, en Amérique du Nord, de cliniques de soins de santé intégratifs (SSI), regroupant des praticiens « alternatifs » et « biomédicaux » dans un « esprit de collaboration » centré sur la « globalité de la personne ». Malgré un intérêt de recherche croissant envers les SSI, rares sont les études s'attardant à analyser in situ la conciliation de points de vue au coeur de ce processus en tenant compte de la représentation qu'a le patient de son expérience de maladie. Une étude de cas a été réalisée dans une coopérative de SSI québécoise, regroupant 14 praticiens alternatifs et biomédicaux. Outre son volet ethnographique, cette étude a consisté à suivre l'itinéraire thérapeutique interprofessionnel de 15 patients souffrant de problèmes de santé chroniques. Le cadre conceptuel, avec son utilisation dynamique des modèles explicatifs individuels de la maladie (MEiM) et des réseaux de signification, a permis d'analyser le processus de SSI en portant une attention particulière aux interprétations et explications des patients. L'analyse des données suggère que la considération des points de vue du patient lors d'échanges interprofessionnels puisse favoriser la coconstruction d'un « modèle explicatif intégratif ». Serait-il possible que la base de l'articulation d'une pluralité de voies / voix thérapeutiques, en contexte de SSI, soit le MEiM du patient ? Tout n'est pas si simple. L'un des apports théoriques de cette étude est le raffinement du concept de MEiM en soulignant, entre autres, son caractère polymorphique. Nous proposons le concept de plurivocalité pour illustrer que les individus peuvent recourir à « différents types de voix », et incarner « différents personnages », en fonction du contexte où ils « racontent » leur maladie. La mise à jour des contradictions et des complémentarités au coeur de cette pluralité de voix fournit aux praticiens un réfèrent dialectique hétérogène pouvant favoriser l'articulation interdisciplinaire. Les conclusions de cette étude permettent d'approfondir la réflexion autour des soins interprofessionnels centrés sur le patient et de questionner certains modèles de relation thérapeutique basés sur une négociation entre « le » point de vue du patient et « celui » du praticien.

Introduction : Les populations autochtones du Canada ont une incidence élevée d'empoisonnements, lesquels sont associés à une morbidité et mortalité élevées. Des soins sous-optimaux prodigués aux populations autochtones ont d'ailleurs été énoncés pour expliquer ce fardeau. Malgré ces constats alarmants, notre connaissance des soins d'urgence offerts à ces populations est très limitée. Notre étude se propose donc d'évaluer si des différences existent dans le continuum de soins des patients victimes d'empoisonnement, vivant en milieu rural dans la province de Québec au Canada, en fonction de l'origine ethnique. Méthodologie : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données du Centre antipoison du Québec (CAPQ) entre 2016-2017. Les patients d'origine autochtone ont été comparés aux patients non-autochtone, tous vivant en région éloignée. Notre critère de jugement principal était la durée de prise en charge prodiguée par le CAPQ. Une méthode de régression linéaire généralisée a été utilisée pour évaluer les différences de durée de prise en charge entre les groupes. Une analyse différenciée selon le sexe a également été effectuée. Notre critère de jugement secondaire était la gravité des symptômes au terme du suivi. Résultats : Parmi 362 patients (184 autochtones/178 non-autochtones), nous n'avons pas observé de différence dans le délai de prise en charge entre les groupes (GMR ajusté=1,09 [IC 95% 0,87 ; 1,38]). L'association n'était pas différente en fonction du sexe. Les symptômes au terme du suivi étaient légers à modérés pour la majorité des patients (78%). Un seul cas de décès a été enregistré dans chaque groupe. Le CAPQ a reçu très peu de références des Premières Nations dites 'non-conventionnées'. Conclusion : Nous n'avons pas observé de disparités de prise en charge chez les patients vivant en région éloignée. La perception de soins sous-optimaux offerts aux populations autochtones semble liée à l'éloignement géographique et non à l'origine ethnique. / Background : Indigenous population have a high incidence of poisoning cases across Canada, which is associated with high morbidity and mortality. A suboptimal provision of health care was suggested to explain such burden. Unfortunately, very little information is available to describe the specific presentations of poisoning cases in Indigenous populations. There fore, our study aims to assess whether differences exist in the continuum of care of poisoned patients living in rural regions in Quebec, Canada, according to their ethnic origin. Methods : We conducted a multicenter retrospective cohort study using data from the Centre antipoison du Québec (CAPQ) between 2016 and 2017. Indigenous poisoned patients were compared to non Indigenous patients living in rural areas. Our main outcome was the duration of involvement by the CAPQ in case management, reflecting the time required to complete toxicological management. Generalized linear regression was used to evaluate differences in the duration of poison center involvement between the two populations. A sex-specific analysis was also conducted. Our secondary outcome was the symptom severity at the conclusion of management. Results : Among 362 identified poisoned patients (184 Indigenous and 178 non-Indigenous), we observed no differences in the duration of case management between groups (GMR adjusted = 1.09; [95% CI 0.87;1.38]). Moreover, the sex-specific analysis showed that the association was not significant in either male or female groups. High proportion of patients, in both Indigenous and non-Indigenous groups, showing mild to moderate symptoms at follow-up (78%). One death was registered in each group. The CAPQ received very few calls from the non-conventioned First Nations during the study period. Interpretation : We did not observe any difference on the duration in case management of cases between patients living in rural areas. Perceptions of suboptimal care provided to rural Indigenous population are likely to be related to geographical remoteness rather than ethnicity.

Introduction : Les populations autochtones du Canada ont une incidence élevée d'empoisonnements, lesquels sont associés à une morbidité et mortalité élevées. Des soins sous-optimaux prodigués aux populations autochtones ont d'ailleurs été énoncés pour expliquer ce fardeau. Malgré ces constats alarmants, notre connaissance des soins d'urgence offerts à ces populations est très limitée. Notre étude se propose donc d'évaluer si des différences existent dans le continuum de soins des patients victimes d'empoisonnement, vivant en milieu rural dans la province de Québec au Canada, en fonction de l'origine ethnique. Méthodologie : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données du Centre antipoison du Québec (CAPQ) entre 2016-2017. Les patients d'origine autochtone ont été comparés aux patients non-autochtone, tous vivant en région éloignée. Notre critère de jugement principal était la durée de prise en charge prodiguée par le CAPQ. Une méthode de régression linéaire généralisée a été utilisée pour évaluer les différences de durée de prise en charge entre les groupes. Une analyse différenciée selon le sexe a également été effectuée. Notre critère de jugement secondaire était la gravité des symptômes au terme du suivi. Résultats : Parmi 362 patients (184 autochtones/178 non-autochtones), nous n'avons pas observé de différence dans le délai de prise en charge entre les groupes (GMR ajusté=1,09 [IC 95% 0,87 ; 1,38]). L'association n'était pas différente en fonction du sexe. Les symptômes au terme du suivi étaient légers à modérés pour la majorité des patients (78%). Un seul cas de décès a été enregistré dans chaque groupe. Le CAPQ a reçu très peu de références des Premières Nations dites 'non-conventionnées'. Conclusion : Nous n'avons pas observé de disparités de prise en charge chez les patients vivant en région éloignée. La perception de soins sous-optimaux offerts aux populations autochtones semble liée à l'éloignement géographique et non à l'origine ethnique. / Background : Indigenous population have a high incidence of poisoning cases across Canada, which is associated with high morbidity and mortality. A suboptimal provision of health care was suggested to explain such burden. Unfortunately, very little information is available to describe the specific presentations of poisoning cases in Indigenous populations. There fore, our study aims to assess whether differences exist in the continuum of care of poisoned patients living in rural regions in Quebec, Canada, according to their ethnic origin. Methods : We conducted a multicenter retrospective cohort study using data from the Centre antipoison du Québec (CAPQ) between 2016 and 2017. Indigenous poisoned patients were compared to non Indigenous patients living in rural areas. Our main outcome was the duration of involvement by the CAPQ in case management, reflecting the time required to complete toxicological management. Generalized linear regression was used to evaluate differences in the duration of poison center involvement between the two populations. A sex-specific analysis was also conducted. Our secondary outcome was the symptom severity at the conclusion of management. Results : Among 362 identified poisoned patients (184 Indigenous and 178 non-Indigenous), we observed no differences in the duration of case management between groups (GMR adjusted = 1.09; [95% CI 0.87;1.38]). Moreover, the sex-specific analysis showed that the association was not significant in either male or female groups. High proportion of patients, in both Indigenous and non-Indigenous groups, showing mild to moderate symptoms at follow-up (78%). One death was registered in each group. The CAPQ received very few calls from the non-conventioned First Nations during the study period. Interpretation : We did not observe any difference on the duration in case management of cases between patients living in rural areas. Perceptions of suboptimal care provided to rural Indigenous population are likely to be related to geographical remoteness rather than ethnicity.

Cette étude qualitative exploratoire d'inspiration phénoménologique vise à décrire et à mieux comprendre les expériences de santé et de soin d'adolescentes immigrantes de la ville de Québec. Sept entrevues individuelles semi-structurées ont permis de recueillir les données reflétant la dimension continue et transformationnelle de l'expérience migratoire. Trois tendances émergent de l'analyse guidée par la théorie de la diversité et de l'universalité du soin culturel de Madeleine Leininger (2006), et s'énoncent comme suit : 1) le processus migratoire : d'une quête d'une vie meilleure à une intégration difficile, 2) le milieu scolaire et la famille : des enracinements dans la vie des adolescentes, et 3) les pratiques de santé et de soin : entre diversité et universalité. Manifestement, cette étude souligne la nécessité pour les infirmières de considérer davantage l'holisme et la complexité du contexte singulier de ces adolescentes immigrantes en développement

Le but de notre étude de cas était de mieux comprendre, avec les professionnels de la santé et les employés de la Clinique médicale l'Actuel, la manifestation de la compétence culturelle organisationnelle. Guidés par le cadre conceptuel de Srivastava (2007), nous avons collecté nos matériaux de recherche au moyen d'entrevues individuelles semi-dirigées, d'une analyse documentaire, d'un journal de bord et d'une observation directe. L'analyse et l'interprétation de ces matériaux ont permis de faire émerger quatre thèmes appuyés de patterns, témoignant de la manifestation d'une compétence culturelle organisationnelle. Ces thèmes sont : a) un processus de réflexivité personnelle, b) la quête d'un savoir adapté à la clientèle, c) des réseaux de services intégrés pour une prise en charge globale du patient ainsi que d) des approches de soins centrées sur la personne. La discussion de ces thèmes, à la lumière du cadre conceptuel choisi ainsi que des approches théoriques et des écrits empiriques recensés, a permis de formuler des recommandations en regard à la formation, à la pratique ainsi qu'à la recherche.

La communication patient-médecin est une composante clé des soins de santé et une bonne communication est liée à plusieurs bénéfices pour la santé du patient. Malgré ces bénéfices, les études documentent toujours des difficultés de communication entre patients et médecins, et ces difficultés seraient davantage présentes avec des patients de minorités ethniques et ethnolinguistiques. Bien que plusieurs études aient été effectuées pour investiguer la communication patient-médecin, la littérature comporte des lacunes qui limitent notre compréhension de cette communication. D’abord, la majorité des études ont été effectuées aux États-Unis ou en Europe. Ensuite, les études privilégient davantage des méthodes quantitatives, limitant ainsi notre compréhension de la perspective du patient quant à cette expérience. Enfin, les études négligent d’explorer les enjeux ethniques et ethnolinguistiques qui affectent l’expérience de ces groupes minoritaires. C’est à la lumière de ces constats que les objectifs du premier article inséré dans cette thèse ont été ciblés. Ce premier article consiste en une revue systématique et méta-ethnographie des études qualitatives qui explorent l’expérience des patients de divers ancrages ethniques et ethnolinguistiques en consultation avec les médecins. Les résultats de cette méta-ethnographie montrent que les patients vivent à la fois des expériences positives et négatives, qui découlent entre autres des compétences relationnelles et médicales des médecins. La majorité des études n’explorent pas les enjeux spécifiques aux minorités ethniques ou ethnolinguistiques, mais celles qui s’y sont penchées illustrent que ces groupes de patients rapportent davantage de difficultés de communication. Les résultats de cette revue de littérature confirment la pertinence des méthodes qualitatives pour bien saisir la perspective et l’expérience des patients. À la lumière de ces constats, l’étude doctorale a été développée afin d’explorer plus en profondeur l’expérience des patients appartenant à divers groupes ethniques et ethnolinguistiques en lien avec leurs expériences de communication et de relation avec des médecins. Lors des entretiens avec les soixante participants, il est devenu apparent que leurs expériences de participation dans la consultation représentaient un thème clé pour décrire leurs expériences de communication avec les médecins. Conformément à l’approche inductive, l’objectif émergeant fût d’explorer les expériences des patients relatives à leur participation dans la consultation médicale. D’autre part, l’étude cherchait à explorer les nuances spécifiques aux minorités ethniques et ethnolinguistiques en matière de participation. Les résultats montrent que la participation est un thème central aux expériences des patients. / Ces expériences participatives peuvent être classées selon deux dimensions clés, soit la dimension de participation sous forme d’échange d’information (p.ex., poser des questions) et la participation sous forme d’affirmation (p.ex., exprimer son point de vue). Pour chacune de ces dimensions, les patients discutent également de deux types de participation. Lorsque le patient initie cette participation, il s’agit de participation proactive, tandis que lorsque le médecin invite le patient à participer, il s’agit de participation réactive. Les patients discutent également d’expériences non-participatives, quoique ces expériences sont plus rares. En ce qui a trait aux particularités ethniques et ethnolinguistiques, ces minorités discutent moins fréquemment d’expériences participatives et attribuent ces difficultés de participation à des facteurs linguistiques, tels que la barrière linguistique et à leur identité ethnolinguistique. En conclusion, les minorités ethniques et ethnolinguistiques semblent faire face à des barrières additionnelles qui peuvent poser entrave à une bonne communication et à une participation active en consultation. Il importe de s’intéresser à ces barrières additionnelles, car il se peut que celles-ci expliquent, en partie, les inégalités de santé affectant ces groupes minoritaires. Un Modèle contextualisé de la participation des patients est présenté et discuté, afin de contextualiser les expériences des patients. / Physician-patient communication is a central element in care and a good communication is linked to several health benefits for the patient. However, communication difficulties persist in medical encounters and these difficulties are more present in consultations with ethnic and ethnolinguistic minorities. Previous literature on physician-patient communication present some limitations that restrict our understanding of communication difficulties. In order to improve care, patients’ experiences of this communication must be understood. The first article inserted in this doctoral dissertation consists of a systematic review and meta-ethnography of qualitative studies exploring patients’ experiences of communication with primary care physicians. Three concepts emerged from analyses: negative experiences, positive experiences and outcomes of communication. Most studies in this review did not explore ethnic and ethnolinguistic aspects, but the few studies which did show that ethnic and ethnolinguistic minorities face additional barriers that exert mainly a negative influence on patients’ experiences of communication, namely, language barriers and discrimination. This review illustrates the pertinence of exploring patients’ experiences, with different ethnic and ethnolinguistic backgrounds, with qualitative methods, in order to gain a deep understanding of their perspective. Ensuing from this observation, the doctoral study was developed to explore in detail patients’ experiences of communication. During the interviews, it became apparent that patient participation was a central theme to describe patients’ experiences of communication with physicians. Since an inductive approach was chosen, the emerging objective of this study was to explore patients’ experiences of participation in the medical consultation with physicians. Moreover, we aimed to explore nuances in these experiences of participation according to patients’ ethnic and ethnolinguistic background. Findings show that patient participation is a central theme to describe experiences of communication. Five themes emerged in response to the first objective and these themes are organized in two key dimensions: a) participation in terms of information exchange and b) participation in terms of assertiveness. Across these themes, two types of participation emerged: proactive participation (i.e. patient initiated) and responsive participation (i.e. physician initiated). Patients also discussed experiences of non-participation; however, these were less common. Ethnolinguistic minorities discussed less participative experiences and attributed these difficulties to language barriers and to their ethnolinguistic identity. In conclusion, ethnic and ethnolinguistic minorities seem to face additional barriers which exert mostly a negative influence on their experiences of communication and participation. In turn, these difficulties may engender negative consequences for the patients’ health, thus partly explaining health inequities affecting these minority groups. A contextual model of patient participation is presented and discussed to contextualize patients’ experiences of communication and participation.

Dans une perspective de transfert entre une métropole et l'une de ses colonies et prenant le contre-pied de la thèse de la frontière de Turner, cette étude démontre que le corps médical et la pratique médicale dans la vallée du Saint-Laurent aux 17e et 18e siècles sont demeurés essentiellement français jusqu'à la guerre de l'Indépendance américaine. Une similitude des besoins médicaux et des conceptions de la maladie qui rendent inutile un renouvellement ou une adaptation des savoirs et des pratiques européens; une présence militaire française importante comportant en son sein des chirurgiens et la venue de chirurgiens de navire qui fournissent des membres au corps médical canadien; l'absence d'institutions d'enseignement médical; le faible recrutement de praticiens parmi la population canadienne; le statut colonial du Canada qui favorise les Français au détriment des Canadiens; l'implantation d'institutions hospitalières calquées sur le modèle français et le peu d'influence des Amérindiens au niveau de la médecine officielle, bref tout concourt à donner à l'univers médical canadien un visage typiquement français. Cette influence de la métropole s'est manifestée notamment au niveau des hommes de l'art, du savoir, de la littérature médicale, de la formation, de l'outillage, de la pharmacopée et des techniques. De plus, appuyée par l'Eglise et l'Etat et généralement bien acceptée par la population, la médecine officielle occupe une place importante qui permet à la Nouvelle-France de jouir d'un encadrement médical similaire, voire supérieur, à celui de bien des provinces de la métropole. Au fil des ans, à l'instar de ce qui se passe en Europe, le corps médical connaît une hausse de son statut social et cette évolution se manifeste, entre autres, par le passage de chirurgien-barbier à celui de chirurgien. Si 1760 marque un tournant au niveau politique et militaire et coupe théoriquement le Canada de la France, la véritable coupure sur le plan médical se situe davantage à l'époque de la guerre de l'Indépendance américaine. C'est à partir de ce moment que le corps médical devient plus hétérogène et que les praticiens de la santé militaires britanniques prennent en main, pour un demi-siècle, les destinées de la médecine canadienne. L'ordonnance médicale de 1788 qui découle de ce changement constitue une étape importante dans le processus de professionnalisation du corps médical et d'affirmation au Québec d'un pouvoir médical fort. En l'absence de fonds d'archives de membres du corps médical qui auraient pu contenir des journaux, des livres de comptes et de la correspondance personnelle, cette thèse repose essentiellement sur une étude prosopographique portant sur l'ensemble des membres du corps médical canadien et sur un dépouillement important de sources permettant une meilleure connaissance du contexte médical. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2013