The purpose of this thesis is to explore the methodological and empirical issues relating to the economic evaluation of minimal access surgery (MAS). Given the likely increase in the utilisation of economic analysis in this area, it is crucial to explore whether the methods of economic evaluation have limitations in the face of the particular characteristics of MAS. The comparison of abdominal hysterectomy (AH) and transcervical endometrial resection (TCRE), for the treatment of menorrhagia, is used as a vehicle to develop methods in relation to MAS. Having reviewed the literature and issues relating to the economic analysis of this group of technologies, the empirical starting point of the thesis is the assessment of the limitations of economic evaluations alongside clinical trials, using a trial comparing AH and TCRE. Three major areas of weakness are identified, and alternative ways of addressing these weaknesses are explored in the remainder of the thesis. The first area of methodological development relates to the measure of benefit used in economic evaluation of MAS. In this clinical context, it is argued that the trade-offs that exist between MAS and conventional surgery, in terms of process characteristics and outcomes, should result in an important role for patients' preferences in the construction of a benefit measure. A cost-utility analysis using the standard quality-adjusted life year (GALY) is undertaken, using trial data augmented with valuation data from a further study. The lack of consistency between individual preferences and standard QALYs suggests a major weakness with this measure of benefit. The strengths and weaknesses of an alternative measure of benefit in cost-utility analysis - the ex ante healthy years equivalent (HYE) - are assessed based on a further valuation study. It is shown that it is feasible to elicit ex ante HYEs from patients and that this measure of benefit exhibits some consistency with other expressions of patients' preferences. However, the HYE is likely to impose a greater measurement burden than the standard QALY. The second area of methodological development in the thesis is the analysis of the generalisability of trial-based economic evaluation, given the limitations that often exist with the external validity of trials. A framework is developed within which trial and observational data can be synthesised. This facilitates the use of sensitivity analysis to explore the robustness of base-case (trial-generated) results to alternative sources of data, which may be more representative of routine practice. The third area of methodological development stems from the importance of patients' preferences in relation to MAS. This element relates to the use of methods to model and to evaluate management strategies which use patients' preferences to determine treatment allocation. It is concluded that preference-based decision making has the potential to be cost effective in relation to TCRE and AH, and MAS applications more generally. The thesis demonstrates the importance of continued development in the detailed methods of economic evaluation.

Made available in DSpace on 2014-08-20T14:37:56Z (GMT). No. of bitstreams: 1 dissertacao_viviane_rabassa.pdf: 236038 bytes, checksum: 5cfc0f0e2ed580d8304a3d1d8257390c (MD5) Previous issue date: 2007-02-05 / The artificial insemination (AI) with frozen semen in sheep is limited by the high costs of the laparoscopic technique and the variability of the results obtained from transcervical technique. This technique requires attachment of cervix, a procedure that can cause located injuries, further, the extensive uterine manipulation, which can lead to an exacerbated endometrial prostaglandin synthesis, could modify the uterine environment at the moment of conception. The objective of this study was to compare the efficiency of transcervical AI, through the technique of cervix attachment and retraction, in comparison to laparoscopic AI, as well as, to determine the effect of flunixin meglumine application at the moment of AI, on pregnancy rate of ewes, using frozen semen. In fixed-time inseminated ewes, during seasonal anestrous, there was no difference in the pregnancy rate between the transcervical and laparoscopic techniques, which was 40%. In respect to flunixin meglumine, the experiment was carried out during the breeding season and was performed using AI with estrus detection. There was no difference in the pregnancy rate between ewes receiving or not flunixin meglumine (p>0.05), which was 68.9% for the control group and 60.0% for the group that received flunixin meglumine at the moment of transcervical AI. These results were probably due to the minimum manipulation exerted on the cervix of these females, which don t cause injuries that could lead to exacerbated production of embryotoxic substances. Thus, when the transcervical AI technique is carried out through trained inseminators and without extreme manipulation of cervix, it becomes a good alternative for costs reduction in sheep AI, allowing the use of frozen semen in commercial applications. / A inseminação artificial (IA) com sêmen congelado em ovinos é limitada pelos altos custos da técnica por laparoscopia e pelos resultados variáveis obtidos com a IA transcervical. A IA por via transcervical requer pinçamento da cérvix, um procedimento que pode causar lesões localizadas, além de extensa manipulação uterina, podendo levar a uma síntese exagerada de prostaglandina pelo endométrio, alterando o ambiente uterino no momento da concepção. O objetivo deste estudo foi comparar a eficiência da IA transcervical, através da técnica de fixação e tracionamento da cérvix, em relação a IA por laparoscopia, bem como, determinar o efeito da aplicação de flunixin meglumine sobre a taxa de prenhez de ovelhas, inseminadas com sêmen congelado. Em ovelhas inseminadas em tempo-fixo, durante o período de anestro estacional, não houve diferença entre as técnicas transcervical e laparoscópica, quanto à taxa de prenhez (40%). Com relação ao uso de flunixin meglumine, o experimento foi realizado durante a estação reprodutiva da espécie ovina, efetuando-se a IA com observação de cio. Neste estudo não observou-se diferença quanto à taxa de prenhez entre ovelhas recebendo ou não flunixin meglumine (p>0,05), sendo de 68,9% no grupo controle e 60,0% no grupo em que foi aplicado flunixin meglumine uma hora antes da IA transcervical. Estes resultados se devem, provavelmente, à manipulação mínima exercida sobre a cérvix destas fêmeas, não causando lesões que pudessem levar à produção exacerbada de substâncias embriotóxicas. Assim, quando a técnica de IA transcervical é realizada por inseminadores treinados e sem manipulação excessiva da cérvix, esta se torna uma adequada alternativa de redução de custos na IA de ovinos, permitindo a utilização de sêmen congelado na ovinocultura.

O presente experimento teve por objetivos comparar a adição de diferentes concentrações de glutationa reduzida (GSH) no diluidor para criopreservação do sêmen de cães, considerando-se as características morfofuncionais pós-descongelação; e verificar os índices de gestação e número de filhotes por ninhada obtidos a partir da inseminação artificial intra-uterina, por cateterização cervical endoscópica, com sêmen criopreservado contendo diferentes concentrações de glutationa. Na primeira fase do experimento, foram realizadas duas colheitas seminais de 11 reprodutores com intervalo mínimo de uma semana entre os procedimentos. Foram empregadas três concentrações diferentes de glutationa reduzida (0, 10 e 20 mM) ao meio de congelação tris-gema-citrato. O sêmen fresco, refrigerado, glicerolizado e descongelado foram avaliados por citometria de fluxo com uso de sondas específicas para determinar a integridade das membranas plasmática e acrossomal, potencial de membrana mitocondrial e fragmentação de DNA. Também foi realizada dosagem de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) para avaliar os níveis de estresse oxidativo. Na segunda fase do experimento, foram inseminadas 6 fêmeas, alocadas em dois grupos: inseminação intra-uterina com sêmen congelado em diluidor contendo 10 mM (IA-GSH10, n=3) e sem a adição de glutationa (IA-GSH0, n=3). O acompanhamento do ciclo estral foi realizado por citologia vaginal, vaginoscopia, dosagem de progesterona e LH. Foram realizadas duas inseminações no 5o e 6o dias após pico de LH e a gestação diagnosticada aos 30 dias. A adição de 10 e 20 mM de GSH ao diluidor para criopreservação promoveu queda na motilidade espermática nas amostras descongeladas, sendo o maior prejuízo observado na concentração de 20 mM. Foi detectada maior porcentagem de acrossomos íntegros nos grupos tratados. A glicerolização e, principalmente, a exposição do espermatozóide ao nitrogênio líquido e posterior descongelação foram responsáveis pela diminuição da motilidade espermática, em consequência ao prejuízo da função mitocondrial promovida pela produção de radicais livres durante o processamento seminal. A gestação foi diagnosticada em duas fêmeas do grupo IA-GSH10 e duas do grupo IA-GSH0. Em conclusão, a adição de 10 e 20 mM de GSH ao diluidor para criopreservação seminal não promoveu os efeitos protetores esperados na espécie canina, sendo a concentração de 20 mM responsável por maiores prejuízos à amostra seminal. A adição de 10 mM de GSH ao diluidor para criopreservação seminal na espécie canina manteve o índice de fertilidade semelhante ao obtido com sêmen criopreservado sem a suplementação antioxidante. / The present experiment aimed to compare the addition of different concentrations of reduced glutathione (GSH) on frozen-thawed canine semen, considering the morphofunctional characteristics; and to verify the pregnancy rate and number of puppies per litter obtained from intrauterine insemination by endoscopic catheterization of the cervix, with frozen-thawed semen containing different concentrations of glutathione. During the first phase of the experiment, two seminal samples collected weekly from 11 mature dogs were used. Three different concentrations of reduced glutathione (0, 10 and 20 mM) were supplemented in a tris-citrate egg yolk extender. The fresh, chilled, glycerolized and post-thawed semen were assessed by flow cytometry using specific probes to determine plasma membrane and acrosomal integrity, mitochondrial membrane potential and DNA fragmentation. Thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) assay was also performed to assess the occurrence of oxidative stress. In the second phase of the experiment, six canine females were allocated into two groups: intrauterine insemination with frozen-thawed semen containing 10 mM GSH (IA-GSH10, n = 3) and without the addition of glutathione (IA-GSH0, n = 3). Bitches were monitored by vaginal cytology, vaginoscopy, progesterone and LH assays. Two inseminations were performed on days 5 and 6 post LH peak. We verified that the addition of 10 and 20 mM of GSH to semen extender promoted a decrease in post-thaw sperm motility, as well as a higher damage degree at the 20 mM concentration. We also detected a higher percentage of acrossomal integrity in treated groups. At glycerolization and moreover, the sperm exposure to liquid nitrogen and further thawing, were responsible for the decrease in sperm motility, due to the loss of mitochondrial function through the free radicals production. Gestation was diagnosed in two female from IA-GSH10 group and two bitches of the IA-GSH0 group. In conclusion, we did not observe the expected protective effects of the addition of 10 and 20 mM GSH to semen extender. Furthermore, the concentration of 20 mM was responsible for the more extreme damage to semen sample. The supplementation of 10 mM GSH to semen extender for cryopreservation maintained the fertility rates similar to the ones observed for cryopreservation without antioxidant supplementation in dogs.

O presente experimento teve por objetivos comparar a adição de diferentes concentrações de glutationa reduzida (GSH) no diluidor para criopreservação do sêmen de cães, considerando-se as características morfofuncionais pós-descongelação; e verificar os índices de gestação e número de filhotes por ninhada obtidos a partir da inseminação artificial intra-uterina, por cateterização cervical endoscópica, com sêmen criopreservado contendo diferentes concentrações de glutationa. Na primeira fase do experimento, foram realizadas duas colheitas seminais de 11 reprodutores com intervalo mínimo de uma semana entre os procedimentos. Foram empregadas três concentrações diferentes de glutationa reduzida (0, 10 e 20 mM) ao meio de congelação tris-gema-citrato. O sêmen fresco, refrigerado, glicerolizado e descongelado foram avaliados por citometria de fluxo com uso de sondas específicas para determinar a integridade das membranas plasmática e acrossomal, potencial de membrana mitocondrial e fragmentação de DNA. Também foi realizada dosagem de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) para avaliar os níveis de estresse oxidativo. Na segunda fase do experimento, foram inseminadas 6 fêmeas, alocadas em dois grupos: inseminação intra-uterina com sêmen congelado em diluidor contendo 10 mM (IA-GSH10, n=3) e sem a adição de glutationa (IA-GSH0, n=3). O acompanhamento do ciclo estral foi realizado por citologia vaginal, vaginoscopia, dosagem de progesterona e LH. Foram realizadas duas inseminações no 5o e 6o dias após pico de LH e a gestação diagnosticada aos 30 dias. A adição de 10 e 20 mM de GSH ao diluidor para criopreservação promoveu queda na motilidade espermática nas amostras descongeladas, sendo o maior prejuízo observado na concentração de 20 mM. Foi detectada maior porcentagem de acrossomos íntegros nos grupos tratados. A glicerolização e, principalmente, a exposição do espermatozóide ao nitrogênio líquido e posterior descongelação foram responsáveis pela diminuição da motilidade espermática, em consequência ao prejuízo da função mitocondrial promovida pela produção de radicais livres durante o processamento seminal. A gestação foi diagnosticada em duas fêmeas do grupo IA-GSH10 e duas do grupo IA-GSH0. Em conclusão, a adição de 10 e 20 mM de GSH ao diluidor para criopreservação seminal não promoveu os efeitos protetores esperados na espécie canina, sendo a concentração de 20 mM responsável por maiores prejuízos à amostra seminal. A adição de 10 mM de GSH ao diluidor para criopreservação seminal na espécie canina manteve o índice de fertilidade semelhante ao obtido com sêmen criopreservado sem a suplementação antioxidante. / The present experiment aimed to compare the addition of different concentrations of reduced glutathione (GSH) on frozen-thawed canine semen, considering the morphofunctional characteristics; and to verify the pregnancy rate and number of puppies per litter obtained from intrauterine insemination by endoscopic catheterization of the cervix, with frozen-thawed semen containing different concentrations of glutathione. During the first phase of the experiment, two seminal samples collected weekly from 11 mature dogs were used. Three different concentrations of reduced glutathione (0, 10 and 20 mM) were supplemented in a tris-citrate egg yolk extender. The fresh, chilled, glycerolized and post-thawed semen were assessed by flow cytometry using specific probes to determine plasma membrane and acrosomal integrity, mitochondrial membrane potential and DNA fragmentation. Thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) assay was also performed to assess the occurrence of oxidative stress. In the second phase of the experiment, six canine females were allocated into two groups: intrauterine insemination with frozen-thawed semen containing 10 mM GSH (IA-GSH10, n = 3) and without the addition of glutathione (IA-GSH0, n = 3). Bitches were monitored by vaginal cytology, vaginoscopy, progesterone and LH assays. Two inseminations were performed on days 5 and 6 post LH peak. We verified that the addition of 10 and 20 mM of GSH to semen extender promoted a decrease in post-thaw sperm motility, as well as a higher damage degree at the 20 mM concentration. We also detected a higher percentage of acrossomal integrity in treated groups. At glycerolization and moreover, the sperm exposure to liquid nitrogen and further thawing, were responsible for the decrease in sperm motility, due to the loss of mitochondrial function through the free radicals production. Gestation was diagnosed in two female from IA-GSH10 group and two bitches of the IA-GSH0 group. In conclusion, we did not observe the expected protective effects of the addition of 10 and 20 mM GSH to semen extender. Furthermore, the concentration of 20 mM was responsible for the more extreme damage to semen sample. The supplementation of 10 mM GSH to semen extender for cryopreservation maintained the fertility rates similar to the ones observed for cryopreservation without antioxidant supplementation in dogs.