Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2016-2017 / Contexte: La césarienne est une procédure chirurgicale qui survient dans plus du quart des accouchements en Amérique du Nord. Les techniques chirurgicales de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sont variées, influencent la cicatrisation et le risque de complications chez la femme à court et long terme. Il a été suggéré que la fermeture en un plan barré augmentait le risque de rupture de l’utérus et de défaut de cicatrisation de l’utérus. Cependant, en l’absence d’un haut niveau d’évidence, cette technique est toujours pratiquée au Canada et en Amérique du Nord. Objectif: Comparer l’impact des différentes techniques de fermeture de l’utérus lors de la césarienne sur les complications maternelles à court et long terme. Méthode : Trois revues systématiques et méta-analyses d’études observationnelles ou d’essais randomisés contrôlés (ECR) ont été réalisées. La prévalence des défauts de cicatrisation et les issues à court et long terme ont été comparées entre les techniques de fermeture de l’utérus. Par la suite, un essai randomisé contrôlé a évalué trois techniques de fermeture de l’utérus : un plan barré, deux plans barrés et deux plans non barrés excluant la déciduale, chez 81 femmes avec une césarienne primaire élective à ≥ 38 semaines de grossesse. L’épaisseur du myomètre résiduel a été mesurée six mois après la césarienne à l’aide d’une échographie transvaginale et comparée par un test t de Student. Résultats : Les résultats des revues systématiques et méta-analyses ont montré que 37% à 59% des femmes présentaient un défaut de cicatrisation de l’utérus après leur césarienne. Concernant les complications à court terme, les types de fermeture de l’utérus étudiés sont comparables, à l’exception de la fermeture en un plan barré qui est associée à un temps opératoire plus court que celle en deux plans (-6.1 minutes, 95% intervalle de confiance (IC) -8.7 à -3.4, p< 0.001). Les fermetures de l’utérus en un plan barré sont associées à plus de risque de rupture utérine qu’une fermeture en deux plans barrés (rapport de cote 4.96; IC 95%: 2.58–9.52, P< 0.001). L’ECR a également démontré que la fermeture de l’utérus en un plan barré était associée à une épaisseur du myomètre résiduel plus mince que la fermeture en deux plans non barrés excluant la déciduale (3.8 ± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p< 0.001). Finalement, aucune différence significative n’a été détectée concernant la fréquence des points d’hémostases entre les techniques (p=1.000). Conclusion : Lors d’une césarienne élective primaire à terme, une fermeture en deux plans non barrés est associée à un myomètre plus épais qu’une fermeture en un plan barré, sans augmenter le recours à des points d’hémostase. De plus, il est suggéré que la fermeture en deux plans réduirait le risque de rupture utérine lors d’une prochaine grossesse. Finalement, la fermeture chez les femmes en travail doit être plus étudiée. / Context: Caesarean is a frequent procedure, affecting more than one pregnancy out of four in North America. Methods of uterine closure at caesarean are numerous and they influence the healing process as well as the risk of uterine rupture. It has been suggested that a locked single layer closure increases the risk of uterine rupture and uterine scar defect; however, this technique is still used and recommended in North America. Objective: The goal of this thesis is to compare the impact of uterine technique closures during caesarean on short and long terms outcomes. Method: Three systematic reviews and meta-analyses of observational and randomized controlled trials (RCT) were performed. Prevalence of uterine scar defects was measured, short and long-term outcomes were compared between techniques. Finally, a RCT was performed, comparing three techniques of uterine closure: a locked single layer, a locked double layer, and an unlocked double layer excluding the decidua, in 81 women with primary elective cesarean at ≥ 38 weeks of gestation. Residual myometrial thickness (RMT) was measured six months after the cesarean with transvaginal ultrasound and compared with a Student t-test. Results: The systematic reviews and meta-analyses demonstrated that 37% to 59% of women will have a uterine scar defect after a cesarean. At short term, all techniques were comparable, except for a shorter operative time with single layer compared to double layer closure (-6.1 minutes, 95% confidence intervals (CI) -8.7 to -3.4, p< 0.001). Locked single layer closure of the uterus was associated with greater risk of uterine rupture than double layer closure (Odd Ratio: 4.96; 95% CI 2.58–9.52, P< 0.001). The RCT demonstrated that a locked single closure of the uterus is associated with thinner RMT than an unlocked double layer closure excluding the decidua (3.8 ± 1.6 mm vs 6.1 ± 2.2 mm; p< 0.001). Finally, there was no statistical difference in the frequency of hemostasis sutures. Conclusion: In women undergoing elective primary cesarean, an unlocked double layer closure is associated with thicker myometrium compared to a locked single layer closure, without influencing the need for hemostasis sutures. Moreover, it is suggested that a double layer closure reduces the risk of uterine rupture without during next pregnancy. Finally, more studies are needed to recommend a specific technique of uterine closure for cesarean performed in women in labor.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2009-2010 / OBJECTIF: La rupture utérine lors de l'accouchement constitue l'une des pires urgences obstétricales. Récemment, des études comportant de faibles tailles d'échantillon ont suggéré que la fermeture de l'utérus lors d'une première césarienne pouvait influencer le risque de rupture utérine lors d'un accouchement subséquent. Notre objectif est d'évaluer l'impact d'une fermeture en un plan comparativement à une fermeture en deux plans sur le risque de rupture utérine. MÉTHODOLOGIE: Une étude cas-témoins multicentrique a été réalisée parmi des femmes qui ont eu un essai de travail après une seule césarienne transversale basse antérieure. Nous avons évalué les facteurs associés aux cas de rupture utérine complète incluant: le type de fermeture, le matériel de suture, la raison de la césarienne antérieure, le diabète, un accouchement vaginal antérieur, le déclenchement du travail, la maturation cervicale, l'utilisation de prostaglandine, l'âge et le poids maternel, le poids à la naissance, l'âge gestationnel et l'intervalle entre les grossesses. Pour chacun des cas, trois femmes du même centre hospitalier ayant eu un essai de travail sans rupture utérine ont été sélectionnées Les cas de rupture utérine avec une issue néonatale défavorable (pH<7.0 et/ou Apgar à 5 min <4) ont été analysés séparément dans un deuxième temps. Une régression logistique multivariée incluant les facteurs significatifs dans les analyses uni variées a été complétée. Les résultats ont été rapportés sous forme de ratio de cotes nonajustés et ajustés pour les variables confondantes avec un intervalle de confiance de 95%. RÉSUL TATS: Quatre-vingt-seize cas de ruptures utérines incluant 28 cas avec des issues néonatales défavorables et 288 témoins ont été inclus. Dans les analyses univariées, la fermeture en un plan, un intervalle entre les grossesses <24 mois, un déclenchement du travail avec un col non favorable, l'utilisation d'oxytocine et un poids à la naissance ~ 3500 grammes ont été associés à un risque accru de rupture utérine, contrairement à l'accouchement vaginal antérieur qui avait un effet protecteur. Après ajustement pour les variables confondantes, seule la fermeture en un plan (RC : 2.22,95 % IC: 1.23-4.01) et un . poids à la naissance ~ 3500 grammes (RC: 2.0~, 95 % IC: 1.22-3.30) sont demeurés associés à un risque accru de rupture utérine, alors que l'accouchement vaginal antérieur conservait son effet protecteur (RC : 0.49, 95 % IC: 0.25-0.95). Le seul facteur significatif associé à la rupture utérine avec issue néonatale défavorable était la fermeture en un seul plan (RC : 2.92, 95% IC 1.02-8.33). CONCLUSION: La fermeture en un plan est associée à un risque accru de rupture utérine comparativement à la fermeture en deux plans. La fermeture en un plan devrait donc être évitée chez les femmes qui envisagent un accouchement vaginal après une césarienne lors d'une future grossesse.