Hintergrund: Für eine fortlaufende, standardisierte und systematische Erfassung von Komplikationen nach Ohroperationen existieren aktuell keine Vorgaben. Die Detektion, Dokumentation und Auswertung von komplikationsbehafteten postoperativen Verläufen dient dem Ausbau einer hohen Behandlungsqualität. Fragestellung: Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Etablierung einer fortlaufenden, standardisierten und systematischen Erfassung von unerwünschten Verläufen nach Ohroperationen. Aus diesen Verläufen sollten Parameter herauskristallisiert werden, die sich zur Charakterisierung und Beschreibung von Komplikationen und der Behandlungsqualität eignen. Dabei wurden Komplikationen nicht dichotom als vorhanden oder abwesend betrachtet, sondern auch deren zeitlicher Verlauf erfasst. Dieser prospektive Ansatz in der Erfassung von Verläufen findet sich in der aktuellen ohrchirurgischen Forschungslage nicht. Die Darstellung der Daten sollte in einer Weise erfolgen, dass zeitsparend und überblicksartig der tagesaktuelle Stand der vorhandenen Komplikationen, die Entwicklung der länger zurückliegenden Ereignisse sowie der Verlauf einer Komplikation verfolgt werden kann. Methode: Es erfolgte eine prospektive Erfassung aller Ohroperationen am HNO-Universitätsklinikum Dresden. Ohrspezifische Komplikationen wurden mittels Melderegister angezeigt. Eine Kontrolle der erfassten Daten erfolgte durch retrospektive Sichtung aller Verläufe (min. 6 bis max. 12 Monate postoperativ). Zur Detektion eines komplikationsbehafteten Verlaufes wurden Daten aus OP-Bericht, Anästhesieprotokoll und ärztlicher Verlaufsdokumentation erhoben. Neben einer qualitativ-deskriptiven Auswertung erfolgte die statistische Analyse des dynamischen Komplikationsverlaufes mittels Komplikationspersistenzfunktion (KPF) und anhand der medianen Persistenzzeit (MPZ). Ergebnisse Es konnten 525 Mittelohroperationen und 130 (24%) unterschiedliche Komplikationen analysiert werden. Am häufigsten trat ein postoperativer Knochenleitungsabfall (n=69 (13%)) auf. Das minimal erforderliche Nachbeobachtungs-intervall wurde durch den Eintritt in die Plateauphase (PP) der KPF bestimmt. Nach Eintritt in die PP kann die Wahrscheinlichkeit für Langzeitresiduen einer Komplikation anhand der Persistenzrate (PR) angegeben werden. Am Beispiel eines Knochenleitungsabfalles betragen diese Parameter 144 Tage (PP) mit einer PR von 27%. Die mediane Persistenzzeit eines KL-Abfalls betrug 79 Tage. Der zeitliche Aufwand für die Erfassung und Analyse der Daten lag im Durchschnitt bei 300-360min/Woche. Davon etwa 60±10min für einen komplikationsbehafteten und 10±4min für einen erwarteten Verlauf. Dies entspricht ca. 400h für die Auswertung eines Jahres bei 700 OPs/Jahr. Schlussfolgerung: Zur Routineerfassung von komplikationsbehafteten Verläufen sind standardisierte Prozesse und dynamische Analysen unerlässlich. Ermöglicht wird das durch den Kaplan-Meier-Schätzer als Komplikationspersistenzfunktion mit Hilfe der medianen Persistenzzeit (MPZ) und der Wahrscheinlichkeit für Langzeitresiduen einer Komplikation (=Persistenzrate (PR)). Das Pflegen eines Komplikationsregisters ist nur mit einem erheblichen Zeitaufwand und hohem Ressourcenverbauch in die klinische Routine integrierbar. Nichtsdestotrotz ist die Bedeutung und der Beitrag für die Qualitätsentwicklung und -beschreibung in der Ohrchirurgie enorm.:Abkürzungsverzeichnis IV 1. Einleitung 1 1.1 Qualität definieren 1 1.1.1 Deutsche Industrienorm DIN 2 1.1.2 Institute of Medicine (IOM) 2 1.1.3 Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) 3 1.1.4 Qualität als dynamischer Begriff in der Mittelohrchirurgie 3 1.1.4.1 Strukturqualität 4 1.1.4.2 Prozessqualität 4 1.1.4.3 Ergebnisqualität 4 1.1.5 Die Abwesenheit von Komplikationen als Ergebnisqualität 5 1.1.5.1 Unterscheidung zwischen Komplikation, Behandlungsmisserfolg und Fehler 5 1.1.5.2 Spezifische Komplikationen nach Mittelohroperationen 6 1.2 Mittelohrchirurgische Indikationen und Eingriffe 8 1.2.1 Sanierende Mittelohroperationen 8 1.2.1.1 Mastoidektomie 8 1.2.1.2 Radikaloperation 8 1.2.2.1 Myringoplastik 9 1.2.2.2 Ossikuloplastik 9 1.2.2.3. SAMEO-ATO 10 1.2.2 Tumorchirurgie des Felsenbeins 10 1.3 Frage- und Zielstellung der Arbeit 12 2. Methode 13 2.1 Studiendesign 13 2.2 Studienteilnehmer:innen 13 2.3 Zielgrößen 13 2.4 Datenquellen 14 2.4.1 HNO- Verlaufsdokumentation 14 2.4.2 Anästhesiologisches Protokoll 14 2.4.3 OP-Bericht und Arztbrief 14 2.4.4 Audiologische Daten 14 2.5 Klassifikation von Merkmalen 16 2.6 Statistische Methoden 16 2.6.1 Exkurs Kaplan-Meier-Schätzer (KM) 16 3. Ergebnisse 18 3.1 Erfassung der Komplikationen 18 3.2 Patient:innenkollektiv 19 3.3 Deskriptive Daten 20 3.3.1 Charakteristik der Fälle 20 3.3.2 Operationen 20 3.3.3 Komplikationen 22 3.3.3.1 Frühe Komplikationen 22 3.3.3.2 Späte Komplikationen 24 3.4 Struktur des inferenzstatistischen Ergebnisteils 25 3.5 Knochenleitungs-Abfälle 26 3.5.1 Charakteristik der Patientinnen mit KL-Abfall 26 3.5.2 Zeitliches Auftreten der KL-Abfälle 27 3.5.3 Zeitlicher Verlauf von KL-Abfällen 28 3.5.3.1 Stratifiziert nach frühen KL-Abfällen 30 3.5.3.2 Stratifiziert nach späten KL-Abfällen 31 3.5.3.3 Stratifiziert nach frühen und späten KL Abfällen32 3.5.3.4 Stratifiziert nach KL-Abfall und anderen Komplikationen 33 3.5.3.5 Stratifiziert nach Eingriffsart 34 3.6 Fazialisparesen 37 3.6.1 Charakteristik der Patient:innen mit Fazialisparese 37 3.6.2 Zeitlicher Verlauf von Fazialisparesen 38 3.7 Nachbeobachtungszeiten einzelner Komplikationen 39 3.7.1 Gehörgangsstenose 39 3.7.2 Wundheilungsstörungen (WHS) 40 3.7.3 Tinnitus 40 3.7.4 Schwindel (mit Reiz-/Ausfallnystagmen) 40 3.8 KPF nach intraoperativem Fräsen des Knochens 41 3.8.1 Alle Komplikationen 41 3.8.2 Stratifiziert nach Eingriffsart 42 3.8.3 Stratifiziert nach KL-Abfall 43 3.8.3.1 Frühe und späte KL-Abfälle 44 3.8.4 Fazialisparese 46 3.9 KPF nach Mastoidektomie, Radikalhöhlenanlage oder Gehörgangserweiterung 46 3.10 Zusammenfassung der medianen Persistenzzeiten und der Persistenzraten 47 3.11 Hörergebnisse 48 3.11.1 Hörergebnisse stratifiziert nach Eingriffsart 49 3.11.1.1 Tympanoplastik Typ 149 3.11.1.2 Tympanoplastik Typ 3 50 3.11.1.3 Cholesteatom OP 50 3.11.1.4 Stapesplastik 51 3.11.1.5 Sonstige Mittelohr-Operationen 51 3.11.2 Hörergebnisse stratifiziert nach KL-Abfall 52 3.11.2.1 Ohne KL-Abfall 52 3.11.2.2 Frühe KL-Abfälle 54 3.11.2.3 Späte KL-Abfälle 55 4. Diskussion 56 4.1 Studiendesign 57 4.2 Patient:innenkollektiv 57 4.3 Komplikationen nach Mittelohroperationen 57 4.3.1 Postoperativer Knochenleitungsabfall 59 4.3.2 Auswirkungen auf den zeitlichen Verlauf eines KL-Abfalls 60 4.3.3 Fazialisparese 62 4.4 Weitere registrierte Komplikationen 63 4.4.1 Gehörgangsstenose 63 4.4.2 Wundheilungsstörungen 64 4.4.3 Tinnitus 64 4.4.4 Schwindel 64 4.5 Hörergebnisse 66 4.5.1 Nach Tympanoplastik Typ 1 67 4.5.2 Nach Tympanoplastik Typ 3 68 4.5.3 Nach Cholesteatom Operation 68 4.5.4 Nach Stapesplastik 68 4.5.5 Nach sonstigen Mittelohroperationen 69 4.6 Hörergebnisse stratifiziert nach KL-Abfall 69 4.7 Schlussfolgerung 70 Zusammenfassung VI Summary VIII Tabellenverzeichnis X Abbildungsverzeichnis XI Literaturverzeichnis XII Danksagung XVII Ehrenwörtliche Erklärung XVIII

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Ziel dieser Studie war es, die Behandlungsqualität und Behandlungsdauer der Kiefer- orthopädischen Abteilung einer Universitätsklinik zu bestimmen. Dazu wurden die Behandlungsmodelle vor und nach der Behandlung mit Hilfe des PAR (Peer Assess- ment Rating)-Indexes beurteilt. Weiterhin wurden mögliche Einflußgrößen auf die Behandlungsqualität und Behandlungsdauer untersucht. Die Behandlungsunterlagen von 100 fortlaufend abgeschlossenen Patienten (62 weiblich, 38 männlich) wurden retrospektiv ausgewertet. Das durchschnittliche Alter bei Behandlungsbeginn lag bei 14,9 Jahren (7,4 - 42,2 Jahre). Am häufigsten wurde die Behandlung im Alter von 9 oder 10 Jahren begonnen, 24 Patienten waren er- wachsen. Die Angle-Klasse II (71%) war am zahlreichsten vertreten, gefolgt von der Angle-Klasse I (21%) und der Klasse III (8%). 77 Patienten versäumten vereinbarte Termine, 38 Patienten mußten wegen ungenügender Mitarbeit ermahnt werden. Es kam ein breites Spektrum kieferorthopädischer Behandlungsgeräte zum Einsatz. Bei 95 Patienten wurde eine festsitzende Apparatur verwendet. Bei 52 Patienten er- folgte die Behandlung ausnahmslos mit dieser Apparatur, 33 Patienten wurden auf- einanderfolgend mit herausnehmbaren und festsitzenden Geräten behandelt und 10 Patienten kombiniert kieferorthopädisch und kieferchirurgisch. Nur 5 Patienten wur- den ausschließlich mit herausnehmbaren funktionskieferorthopädischen Geräten the- rapiert. Bei 31 Patienten wurden während der kieferorthopädischen Behandlung Zähne extrahiert. Der PAR Wert vor Behandlungsbeginn lag für die Gesamtgruppe bei durchschnittlich 23,9 Punkten. Der PAR Wert nach Behandlungsende lag bei 5,2. Die prozentuale Verbesserung betrug 75,6%. 65 Patienten hatten nach Behandlungsende einen PAR Wert ? 5 und 89 Patienten einen PAR Wert ? 10. Nur 4 Patienten erreichten einen PAR Wert von null. Die Verteilung der Patienten auf die einzelnen Verbesserungs- Kategorien lautete: greatly improved" 33 Patienten, improved" 65 Patienten, worse - no different" 2 Patienten. Auf die Behandlungsqualität hatte keiner der untersuchten Faktoren (Behandlungsmittel, Extraktion/Nichtanlage, Angle-Klasse, Mitarbeit und Geschlecht) einen signifikanten Einfluß. Die mittlere Behandlungsdauer aller Patienten betrug 39,1 Monate (8 - 85 Monate). Auf die Behandlungsdauer hatten von den untersuchten Faktoren (PAR Anfangswert, Behandlungsmittel, Extraktion/Nichtanlage, Angle-Klasse, Mitarbeit, Geschlecht und Alter bei Behandlungsbeginn) der PAR Anfangswert bei festsitzender Behandlung, die Behandlungsmittel, die Mitarbeit und das Alter bei Behandlungsbeginn einen signifikanten Einfluß. Die Behandlung mit herausnehmbaren und anschließend fest- sitzenden Apparaturen dauerte mit durchschnittlich 56,2 Monaten erwartungsgemäß am längsten. Die alleinige Behandlung mit festsitzenden Apparaturen benötigte im Schnitt 30,3 Monate, eine kieferorthopädisch-kieferchirurgische Kombinationsthera- pie beanspruchte 27,1 Monate. Extraktionen und/oder Nichtanlagen zeigten Tenden- zen zu längeren Behandlungszeiten. Jüngere Patienten benötigten eine signifikant längere Behandlungszeit. / The aim of this study was to assess the treatment standards and treatment time in a university clinic. Pre-treatment and post-treatment study casts were assessed by the PAR (Peer Assessment Rating) Index. The influence of various factors upon treat- ment quality and treatment duration was analysed. The treatment records of 100 consecutively finished patients (62 females and 38 males) were evaluated retrospectively. The mean age was 14.9 years (7.4 42.2 years) at the pre-treatment stage. Most of the patients were between the ages of 9 and 10 years old, 24 patients were over the age of 18. At the start of treatment, 71 patients had an Angle Class II, 21 an Angle Class I and 8 patients an Angle Class III. There were 77 patients who failed at least once to show up for their appointments and 38 patients had negative chart entries regarding appliance wear. There was a wide range of appliance types used in this sample. The treatment involved fixed appliances for 95 patients. 52 patients were treated only with this type of appliance, 33 were treated with removable and fixed appliances successively and 5 patients were treated solely with removable functional appliances. 10 patients received combined orthodontic treatment and orthognatic surgery. 31 patients had extractions of permanent teeth as part of their treatment. The average pre- and post-treatment PAR scores were 23.9 and 5.2, repectively. The mean percentage reduction in PAR score was 75.6%. Post-treatment, 65 patients fell in the 0-5 PAR score group and 89 patients had a PAR score of 10 or less. However, only 4 patients scored 0 at the end of treatment. 33 patients have been "greatly im- proved", 65 patients "improved" and 2 ranked "worse or no different". Of all the fac- tors examined (type of therapy, extractions/agenesis, Angle Classes, compliance and gender) none showed a significant influence on post-treatment PAR scores. The mean treatment duration was 39.1 months (8 - 85 months). When treatment time was analysed, with all the factors examined (pre-treatment PAR score, type of treat- ment, extractions/agenesis, Angle Classes, compliance, gender and age at treatment start) only pre-treatment PAR score in the fixed appliance group, type of treatment, compliance and age at treatment start, were significantly related. As expected, the sequence of removable and fixed appliances required the longest treatment time (56.2 months). Fixed appliance therapy alone took 30.3 months, a combination of orthodontics and orthognatic surgery lasted for 27.1 months on average. Extractions and/or congenitally missing permanent teeth showed a tendency to higher treatment times. Inadequate compliance did significantly prolong treatment duration. Younger patients required longer treatment times.