Le traitement de référence des lésions sténosantes carotidiennes de haut grade est la chirurgie associée à un traitement médical. Nous avons mis en place depuis 2003 une base de données prospective colligeant l’ensemble des patients hospitalisés dans notre service pour prise en charge d’une lésion sténosante carotidienne d’indication chirurgicale. Depuis 2012, cette base de données cliniques s’est vue complétée par la mise en place d’une tissuthèque et d’une plasmathèque. Nous présentons ici la méthode de mise en place d’une telle base, puis les résultats de quatre études originales sur la thématique du « patient à risque » en chirurgie carotidienne, portant sur l’influence de la fonction rénale, du délai entre les symptômes et la chirurgie et du statut de l’artère carotide controlatérale sur les résultats de cette chirurgie, ainsi que la proposition d’un score pronostic d’intolérance au clampage carotidien. Nous avons montré que l’insuffisance rénale influait sur les résultats de la chirurgie carotidienne de manière différente en fonction de la méthode d’appréciation de la fonction rénale (créatinine plasmatique, clearance de la créatinine calculée selon Cockcroft-Gault ou selon la formule MDRD) ; que le statut hémodynamique de la carotide controlatérale influait sur le taux de shunt sans modifier la morbidité ; que la chirurgie précoce des sténoses carotidiennes symptomatiques n’était pas grevée d’une surmortalité ; et qu’il était possible dans une certaine mesure de prédire la nécessité de mise en place d’un shunt carotidien. Nous abordons enfin les projets à venir utilisant la collection biologique pour tenter d’identifier les plaques athéromateuses à risque / The treatment of high-grade carotid stenosis is surgery combined with best medical treatment. We established since 2003, a prospective database including all patients hospitalized in our vascular surgery department for management of carotid stenosis. Since 2012, the clinical database was completed for the establishment of a biological database. We present here the method of setting up such a database, and the results of four original studies on the theme of "high-risk patient" for carotid surgery: the influence of renal function, of the delay between symptoms and surgery and of the contralateral carotid artery on outcome and the proposal of a prognostic score of intolerance to carotid clamping. We have shown that renal failure influenced outcome of carotid surgery in different ways depending on the method of assessment of renal function (serum creatinine, creatinine clearance calculated by Cockcroft-Gault or MDRD formula) ; the hemodynamic status of the contralateral carotid affected the rate of shunt without changing morbidity; that early surgery for symptomatic carotid stenosis was not burdened with excess mortality; and that it is possible to predict the need for establishment of a carotid shunt. Finally, we discuss future projects using biological collection to try to identify atherosclerotic plaques at risk

À l’heure actuelle, plusieurs centres de chirurgie cardiaque ont noté une augmentation du nombre de patients âgés orientés pour une chirurgie. Les baisses majeures de la natalité et de la mortalité dans tous les groupes d’âge ont contribué au vieillissement progressif des populations des pays industrialisés. Il est bien connu que la prévalence des pathologies cardiovasculaires augmente avec l’âge et fait en sorte que ce groupe de patients âgés soit à haut risque opératoire. Trois études ont été réalisées dans le cadre de ce travail dédié aux deux types de chirurgie les plus fréquemment pratiquées pour ce groupe de population : la chirurgie de la valve aortique et la chirurgie de revascularisation coronarienne. Le substitut valvulaire aortique idéal pour une personne âgée considérée à risque opératoire élevé suscite toujours un débat. Depuis quelques années, avec les progrès technologiques en chirurgie cardiaque, les valves sans suture (V-SS) en général et la Perceval en particulier, constituent une excellente alternative à la prothèse standard chez ce sous-groupe de patients. Tout en diminuant le temps opératoire, la Perceval ne compromet ni la qualité ni la sécurité de l’acte chirurgical et elle présente des bénéfices cliniques et hémodynamiques aussi bien à court et à long terme. Pour le démontrer nous vous présentons les résultats d’une étude de cohorte regroupant 215 patients consécutifs qui a permis d’évaluer l’efficacité et la durabilité de la Perceval. Notre étude se veut l’appui qui soutiendra la place et l’apport de la Perceval dans l’arsenal thérapeutique du remplacement valvulaire aortique (RVA). Comme toutes les bioprothèses, la Perceval est soumise à un risque faible, mais constant à long terme de dégénérescence structurale et qui pourrait éventuellement nécessiter une réintervention. Pour clarifier cette problématique, nous vous présentons une étude descriptive rapportant notre expérience dans la prise en charge de la détérioration structurale de la prothèse Perceval. De plus, cette étude a permis de mettre en lumière la complémentarité parfois inattendue (dans des conditions urgentes) de ces approches thérapeutiques ( TAVI et Perceval) chez les patients à risque élevé. De nos jours, un certain pourcentage des malades orientés vers une revascularisation chirurgicale présente une pathologie coronarienne assez diffuse et complexe qui peut compromettre la revascularisation coronarienne souhaitable. A cet effet, l’endartériectomie coronarienne (EC), une ancienne technique largement utilisée auparavant, puis délaissée par la suite, mérite d’être reconsidérée chez ces patients. La troisième étude présentée dans ce mémoire rapporte les résultats d’une cohorte de 147 patients atteints de maladie coronarienne diffuse. En plus d’être sécuritaire, notre étude documente la perméabilité à court et à moyen terme d’un sous groupe de patient étudié avec un angioscanner coronaire. / Currently, several cardiac surgery centers have noted an increase in the number of elderly patients referred for surgery. The major decline in birth rates and deaths in all age groups has contributed to the gradual aging of populations in industrialized countries. It is well known that the prevalence of cardiovascular pathologies increases with age and puts this group of elderly patients at high risk for surgery. Three studies were carried out as part of this work dedicated to the two types of surgery most frequently performed for this population group: aortic valve surgery and coronary revascularization surgery. The ideal aortic valve substitute for an elderly person considered to be at high operative risk is still a subject of debate. In recent years, with technological advances in cardiac surgery, sutureless valves (V-SS) in general and the Perceval in particular have been an excellent alternative to the standard prosthesis in this subgroup of patients. While reducing operating time, Perceval does not compromise the quality or safety of the surgical procedure and it offers clinical and hemodynamic benefits both in the short and long term. To demonstrate this, we present to you the results of a cohort study involving 215 consecutive patients which made it possible to evaluate the effectiveness and durability of Perceval. Our study is intended to support the place and contribution of Perceval in the therapeutic arsenal of aortic valve replacement (AVR). Like all bioprostheses, Perceval is subject to a low, but constant long-term risk of structural degeneration which may eventually require reoperation. To clarify this problem, we present to you a descriptive study reporting our experience in the management of structural deterioration of the Perceval prosthesis. In addition, this study shed light on the sometimes unexpected complementarity (in urgent conditions) of these therapeutic approaches (TAVI and Perceval) in high-risk patients. Nowadays, a certain percentage of patients referred for surgical revascularization present a fairly diffuse and complex coronary pathology which can compromise the desirable coronary revascularization. To this end, coronary endarterectomy (CE), an old technique widely used before, then abandoned thereafter, deserves to be reconsidered in these patients. The third study presented in this thesis reports the results of a cohort of 147 patients with diffuse coronary artery disease. In addition to being safe, our study documents the short- and medium-term patency of a subgroup of patients studied with a coronary CT angiography.