This study focus on pathologies - caused by impoverished uranium and other heavy-metals’ nanoparticles environmental pollution - developed in international military personnel deployed in critical areas; the pathologies are then placed in a general and chronological schema. This study shows an impressive collection of data on impoverished uranium characteristics and its employment in civil and military context and a map of impoverished uranium most polluted areas. The studies on this subject commissioned by two Italian Parliamentary Court of Inquiry and by other nations are then analyzed. Further etiopathogenetic hypothesis are assessed – as multivaccination – comparing vaccination protocols adopted by different NATO nations and their possible effects. Finally the study defines the objectives and the operational protocols of an ongoing epidemiological serial prospective study (time-frame scheduled of 30 years) on military personnel deployed in critical areas for the possible presence of genotoxic agents.

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Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) “la salute mentale è la base per un corretto sviluppo emotivo, psicologico, intellettuale e sociale degli individui e allo stesso tempo ha effetti favorevoli sull’ambiente in cui le persone vivono e sul luogo di lavoro, generando crescita economica e sviluppo sociale”. In tutti i paesi la frequenza dei disturbi mentali è in aumento, con conseguente incremento dei costi sociali ed economici. Circa il 14 % della popolazione adulta a livello mondiale è colpita da un disturbo mentale o di comportamento, con picchi di oltre il 20% negli Stati Uniti. Negli ultimi anni le politiche sanitarie si sono orientate sempre più verso la ricerca di soluzioni per l’organizzazione dei servizi di salute mentale, favorendo un approccio territoriale piuttosto che ospedaliero, che ha portato in alcuni paesi ad una netta riduzione di posti letto riservati a malati psichiatrici. Fondamentale quindi l’istituzione di percorsi integrati che soddisfino i bisogni di salute mentale dei pazienti, garantiscano la continuità assistenziale e perseguano un miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari. Obiettivo di questa tesi è la proposta di un set di indicatori per la salute mentale che avranno l’obiettivo di monitorare tutte le fasi del percorso assistenziale. A tale scopo, sarà necessario collegare i diversi flussi di informazioni: schede di dimissione ospedaliera, specialistica ambulatoriale, prestazioni farmaceutiche effettuate in distribuzione diretta o per conto, prestazioni dei dipartimenti di salute mentale, registro di mortalità, anagrafe.

In ambito oncologico il dolore affligge la maggior parte dei pazienti (incidenza riportata dal 53 al 90%), in tutte le fasi della malattia: nonostante l’esistenza di Linee Guida (OMS), l’attuale “undertreatment” del sintomo dolore oncologico, legato a un inappropriato uso degli oppioidi, in Italia raggiunge stime fino al 40% dei casi. Segnalazioni recenti sul consumo degli oppioidi in Italia riportano un aumento imputabile a un solo farmaco (fentanil TTS), il che suggerisce un comportamento prescrittivo inappropriato. Letteratura in merito alle valutazioni di efficacia delle terapie di controllo del dolore sia in fase iniziale – quando la terapia medica oncologica è attiva- sia in fase avanzata di malattia – quando il controllo del dolore si configura come una delle principali terapie di supporto- è ormai disponibile , con un buon livello di affidabilità. Quello che è necessario è aumentare la capacità del Servizio Sanitario di trasferire nella pratica clinica e assistenziale i risultati della ricerca sulla efficacia delle cure. Questi i quesiti ai quali la ricerca ha inteso rispondere: a. Le competenze globalmente espresse dal servizio sanitario dell’Emilia Romagna sono adeguate per consentire un tempestivo, globale, appropriato ed efficace controllo del dolore oncologico, in tutte le fasi della malattia e lungo tutto il percorso di assistenza si a domiciliare che ospedaliero, per tutti i malati che ne hanno bisogno? b. Quali raccomandazioni possiamo fornire, basate sulle evidenze di efficacia, a clinici e gestori per migliorare l’identificazione del bisogno, la scelta del trattamento, il suo monitoraggio, la possibilità di garantirne l’accesso e la disponibilità non solo in ospedale ma anche a domicilio? c. Quale efficacia hanno dimostrato i percorsi di formazione relativi al riconoscimento e al controllo del dolore messi in atto finora? d. Quali percorsi possono essere raccomandati per mettere a disposizione dei cittadini le conoscenze scientifiche sul controllo del dolore oncologico?

Il presente lavoro di ricerca intende analizzare l’importanza dei modelli organizzativi a reti per rispondere alla sfida della complessità del momento storico, politico, sociologico, economico; in modo particolare in Sanità per rispondere all’esigenza di mettere al centro la persona nel percorso di cura ed ottenere una migliore integrazione delle cure. Sebbene i vantaggi delle reti siano bene descritti in letteratura sono ancora pochi gli studi nell’ambito della valutazione. Il caso di studio ha riguardato la rete oncologica romagnola così come percepita dagli informatori chiave, dagli operatori (medici, infermieri, amministrativi) e dalle persone con esperienza di tumore. Dall’analisi degli informatori chiave emerge forte che la rete nasce per dare risposte di qualità ai bisogni dei pazienti, mentre per gli operatori quanto sia importante la dimensione delle relazioni umane e avere valori condivisi per raggiungere obiettivi di efficacia e qualità delle cure. Per quanto riguarda invece la percezione delle persone con esperienza di tumore si rileva quanto sia importante l’appropriatezza della traiettoria di cura nonché l’avere continuità in un percorso, già di per sé difficile, oltre all’importanza dell’umanizzazione dei servizi e della corretta comunicazione medico paziente. / The purpose of the present research project is to analyze the importance of the networks organization model to answer to the challenge of the complexity of this historical, political, sociological and economic period; in particular, as far as the health networks are concerned, to respond to the exigency of putting the person in the centre of the care pathway and obtain a better integration of cares. Although the advantages of the networks model are well described in the literature , still there are only few studies in the area of evaluation. The case of study has treated the cancer network in the Romagna area as well as it was perceived from key informants, stakeholders (doctors, nurses, administrative workers) and persons with tumour experience. The analysis of the key informants brought out strongly the fact that the network was born to give quality answers to the patients needs, while from the analysis of the stakeholders emerged how the human relationships are important and the significance of having shared values to achieve the goals of care efficacy and quality. Instead, as far as the perception of the persons with tumour experience is concerned, the importance of the appropriateness of the care trajectory emerged as well as to have a continuity in the pathway , already difficult by itself, in addition to the importance of the services humanization and the correct doctor-to-patient communication.

L’aumento dei costi in sanità, l’aumentata prevalenza delle patologie croniche, le disuguaglianze attuali, evidenziano la domanda crescente di una popolazione fragile che richiede una risposta globale ai bisogni della persona nel suo insieme, attraverso la costruzione di un sistema sanitario integrato che ne garantisca una presa in carico efficace. Riuscire a gestire le patologie croniche in modo appropriato è la sfida a cui sono chiamati i professionisti socio-sanitari; ma quali sono gli elementi per riuscirci? Le evidenze scientifiche dimostrano che è fondamentale l’integrazione tra i professionisti e lo sviluppo dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA). In quest’ottica, in Italia e in particolare in Emilia-Romagna e nell’Azienda USL di Bologna si sono succeduti, e ancora si stanno evolvendo, diversi modelli di organizzazione per migliorare la gestione appropriata delle patologie croniche e l’aderenza alle linee guida e/o ai PDTA. Il ruolo del medico di medicina generale (MMG) è ancora fondamentale e il suo contributo integrato a quello degli gli altri professionisti coinvolti sono imprescindibili per una buona gestione e presa in carico del paziente cronico. Per questo motivo, l’Azienda USL di Bologna ha sviluppato e implementato una politica strategica aziendale volta a disegnare i PDTA e incoraggiato la medicina generale a lavorare sempre di più in gruppo, rispetto al modello del singolo medico. Lo studio ha individuato nelle malattie cardiovascolari, che rimangono la causa principale di morte e morbilità, il suo focus prendendo in esame, in particolare,lo scompenso cardiaco e il post-IMA. L’obiettivo è verificare se e quanto il modello organizzativo, le caratteristiche del medico e del paziente influiscono sul buon management delle patologie croniche in esame valutando la buona adesione alla terapia farmacologica raccomandata dalle linee guida e/o PDTA dello scompenso cardiaco e post-IMA. / The rising health care costs, the increasing prevalence of chronic conditions, the existing inequalities in access to care highlight the growing demand for a response to the needs of a fragile population, through the construction of an integrated health system that could ensure an effective provision of care. Managing chronic diseases appropriately is a challenge for health care professionals, but which are the key elements to achieve it? Scientific evidence indicates that the integration between professionals and the development of Integrated Care Pathways are fundamental. In Italy and especially in Emilia Romagna and in Local Health Authority of Bologna, different models of organization have been implemented and are still evolving to improve the management of chronic diseases, the appropriateness and adherence to guidelines and/or pathways. The role of the general practitioner is still vital and his/her contribution together with that of other health care professionals are essential for the appropriate treatment of chronic diseases. . For this reason, the Local Health Authority of Bologna has pursued a policy aimed at developing integrated care pathways and encouraged general practitioners to work together rather than running individual practices. The study has chosen cardiovascular diseases, and specifically heart failure and acute myocardial infarction, as its focus because these diseases are the leading cause of death and morbidity. The goal is to determine if and how the organizational models, the characteristics of the physician and of the patient are associated with the good management of chronic cardiovascular diseases and whether the different collaborative organizational models of general practitioners are also associated with adherence to the pharmacological treatments recommended by the guidelines and/or the integrated care pathways for heart failure and acute myocardial infarction.

In Italia, il processo di de-istituzionalizzazione e di implementazione di modelli di assistenza per la salute mentale sono caratterizzati da carenza di valutazione. In particolare, non sono state intraprese iniziative per monitorare le attività relative all’assistenza dei pazienti con disturbi psichiatrici. Pertanto, l’obiettivo della tesi è effettuare una valutazione comparativa dei percorsi di cura nell’ambito della salute mentale nei Dipartimenti di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche della regione Emilia-Romagna utilizzando indicatori ottenuti dai flussi amministrativi correnti.. I dati necessari alla costruzione degli indicatori sono stati ottenuti attraverso un data linkage dei flussi amministrativi correnti regionali delle schede di dimissione ospedaliera, delle attività territoriali dei Centri di Salute Mentale e delle prescrizioni farmaceutiche, con riferimento all’anno 2010. Gli indicatori sono stati predisposti per tutti i pazienti con diagnosi principale psichiatrica e poi suddivisi per categoria diagnostica in base al ICD9-CM. . Il set di indicatori esaminato comprende i tassi di prevalenza trattata e di incidenza dei disturbi mentali, i tassi di ospedalizzazione, la ri-ospedalizzazione a 7 e 30 giorni dalla dimissione dai reparti psichiatrici, la continuità assistenziale ospedale-territorio, l’adesione ai trattamenti ed il consumo e appropriatezza prescrittiva di farmaci. Sono state rilevate alcune problematiche nella ricostruzione della continuità assistenziale ospedale-territorio ed alcuni limiti degli indicatori relativi alle prescrizioni dei farmaci. Il calcolo degli indicatori basato sui flussi amministrativi correnti si presenta fattibile, pur con i limiti legati alla qualità, completezza ed accuratezza dei dati presenti. L’implementazione di questi indicatori su larga scala (regionale e nazionale) e su base regolare può essere una opportunità per impostare un sistema di sorveglianza, monitoraggio e valutazione dell’assistenza psichiatrica nei DSM. / In Italy, the process of de-institutionalisation and implementation of a community-based model in mental health care has been characterized by a lack of evaluation. In particular, no activity is or has been in place to develop or maintain standards of quality of care. Aim of this dissertation is to compare the care pathways in mental health services in Emilia Romagna Region using process and outcome indicator obtained from administrative databases. Process and outcome indicators of mental health care for Local Health Authorities of Emilia-Romagna Region (3,724,388 adult inhabitants in 2010) were obtained through linkage of hospital discharge records, community mental health service database and drug prescription database. The study cohorts include patients with a primary ICD-9-CM diagnosis code 290.xx-319 hospitalized or treated in community mental health services in 2010. The set of indicators explores treated prevalence and incidence rates by disorders and settings, continuity between hospital and community care, retention in treatment, re-hospitalizations, antidepressant drug and mood stabilizer prescriptions. Hospitalization rates varied from 159,0 to 290,3 per 100.000 inhabitants. Treated prevalence in the study area was 15‰ and incidence was 6‰. Of the patients treated by community mental health services, about 37% had a severe mental illness. The proportion of patients re-hospitalized within 30 days from discharge was 12%. Less than 6% of patients with severe mental illness discontinued treatment with community mental health services. Calculation of the selected indicators proved to be feasible, conditional on quality checks for completeness and accuracy of the primary diagnosis. Implementation of these indicators on a larger scale and on a regular basis may provide a unique opportunity to set up a mental health surveillance system and monitor treated prevalence and incidence of mental disorders as well as continuity of care and treatment outcomes at the patient level.

La formazione, in ambito sanitario, è considerata una grande leva di orientamento dei comportamenti, ma la metodologia tradizionale di formazione frontale non è la più efficace, in particolare nella formazione continua o “long-life education”. L’obiettivo primario della tesi è verificare se l’utilizzo della metodologia dello “studio di caso”, di norma utilizzata nella ricerca empirica, può favorire, nel personale sanitario, l’apprendimento di metodi e strumenti di tipo organizzativo-gestionale, partendo dalla descrizione di processi, decisioni, risultati conseguiti in contesti reali. Sono stati progettati e realizzati 4 studi di caso con metodologia descrittiva, tre nell’Azienda USL di Piacenza e uno nell’Azienda USL di Bologna, con oggetti di studio differenti: la continuità di cura in una coorte di pazienti con stroke e l’utilizzo di strumenti di monitoraggio delle condizioni di autonomia; l’adozione di un approccio “patient-centred” nella presa in carico domiciliare di una persona con BPCO e il suo caregiver; la percezione che caregiver e Medici di Medicina Generale o altri professionisti hanno della rete aziendale Demenze e Alzheimer; la ricaduta della formazione di Pediatri di Libera Scelta sull’attività clinica. I casi di studio sono stati corredati da note di indirizzo per i docenti e sono stati sottoposti a quattro referee per la valutazione dei contenuti e della metodologia. Il secondo caso è stato somministrato a 130 professionisti sanitari all’interno di percorso di valutazione delle competenze e dei potenziali realizzato nell’AUSL di Bologna. I referee hanno commentato i casi e gli strumenti di lettura organizzativa, sottolineando la fruibilità, approvando la metodologia utilizzata, la coniugazione tra ambiti clinico-assistenziali e organizzativi, e le teaching note. Alla fine di ogni caso è presente la valutazione di ogni referee. / Education, in health care, is a great lever to orient behaviors. The usual training methods are not the most effective, especially in continuing or “long-life” education. The primary objective is to determine if the “case study” methodology, normally used in empirical research, can help health professionals to learn methods and tools about organizational and managerial domain, starting from description of processes, decisions, results in real contexts. The case studies were designed and built, with descriptive methodology, in two Local Health Authorities, the first-one in Piacenza and the second-one in Bologna. The cases have different study objects: the continuity of care in a cohort of patients with stroke and use of tools for monitoring the conditions of their autonomy; the adoption of “patient-centred” approach in a patient with COPD at home and caregiver engagement into self-care and self-monitoring; the perception that caregivers, General Practitioners and other professionals have about Dementia and Alzheimer’s network; the fallout of the training 2013 of pediatricians in their clinical activity. The case studies are accompanied by “teaching note” for teachers and have been subjected to 4 referees for the evaluation of methodology used and contents. The second case has been submitted to 130 professionals in the path of “skills and potentials assessment” realized in Bologna’s Local Authority. The referees have commented on the contents of each case, the method of presentation and reading tools of the organization, emphasizing usability, approving the methodology used, the conjugation between different areas of clinical care and organizational areas, and teaching notes. They provided helpful suggestions for administration in education. At the end of each case there is the evaluation of each of the referees.

In un contesto dominato da invecchiamento della popolazione, prevalenza della cronicità e presenza crescente di pazienti multiproblematici e non autosufficienti è indispensabile spostare il baricentro delle cure dall'acuzie alla cronicità, e quindi assicurare la continuità e la coerenza fra i diversi setting di cura, sia sanitari che socio-sanitari (ospedale, servizi sanitari territoriali, domicilio, strutture residenziali di Long term care). Dall'analisi della letteratura emerge che il maggiore ostacolo a realizzare questa continuità è rappresentato dalla presenza, caratteristica del sistema di welfare italiano, di molteplici attori e strutture con competenze, obiettivi e funzioni diverse e separate, e la raccomandazione di lavorare per l'integrazione contemporaneamente su più livelli: - normativo-istituzionale - programmatorio - professionale e gestionale Il sistema della "governance" realizzato in Emilia-Romagna per l'integrazione socio-sanitaria è stato valutato alla luce di queste raccomandazioni, seguendo il modello della Realist evaluation per i Social complex interventions: enucleando le "teorie" alla base dell'intervento ed analizzando i diversi step della sua implementazione. Alla luce di questa valutazione, il modello della "governance" è risultato coerente con le indicazioni delle linee guida, ed effettivamente capace di produrre risultati al fine della continuità e della coerenza fra cure sanitarie e assistenza sociale e sanitaria complessa. Resta da realizzare una valutazione complessiva dell'impatto su efficacia, costi e soddisfazione dei pazienti. / In a context dominated by population aging, chronic conditions, and a growing number of multiproblematic and dependent persons, it is essential to shift the focus from acute to chronic care, and thus ensure the continuity and consistency between care settings, and especially between health and social care settings. An analysis of the literature shows that the biggest obstacle to achieving this continuity is the presence , typical of the Italian welfare system of a multiplicity of actors and structures each having its peculiar responsibilities, objectives and functions, and issues the recommendation to foster integration simultaneously on multiple levels: - policy makers - programmes and interventions design - Professional and practical The system of " governance " built by Emilia- Romagna's government was assessed in the light of these recommendations, making use of a "Realist evaluation" analysis: drawing out the "theories" at the base of the intervention and analyzing the different steps of its implementation. In the light of this assessment, the model of " governance " appears consistent with the indications of the recommendations for health and social care integration , and actually capable of producing results in order of continuity and coherence between health and social care settings. Further research is needed in order to achieve a comprehensive assessment of the impact of this model on effectiveness, costs, and patient satisfaction.

L’ictus è un importante problema di salute pubblica, è causa di morte e disabilità nella popolazione anziana. La necessità di strategie di prevenzione secondaria e terziaria per migliorare il funzionamento post-ictus e prevenire o ritardare altre condizioni disabilitanti, ha portato l’Italia a sviluppare un intervento di Attività Fisica Adattata (AFA) per l’ictus, che permettesse di migliorare gli esiti della riabilitazione. Obiettivo dello studio è di valutare se l’AFA unita all’Educazione Terapeutica (ET), rispetto al trattamento riabilitativo standard, migliora il funzionamento e la qualità di vita in pazienti con ictus. Studio clinico non randomizzato, in cui sono stati valutati 229 pazienti in riabilitazione post-ictus, 126 nel gruppo sperimentale (AFA+ET) e 103 nel gruppo di controllo. I pazienti sono stati valutati al baseline, a 4 e a 12 mesi di follow-up. Le misure di esito sono il cambiamento a 4 mesi di follow-up (che corrisponde a 2 mesi post-intervento nel gruppo sperimentale) di: distanza percorsa, Berg Balance Scale, Short Physical Performance Battery, e Motricity Index. Le variabili misurate a 4 e a 12 mesi di follow-up sono: Barthel Index, Geriatric Depression Scale, SF-12 e Caregiver Strain Index. La distanza percorsa, la performance fisica, l’equilibrio e il punteggio della componente fisica della qualità di vita sono migliorate a 4 mesi nel gruppo AFA+ET e rimasti stabili nel gruppo di controllo. A 12 mesi di follow-up, il gruppo AFA+ET ottiene un cambiamento maggiore, rispetto al gruppo di controllo, nell’abilità di svolgimento delle attività giornaliere e nella qualità di vita. Infine il gruppo AFA+ET riporta, nell’ultimo anno, un minor numero di fratture e minor ricorso a visite riabilitative rispetto al gruppo di controllo. I risultati confermano che l’AFA+ET è efficace nel migliorare le condizioni cliniche di pazienti con ictus e che gli effetti, soprattutto sulla riabilitazione fisica, sono mantenuti anche a lungo termine. / Stroke is one of the main public health concerns, because it is a leading cause of death and long-term disability in elderly people. Responding to the need for secondary and tertiary prevention strategies to improve function post stroke and prevent or delay subsequent strokes as well as other disabling conditions, Italy has pioneered development of Adaptive Physical Activity (APA) for stroke. The aim of this study is to assess whether the combination of Adapted Physical Activity (APA) and Therapeutic Patient Education (TPE) improves function and quality of life in stroke survivors. This non-randomized controlled study enrolled 229 patients with mild to moderate hemiparesis, 126 in the experimental group and 103 in the control group. Data were assessed in baseline and at 4 and 12 month follow-up. The outcome measures were 4-month change (that corresponds to 2 months post-intervention in the experimental group) in gait velocity endurance, Short Physical Performance Battery (SPPB), Berg Balance Scale, Barthel Index, Geriatric Depression Scale, the SF-12 and Caregiver Strain Index. Gait endurance, physical performance, balance and the physical component of quality of life score increased significantly at 4 months in the APA group and remained stable in the control group. At 12 month follow-up, the experimental group had a significantly higher improvement on physical performance, quality of life and a lower number of fractures and readmissions compared to the control group. Our results confirm that it is feasible and potentially effective to implement APA programs for elderly patients after stroke and suggest that, when combined with TPE, the effects of a post-rehabilitation APA program are enduring.