Introduction et objectifs La microchirurgie des pathologies cordales bénignes est une chirurgie fonctionnelle dont le but est daméliorer les caractéristiques mécaniques du vibrateur laryngé. Une connaissance approfondie de la structure cordale normale, de ses altérations pathologiques et des implications bio-mécaniques de la structure tissulaire, est indispensable à la réalisation dune microchirurgie cordale de qualité. Cest grâce aux connaissances de plus en plus approfondies de la structure cordale normale et surtout de son tissu conjonctif, la lamina propria, que la microchirurgie cordale a évolué dune chirurgie de résection pure et simple à une chirurgie fonctionnelle. Cest la partie la plus superficielle de la lamina propria, lespace de Reinke, qui joue le rôle le plus important dans la production du son. Cest aussi lespace de Reinke qui est occupé, détruit ou remanié en cas de pathologie cordale bénigne. La microchirurgie vise à le libérer du processus pathologique. Cest en augmentant la souplesse tissulaire et la fermeture glottique en phonation que le micro-chirurgien espère améliorer les caractéristiques du son laryngé émis. Loriginalité de ce travail est de tenter, non seulement de libérer lespace vibrant de la lésion cordale, mais aussi de modifier les processus cicatriciels post-opératoires par lutilisation dun implant résorbable dacide hyaluronique estérifié. Les objectifs de ce travail sont : - de contribuer à la connaissance des résultats fonctionnels laryngés et vocaux que lon peut attendre dune microchirurgie cordale - dévaluer limpact fonctionnel, sur ces résultats, de lutilisation dun implant résorbable dacide hyaluronique estérifié, en fin dintervention chirurgicale. Caractéristiques méthodologiques Ce travail est une étude clinique, prospective et comparative. Lutilisation dun implant résorbable dacide hyaluronique estérifié en fin dintervention microchirurgicale est une technique originale développée depuis février 2003 et que nous continuons à pratiquer. Les arguments qui ont conduit à implanter de lacide hyaluronique estérifié au sein de lespace de Reinke de certaines cordes opérées, sont été exposés. Le résultat fonctionnel laryngé et vocal obtenu chez 33 patients opérés de différentes lésions cordales bénignes et traités par implantation dacide hyaluronique estérifié dans la plaie microchirurgicale en fin dintervention (groupe implanté), est comparé à celui de 50 patients également opérés de lésions cordales bénignes mais qui ne bénéficient pas dune implantation dacide hyaluronique estérifié (groupe non-implanté). Les patients ont été opérés entre février 2003 et décembre 2006. Deux études statistiques distinctes ont été pratiquées : 1) une analyse de variance comparant les données préopératoires aux données postopératoires immédiates 2) Les observations différées (en dehors de la période post-opératoire immédiate) sont analysées par une étude statistique corrélationnelle. Résultats La microchirurgie cordale des lésions bénignes savère être une chirurgie fonctionnelle efficace : elle améliore rapidement, dès le premier examen post-opératoire, la qualité vocale et le rendement phonatoire des patients opérés, et ce dans les deux groupes. Nos observations vidéo-stroboscopiques postopératoires précoces plaident en faveur de caractéristiques visco-élastiques favorables de limplant dacide hyaluronique estérifié. Si ce dernier sétait avéré trop visqueux ou trop rigide, nous aurions observé une absence dondulation muqueuse ou une détérioration de celle-ci lors du premier contrôle postopératoire. Mais une des originalités de notre travail est de réaliser un suivi clinique à long terme de lévolution vocale et laryngée de nos patients. Celle-ci est analysée par une étude statistique corrélationnelle non paramétrique. Un comportement très différent est observé: le groupe de patients implantés continue daméliorer 10 variables sur les 20 variables évaluées et quantifiées, alors que le groupe non-implanté naméliore significativement quune seule variable. Autrement dit, le groupe implanté manifeste une évolution significative et favorable au fil du temps, bien au-delà de la période post-opératoire immédiate. Le groupe contrôle, quant à lui, ne témoigne daucune évolution des paramètres vocaux et laryngés quantifiés lors de ce suivi à long terme. Lexplication de cette évolution différente pourrait être une atteinte plus sévère du groupe implanté, et donc une amélioration plus lente des paramètres vocaux et laryngés. Cela pourrait expliquer partiellement lévolution de G, R, S, I et des caractéristiques stroboscopiques droites qui étaient moins bonnes au sein du groupe implanté lors de lexamen pré-opératoire. Mais cette vision nous paraît insuffisante et réductrice : certaines variables étaient altérées de manière équivalente dans les deux groupes lors de lexamen préopératoire et névoluent favorablement quau sein du groupe implanté. Mais surtout, les deux groupes évoluent de la même manière lors du premier examen post-opératoire (analyse de variance des résultats post-opératoires immédiats, cf plus haut). Le groupe contrôle nest certes pas « normalisé » après la microchirurgie et sil ne sagissait que dune évolution retardée, elle devrait également sobserver dans le groupe contrôle. On peut donc raisonnablement envisager une action favorable de lacide hyaluronique estérifié sur le processus de cicatrisation intratissulaire : une lente amélioration de la souplesse de la couverture cordale se fait jour, grâce à une reconstitution au moins partielle dune matrice extracellulaire par des fibroblastes dont le phénotype a été modifié par la présence dun taux élevé dacide hyaluronique au sein de la plaie microchirurgicale. Nous pourrions donc expliquer lévolution particulière de notre groupe implanté par un véritable processus régénératif au sein de lespace de Reinke. Ce processus ne peut être que lent, connaissant le caractère pauci-cellulaire de cette couche tissulaire, et donc nest pas perceptible lors du premier contrôle post-opératoire : à ce moment, les deux groupes évoluent de manière identique. Conclusions Loriginalité de notre travail réside dans lutilisation dun dérivé dacide hyaluronique afin de moduler le processus de cicatrisation post-opératoire : cest la première fois que ce type de technique est mis en oeuvre, les travaux précédemment publiés par dautres auteurs ne portant que sur des études in vitro ou sur modèles animaux. Notre travail constitue dès lors un premier pas vers une microchirurgie cordale non pas seulement fonctionnelle, mais aussi régénérative. En effet, nous nous sommes appuyés sur linfluence bénéfique que peut exercer la composition de la matrice extracellulaire sur le fonctionnement cellulaire cordal. Les résultats obtenus sont très intéressants puisquils montrent une amélioration post-opératoire, non seulement précoce mais aussi retardée, chez des patients implantés dont la souplesse cordale était, en phase pré-opératoire, sévèrement altérée. Lamélioration continue observée, au fil dune longue période de temps, chez les seuls patients implantés, est à nos yeux le résultat le plus surprenant et le plus enthousiasmant. Cette observation constitue un argument important en faveur dun processus de cicatrisation régénératif dans lespace de Reinke traité par notre technique originale dimplantation dacide hyaluronique estérifié. Notre travail nous a permis dappréhender la complexité de la structure et de la physiologie tissulaire cordale. Il soulève aussi de nombreuses questions qui dans lavenir, doivent faire lobjet de projets de recherches fondamentales : quels sont les mécanismes de lhoméostasie de la composition de la matrice extracellulaire du tissu cordal sain ? quelles sont les dérégulations à lorigine du développement des pathologies cordales bénignes ? quelle est linfluence des contraintes mécaniques sur la composition matricielle cordale ? quelle est linfluence du bagage génétique sur le développement des lésions bénignes ? quels sont les processus de cicatrisation du tissu cordal humain ? De la même manière que par le passé, ce sont les connaissances approfondies de la structure laminaire cordale qui ont modifié le geste microchirurgical, ce sont les réponses à ces questions qui permetteront certainement à la microchirurgie cordale dévoluer vers une chirurgie de plus en plus régénérative.