Las hemorragias retinianas en los lactantes han sido durante mucho tiempo uno de los signos de maltrato, en concreto, del síndrome del niño zarandeado, considerado prácticamente patognomónico de esta enfermedad. Sin embargo, en los últimos años existe una fuerte controversia acerca de otras posibles causas. Teóricamente las convulsiones, apneas, accesos de tos o cualquier otro desencadenante de una maniobra de Valsalva tienen como consecuencia un aumento de la presión venosa central, que se acompaña de un aumento repentino de la presión venosa de la retina y podrían producir hemorragias retinianas.HIPÓTESIS DE TRABAJO: Ni las convulsiones, ni las crisis de tos, ni los episodios aparentemente letales ocasionan hemorragias retinianas. Por tanto, su hallazgo debe relacionarse con maltrato, y obliga a proseguir el estudio para realizar el diagnóstico diferencial.OBJETIVOS: Conocer la prevalencia y las circunstancias que rodean al episodio de hemorragias retinianas en niños ingresados por convulsiones, episodio aparentemente letal y tos ferina.Valorar si la presencia de hemorragias retinianas puede considerarse un marcador clínico de maltrato físico en niños menores de dos años que consultan por convulsión, episodio aparentemente letal o crisis de tos pertusoide.Determinar si es necesario realizar un fondo de ojo para descartar maltrato en menores de dos años que consultan por convulsión, episodio aparentemente letal o crisis de tos pertusoide.PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de transversal exploratiorio para valorar la presencia de hemorragias retinianas en niños menores de 2 años, previamente sanos, ingresados por primera convulsión, episodio aparentemente letal o accesos de tos pertusoide. Posteriormente se compara su prevalencia con la de un grupo histórico de niños maltratados. RESULTADOS: Se diagnosticaron dos casos de hemorragias retinianas en niños que habían consultado por convulsión, ambos correspondieron a niños víctimas de maltrato. En ningún otro de los 352 niños restantes se objetivaron hemorragias retinianas en el fondo de ojo.CONCLUSIONES: En la muestra de 352 niños ingresados por convulsiones, episodios aparentemente letales y accesos de tos pertusoide no se encontraron hemorragias retinianas causadas por estos motivos de consulta. La aplicación del .protocolo de maltrato llevó al diagnóstico final del Síndrome del Niño Zarandeado en 2 casos que presentaban hemorragia retiniana. La presencia de hemorragias retinianas en un niño menor de dos años que ha presentado una convulsión, un episodio aparentemente letal o accesos de tos pertusoide obliga a la investigación para descartar maltrato físico ya que estos motivos de consulta no pueden catalogarse a priori como causa de las hemorragias retinianas. Las convulsiones sin causa clara y los episodios aparentemente letales idiopáticos deben ser susceptibles de realización de fondo de ojo para descartar hemorragias retinianas. Su hallazgo, debe desencadenar otros estudios con el fin de descartar maltrato infantil. En nuestro estudio no hemos encontrado ningún niño con tos pertusoide y hemorragia retiniana por lo que no consideramos necesaria la realización de un fondo de ojo en estos niños. / DOCTORAL THESIS TITLE:"Prevalence of retinal haemorrhages in convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough. Their importance in the differential diagnosis of child maltreatment"AUTHOR:Ana Isabel Curcoy BarcenillaSUMMARY:INTRODUCTION: Retinal haemorrhages (RH) are among the most common findings of shaken baby syndrome but may be associated with accidental head trauma as well as a variety of systemic illnesses. Theoretically, convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough may cause retinal haemorrhages due to sudden rise in retinal venous pressure, following an increase in central venous pressure secondary to a rise intrathoracic pressure. OBJECTIVES: In children under two:a. To determine the prevalence of retinal haemorrhages in infants admitted to hospital with convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough.b. To assess whether the presence of retinal haemorrhages can be considered a clinical marker of physical abuse in children with convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough.c. To ascertain whether infants admitted to hospital with convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough have to be subjected to a funduscopic examination in order to rule out maltreatment. MATERIALS AND METHODS: Transversal study to assess the presence of retinal haemorrhages in children under 2 years previously healthy infants admitted with first convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough. Then compare their prevalence with a historical group of abused children. RESULTS: We diagnosed two cases of retinal haemorrhages in children who had admitted for convulsion, both children were diagnosed as being abused. No retinal haemorrhages were found in any other 352 children studied. CONCLUSIONS:a. In the 352 children admitted with convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough were not retinal haemorrhages caused by these complaints. The application of Maltreatment protocol led to the final diagnosis of shaken baby syndrome in 2 cases with retinal haemorrhage. b. The presence of retinal haemorrhages in a child under two years who has presented convulsions, apparent life-threatening events and whooping cough an in-depth investigation was carried out in order to rule out maltreatment, because these pathologies can not be categorized a priori as a cause of retinal haemorrhages.c. An apparently unprovoked seizure and idiopathic apparent life-threatening events need to undertake a funduscopic examination to rule out retinal haemorrhages. The finding of retinal haemorrhages should trigger further studies in order to rule out child abuse. In our study we did not find any child with cough and retinal haemorrhages, therefore not considered necessary to realize a funduscopic examination on these children.

1. INTRODUCCIÓN:Muchos padres relatan una caída con traumatismo craneal (TCE) para justificar hematomas subdurales (HSD) y/o hemorragias retinianas (HR) debidas a maltrato. El diagnóstico diferencial entre TCE accidental e inflingido en ausencia de otras lesiones es difícil porque no hay estudios que determinen la prevalencia de HSD y/o HR en los traumatismos por caídas.2. HIPÓTESIS:- El mecanismo de producción y la altura de un caída condicionan las lesiones que aparecen en el niño.- El conocimiento de las características de las caídas que tienen como consecuencia HR y lesiones intracraneales facilitará el diagnostico diferencial de maltrato infantil en los casos que las caídas son utilizadas como excusa para justificar estas lesiones.3. OBJETIVOS:a. Conocer qué caídas ocasionan ingresos por TCE en niños menores de dos años de edad y determinar la existencia y uso de medidas de protección para prevenirlas.b. Conocer los tipos de hemorragias cerebrales y retinianas relacionadas con TCE por caída accidental en niños menores de dos años y qué circunstancias favorecen su aparición.c. Valorar si existe algún tipo de hemorragia cerebral o retiniana que pueda considerarse marcador clínico de maltrato físico en niños menores de dos años con TCE atribuido a una caída accidental.4. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de cohortes prospectivo con grupo control histórico. Se realiza un estudio descriptivo de un grupo de niños menores de 2 años ingresados por TCE por caída vertical, se determina la prevalencia de lesiones intracraneales y HR y, posteriormente, se compara con la de un grupo control de niños maltratados.5. RESULTADOS:Se valoran 154 niños con TCE secundario a caída durante 2 años; mediana de edad de 8.6meses (rango 17días-24meses); el 53.2% de sexo masculino. El 88.6% presentan una caída libre, el resto por escaleras. Se caen más frecuentemente del cochecito de paseo (17.8%), la cama (16.8%), la propia altura (15.4%) y el cambiador (10.7%). En 38 (28.7%) existen medidas de protección, 8 (21%) las utilizan. La mediana de altura de las caídas es 90cm (rango 30-900cm). El 87.9% se golpean sobre una superficie dura y lisa. Se calculan las siguientes prevalencias: hematoma epidural 9.1% (IC95%:5.1-14.8%), HSD 0% (IC95%&#8804;1.9%), hemorragia subaracnoidea 0.7% (IC95%:0.02-3.6%), contusión cerebral 1.3% (IC95%:0.2-4.6%) y HR 1.9%(IC95%:0.4-5.6%). No se observaron diferencias significativas en la aparición de lesiones intracraneales y/o HR según la superficie de impacto o el tipo de caída. Se revisan las historias clínicas de los 21 menores de 2 años diagnosticados de maltrato durante 12años; mediana de edad 4.2meses (rango 1.5-18.5meses); 66.7% de sexo masculino. Se obtienen las siguientes prevalencias: hematoma epidural 0%(IC95%&#8804;3.6%), HSD 71.4 (IC95%:47.8-88.7%), hemorragia subaracnoidea 14.3% (IC95%:3-36.3%), contusión cerebral 4.8% (IC95%:0.1-23.8) y HR 42.9% (IC95%:21.8-66%).Se compara la muestra de niños maltratados y la de niños con TCE por caídas y se observan diferencias significativas en las prevalencias de HSD, hemorragias subaracnoideas y HR (p<0.001, p<0.006 y p<0.001 respectivamente. Las razones de odds para las lesiones descritas son de 736.8 (IC95%>39.6), 25.5 (IC95%>2.5) y 37.8 (IC95%>9).6. CONCLUSIONESa. Las caídas que más frecuentemente produjeron TCE con necesidad de ingreso hospitalario, fueron las acontecidas desde el cochecito de paseo, la cama, la propia altura o el cambiador. En prácticamente el 25% de los casos existían medidas de protección diseñadas para prevenir estos accidentes, pero sólo el 5% de los cuidadores las utilizó de forma adecuada.b. Los traumatismos craneales por caída se relacionaron con la existencia de hematomas epidurales y HR unilaterales, así como con la de hemorragias subaracnoideas en precipitaciones de alturas elevadas. No se detectaron HSD debidos a caídas accidentales, ni HR sin la existencia de un hematoma epidural con efecto masa acompañante. Ni la superficie de impacto de la cabeza tras una caída, ni el hecho de que la caída fuera libre o por escaleras, condicionaron diferencias en la aparición de lesiones intracraneales y/o HR.c. Los HSD, asociados o no a HR, deben considerarse marcadores clínicos de maltrato físico en niños menores de dos años con TCE atribuido a una caída accidental, y, por tanto, desencadenar un estudio exhaustivo para descartarlo. / OF DOCTORAL THESIS: "Head trauma resulting from falls in patients under two years of age. Production mechanisms, consequences and differential diagnosis with maltreatment lesions.INTRODUCTION: Falls are a commonly a chief complaint among patients seeking medical attention and the leading cause of injuries requiring hospitalization. Falls are also a frequent excuse to conceal cases of maltreatment in small children. The retinal haemorrhages (RH) and subdural haematomas (SDH) could be useful markers for their differential diagnosis.OBJECTIVES:In children under two:a. To determine falls that cause admissions for head injuries and the measures used for prevent these accidentsb. To determine which cerebral and retinal haemorrhages are related to head injury from vertical fall and the circumstances contributing to their appearance c. To ascertain whether some type of RH and/or SDH could be a useful marker for differential diagnosis between accidental and inflicted head injuries.MATERIALS AND METHODS: Prospective cohort study (children under two admitted for head injury from vertical fall for a period of two years) with historical control group (children under two diagnosed of maltreatment for 12 years).RESULTS:154 patients with accidental head injury were included; 17(11.4%) suffered falls involving stairs. Median falls height was 90cm(range 30-900cm). The most common mechanism of injury was falling from a go-cart, followed by rolling off a bed, fall from a standing position and falling from a changing table. Accident prevention measures were available in 38 cases but only 8 used them. None HSD was detected (CI95%&#8804;1.9%) and 3 patients had RH (prevalence 1.9%;CI 95%:0,4-5.6). The most common intracranial lesion was epidural haematoma in 9.1% of the cases (CI95%:5.1-14.8%)21 charts of children diagnosed of maltreatment were reviewed. The SDH prevalence was 71.4 (CI95%:47.8-88.7%) and the RH, 42.9% (CI95%:21.8-66%).The detection of RH or cerebral haemorrhages was not related neither with the type of fall, nor with surface of impact.Statistically significant differences were found in the prevalence of SDH and RH between inflicted and accidental head injuries (p<0.001); the odds ratio was 736.8 (IC95%>39.6) and 37.8 (IC95%>9).CONCLUSIONS:a. The most common falls causing hospital admission for head injury were from gocart, bed, standing position and changing table. Accident prevention measures were available in 25% of cases, 5% used them.b. Accidental head injury was related with epidural haematomas and unilateral RH. The detection of RH or cerebral haemorrhages was not related neither with the type of fall, nor with the surface of impact.c. The finding of SDH, whether associated or not with RH, must be considered a marker of maltreatment and should be followed by an exhaustive examination in order to discard it.