Die Entwicklung mesenterialer Ischämien nach Herzoperationen beruht auf einem Zusammenspiel vieler Faktoren und kann trotz ständiger Verbesserung des prä- intra- und postoperativen Managements nicht generell vermieden werden. Durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie ist es jedoch möglich, die Prognose der mesenterialen ischämischen Ereignisse nach Herzoperationen zu verbessern. In dieser retrospektiven Fall- Kontroll- Studie, welche auf prospektiv erfassten Patientendaten beruht, wurden sowohl anamnestische als auch intra- und postoperative Faktoren hinsichtlich ihres Einflusses auf die Entstehung von mesenterialen Ischämien untersucht. Zielsetzung dieser Arbeit war es, das Patientengut mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer mesenterialen Ischämie darzustellen, um so Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren, und sie einer erweiterten Diagnostik und Therapie zuführen zu können. Im Ergebnis konnten wir das Vorhandensein arterieller Verschlusskrankheiten sowie präoperatives Vorhofflimmern als Risikofaktoren identifizieren. Als Ausdruck einer Kreislaufinstabilität zeigten die Ischämiefälle deutlich häufiger Zeichen eines kardialen Schocks und waren auf eine Kreislaufunterstützung angewiesen. Diese Kreislaufinstabilität setzt sich auch intra- und postoperativen fort und findet sich in einem postoperativen Low Cardiac Output wieder. Zusätzlich gefährdet waren auch Patienten mit postoperativen Retentionsstörungen, cerebrovaskulärer Ereignissen sowie dem Auftreten von Gerinnungsstörungen. Alle diese Patienten sollten nach herzchirurgischen Eingriffen daher besonders intensiv hinsichtlich des Auftretens mesenterialer Ischämien beobachtet werden, um unter Einbeziehung der klinischen Symptome, Laborparameter und bestehenden Risikofaktoren eine zeitnahe Diagnostik zu ermöglichen. Hierdurch ist es möglich, die Letalität durch eine schnelle und gezielte Therapie zu senken.

Die Entwicklung mesenterialer Ischämien nach Herzoperationen beruht auf einem Zusammenspiel vieler Faktoren und kann trotz ständiger Verbesserung des prä- intra- und postoperativen Managements nicht generell vermieden werden. Durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie ist es jedoch möglich, die Prognose der mesenterialen ischämischen Ereignisse nach Herzoperationen zu verbessern. In dieser retrospektiven Fall- Kontroll- Studie, welche auf prospektiv erfassten Patientendaten beruht, wurden sowohl anamnestische als auch intra- und postoperative Faktoren hinsichtlich ihres Einflusses auf die Entstehung von mesenterialen Ischämien untersucht. Zielsetzung dieser Arbeit war es, das Patientengut mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer mesenterialen Ischämie darzustellen, um so Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren, und sie einer erweiterten Diagnostik und Therapie zuführen zu können. Im Ergebnis konnten wir das Vorhandensein arterieller Verschlusskrankheiten sowie präoperatives Vorhofflimmern als Risikofaktoren identifizieren. Als Ausdruck einer Kreislaufinstabilität zeigten die Ischämiefälle deutlich häufiger Zeichen eines kardialen Schocks und waren auf eine Kreislaufunterstützung angewiesen. Diese Kreislaufinstabilität setzt sich auch intra- und postoperativen fort und findet sich in einem postoperativen Low Cardiac Output wieder. Zusätzlich gefährdet waren auch Patienten mit postoperativen Retentionsstörungen, cerebrovaskulärer Ereignissen sowie dem Auftreten von Gerinnungsstörungen. Alle diese Patienten sollten nach herzchirurgischen Eingriffen daher besonders intensiv hinsichtlich des Auftretens mesenterialer Ischämien beobachtet werden, um unter Einbeziehung der klinischen Symptome, Laborparameter und bestehenden Risikofaktoren eine zeitnahe Diagnostik zu ermöglichen. Hierdurch ist es möglich, die Letalität durch eine schnelle und gezielte Therapie zu senken.:Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 1 2. Theoretische Grundlagen 1 2.1. Historie 1 2.2. Anatomie der Eingeweidearterien 3 2.3. Physiologie und Pathophysiologie der Darmperfusion 10 2.4. Einteilung der Darmischämien 14 2.5. Klinischer Verlauf der mesenterialen Ischämie 15 2.6. Ischämieformen 16 2.6.1. Mesenterialarterienembolie 16 2.6.2. Mesenterialarterienthrombose 17 2.6.3. Mesenterialvenenthrombose 18 2.6.4. Nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) 19 2.6.5. Chronische mesenteriale Ischämie 20 2.7. Diagnostik 23 2.7.1. Anamnese und körperliche Untersuchung 23 2.7.2. Laborparameter 24 2.7.3. Bildgebende Verfahren 26 2.8. Therapie 28 3. Zielstellung 30 4. Material und Methoden 31 4.1. Patientengut 31 4.1.1. Fallerfassung und Gruppeneinteilung 31 4.1.2. Datenerfassung 32 4.1.3. Variablenauswahl 32 4.2. Statistische Auswertung 35 5. Ergebnisse 37 5.1. Übersicht über aufgetretene abdominelle Komplikationen 37 5.2. Epidemiologische Faktoren 40 5.3. Vorerkrankungen 42 5.3.1 Kardiale Vorerkrankungen 42 5.3.2. Indikationen zur Herzoperation anhand der Vorerkrankung 45 5.3.3. Vaskuläre Begleiterkrankungen 46 5.3.4. Kardiovaskuläre Risikofaktoren 47 5.3.5. Pulmonale Vorerkrankungen 48 5.3.6. Gastrointestinale Vorerkrankungen 48 5.4. Prä- und postoperative Nierenfunktion 49 5.5. Kreislaufparameter und Kreislaufunterstützung 51 5.6. Medikamentöse Vorbehandlung 54 5.7. Herzchirurgische Operation 56 5.7.1. Art des herzchirurgischen Eingriffs 56 5.7.2. Operativer Zugangsweg, Dringlichkeit und Kardioplegieanteil 57 5.7.3 Vergleich intraoperativer Zeiten 58 5.8. Beatmungszeiten 59 5.9. Präoperative Blutwerte und Einsatz von Blutprodukten 60 5.10. Postoperative Komplikationen 62 5.10.1. Postoperative kardiale Komplikationen 62 5.10.2. Postoperative neurologische Komplikationen 63 5.10.3. Postoperative infektiöse Komplikationen 64 5.11. Der EuroScore 65 5.12. ASA – Klassifikation 65 5.13. Patienten mit mesenterialer Ischämie 66 5.13.1. Klinische Symptome bei mesenterialer Ischämie 66 5.13.2. Laborwerte beim Auftreten der Erstsymptome 67 5.13.3. Anteil der sedierten und intubierten Patienten beim Auftreten der Erstsymptome 68 5.13.4. Zeitintervall zwischen Herzoperation und Ischämiesymptomatik 69 5.13.5. Übersicht über das Weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen 70 5.13.6. Von der Ischämie betroffener Darmabschnitt 74 5.13.7. Art der mesenterialen Ischämie 74 5.14. Überlebenszeitanalyse 75 5.15. Multivariate Analyse 76 6. Diskussion 77 6.1. Epidemiologische Faktoren 77 6.2. Begleiterkrankungen 79 6.2.1. Kardiale Vorerkrankungen 79 6.2.2. Vaskuläre Begleiterkrankungen 80 6.2.3. Kardiovaskuläre Risikofaktoren 81 6.2.4. Pulmonale Begleiterkrankungen 81 6.2.5. Gastrointestinale Vorerkrankungen 82 6.3. Prä- und postoperative Nierenfunktion 82 6.4. Kreislaufunterstützung 84 6.5. Medikamentöse Vorbehandlung 85 6.6. Art der Herzoperation 87 6.6.1. Intraoperative Zeiten 88 6.6.2. Beatmungszeiten 90 6.7. Blut und Blutprodukte 90 6.8. Postoperative Komplikationen 91 6.9. ASA-Klassifikation und EuroScore 93 6.10. Diagnosestellung und Therapie 93 6.11. Multivariate Analyse 100 7. Zusammenfassung der Arbeit 101 8. Literaturverzeichnis 105 9. Anlagen 116 9.1. Definitionen und Klassifikationen 116 9.2. Abbildungsverzeichnis 119 9.3. Tabellenverzeichnis 121 10. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 123 11. Lebenslauf und beruflicher Werdegang 124 12. Danksagung 125

Purpose Chronic mesenteric ischemia (CMI) is a rare but life-threatening disease. This study reviewed outcomes in patients treated surgically for CMI by open treatment (OT) and endovascular treatment (ET), analyzing risk factors for endovascular failure. Methods Clinical data for 36 patients treated for CMI from 2007 to 2017 were retrospectively analyzed. The study’s primary endpoint was symptom-free survival. The secondary endpoint was the primary technical success for endovascular and open surgical treatments. Risk factors for endovascular failure were identified by using univariate analysis. Results Patients were analyzed as treated: 21 patients (58.3%) in the ET and 15 (41.6%) in the OT group. Overall, 20 patients (56%) presented with abdominal angina, 9 (25%) with rest pain, and 7 (19%) without symptoms. An ET was initially attempted in 31 patients (86.1%). The conversion rate from ET to OT was 32.3%, which resulted in a primary technical success of 67.6% in ET and 100% in OT. Six patients from the ET group (19.3%) required surgical revision due to restenosis. One-year (OT 91.6% vs. ET 96.8%; n.s.) and three-year primary patency (OT 91.6% vs. ET 80.6%; n.s.) as well as 3-year symptom-free survival did not differ between the groups (OT 62.5% vs. ET 69.4%; n.s). Overall, in-hospital mortality was 2.8% (n = 1), which was not statistically different between the groups (OT 6% vs. ET 0%; n.s.). High-grade stenosis of the superior mesenteric artery tended to be associated with higher technical failure (P = 0.06). Conclusions ET showed a comparable perioperative outcome with higher technical failure. OT was distinguished by excellent early and late technical success.