O câncer colorretal (CCR) é o terceiro tipo de neoplasia mais incidente no mundo e o quarto no ranking de mortalidade, mas é uma das neoplasias que mais se beneficia de estratégias de rastreamento e prevenção. A carcinogênese colorretal é representada pelo modelo adenoma-carcinoma por meio do acúmulo progressivo de mutações gênicas. Dessa forma, os adenomas presentes na Polipose Adenomatosa Familial fornecem um bom modelo das lesões precursoras do CCR. Cerca de 70% a 80% dos CCR se apresentam de forma esporádica, outros 15% a 25% estão relacionados a padrão familiar de agregação. Síndromes hereditárias com padrão de herança monogênico estão relacionadas a cerca de 6% dos CCR. A PAF é um distúrbio autossômico dominante causado por mutação germinativa em APC. O diagnóstico é definido pela presença de cem ou mais pólipos adenomatosos no cólon e reto. Caso não sejam tratados, há progressão inevitável para o CCR. Rastreamento por retossigmoidoscopia ou colonoscopia com polipectomia deve ser iniciado entre os 10 e 12 anos de vida em indivíduos em alto risco e repetidos anualmente. Colectomia redutora de risco de CCR está indicada quando o número de pólipos inviabilizar as polipectomias endoscópicas. Pólipos podem estar presentes também no estômago, intestino delgado e vias biliares. Tumor desmoide, lipomas, fibromas, osteomas, adenoma de suprarrenal, alterações dentais, cistos epidérmicos e hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (HCEPR) podem ser observados. Neoplasias malignas foram relatadas também em tireoide, sistema nervoso central, fígado e pâncreas. Com a recomendação de colectomia profilática levando à efetiva redução na incidência de CCR, a morbidade e a mortalidade associadas às manifestações extracolônicas (MEC) vêm recebendo cada vez mais atenção. Objetivo: descrever a frequência das MEC em pacientes com o diagnóstico de PAF Métodos: série de casos atendidos consecutivamente no Ambulatório de Oncogenética do HCPA entre janeiro de 2007 e dezembro de 2012. Resultados: no período, foram avaliados 54 pacientes com PAF, provenientes de 31 famílias. Dos 44 pacientes em que há dados disponíveis sobre sintomatologia antes do diagnóstico, 19 (43%) eram assintomáticos no momento do diagnóstico. Em 60% (15/25) dos pacientes diagnosticados já com sintomas, havia história familiar positiva para PAF. Dos 54 pacientes, 17 (31,5%) apresentaram CCR. Pólipos duodenais foram observados em 46,3% dos indivíduos submetidos a EDA, sendo que um paciente apresentou adenocarcinoma de duodeno. Pólipos gástricos foram observados em 36,6% dos casos. Tumor desmoide foi descrito em 16,7% dos pacientes submetidos a TC. Cistos epidérmicos foram observados em 25,9% dos indivíduos, lipomas em 7,4%, fibroma em 1,9%. Adenoma de suprarrenal foi descrito em 20,8%, osteoma de mandíbula em 33%, osteoma em outros ossos em 7,4%, hipodontia em 16,7%, dentes supranumerários em 12,5% e carcinoma de tireóide em 1,9%. HCEPR foi observada em 68,6% dos pacientes submetidos a avaliação fundoscópica. Conclusões: a variação da frequência das MEC é bem ampla entre as séries publicadas, dependendo das técnicas empregadas nos exames, da especialidade do profissional avaliador e da regularidade do acompanhamento clínico pelos pacientes. As frequências observadas neste trabalho estão dentro da faixa observada na literatura médica. As manifestações clínicas da PAF vão muito além do manejo dos adenomas colônicos, tornando-se essencial a abordagem multidisciplinar ao indivíduo afetado e à sua família. / Colorectal cancer (CRC) is the third most frequent malignancy in the world but the fourth in the mortality ranking. CRC is one of the cancers types that most benefits from screening and prevention strategies. Colorectal carcinogenesis is represented by the adenoma-carcinoma model through progressive accumulation of genetic mutations. Thus, adenomas that are present in Familial Adenomatous Polyposis provide a good model of CRC precursor lesions. About 70% to 80% of CRC are sporadic, another 15% to 25% are related to familial pattern. Hereditary syndromes presenting monogenic inheritance are related to 6% of CRC. FAP is an autosomal dominant disorder caused by germline mutation in APC. The diagnosis is defined by the presence of a hundred or more adenomatous polyps in the colon and rectum. If left untreated, inevitable progression for CRC occurs. Screening by sigmoidoscopy or colonoscopy with polypectomy should be initiated between 10 and 12 years of life in individuals at high risk and should be repeated annually. Colectomy is indicated when the number of polyps makes the endoscopic polypectomy unfeasable. Polyps may also be present in the stomach, small intestine and bile ducts. Desmoid tumors, lipomas, fibromas, osteomas, adrenal adenoma, dental abnormalities, epidermal cysts and congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE) can be observed. Malignancies have also been reported in thyroid, central nervous system, liver and pancreas. As prophylactic colectomy has led to effective reduction in CRC incidence, the morbidity and mortality associated with extracolonic manifestations (ECM) has been receiving increasing attention. Objective: To describe the ECM frequency in patients with FAP. Methods: A consecutive series monitores in the HCPA Oncogenetics Ambulatory between January 2007 and December 2012. Results: In the period 54 patients with FAP, from 31 families were evaluated. From the 44 patients in wich symptoms before diagnosis data were available, 19 (43%) were asymptomatic at diagnosis. 60% (15/25) of patients already diagnosed with symptoms had positive family history of PAF. 17 of 54 patients (31.5%) presented CRC. Duodenal polyps were observed in 46.3% of patients undergoing EGD, and one patient had adenocarcinoma of the duodenum. Gastric polyps were observed in 36.6% of cases. Desmoid tumor was described in 16.7% of patients undergoing CT. Epidermal cysts were observed in 25.9% of subjects, lipomas in 7.4%, fibromas in 1.9%. Adrenal adenoma was reported in 20.8%, osteoma of the mandible in 33%, osteoma in other bones in 7.4%, hypodontia in 16.7%, supernumerary teeth in 12.5% and thyroid carcinoma in 1.9 %. CHRPE was observed in 68.6% of patients that underwent fundoscopic evaluation. Conclusions: The ECM frequency variation is very wide among the published series, depending on techniques employed, professional expertise and regular clinical follow-up by patients. The frequencies observed in this study are within the range observed in the literature. FAP clinical manifestations go far beyond colonic adenomas management, making it essential multidisciplinary approach to the affected individual and his family.

O câncer colorretal (CCR) é o terceiro tipo de neoplasia mais incidente no mundo e o quarto no ranking de mortalidade, mas é uma das neoplasias que mais se beneficia de estratégias de rastreamento e prevenção. A carcinogênese colorretal é representada pelo modelo adenoma-carcinoma por meio do acúmulo progressivo de mutações gênicas. Dessa forma, os adenomas presentes na Polipose Adenomatosa Familial fornecem um bom modelo das lesões precursoras do CCR. Cerca de 70% a 80% dos CCR se apresentam de forma esporádica, outros 15% a 25% estão relacionados a padrão familiar de agregação. Síndromes hereditárias com padrão de herança monogênico estão relacionadas a cerca de 6% dos CCR. A PAF é um distúrbio autossômico dominante causado por mutação germinativa em APC. O diagnóstico é definido pela presença de cem ou mais pólipos adenomatosos no cólon e reto. Caso não sejam tratados, há progressão inevitável para o CCR. Rastreamento por retossigmoidoscopia ou colonoscopia com polipectomia deve ser iniciado entre os 10 e 12 anos de vida em indivíduos em alto risco e repetidos anualmente. Colectomia redutora de risco de CCR está indicada quando o número de pólipos inviabilizar as polipectomias endoscópicas. Pólipos podem estar presentes também no estômago, intestino delgado e vias biliares. Tumor desmoide, lipomas, fibromas, osteomas, adenoma de suprarrenal, alterações dentais, cistos epidérmicos e hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (HCEPR) podem ser observados. Neoplasias malignas foram relatadas também em tireoide, sistema nervoso central, fígado e pâncreas. Com a recomendação de colectomia profilática levando à efetiva redução na incidência de CCR, a morbidade e a mortalidade associadas às manifestações extracolônicas (MEC) vêm recebendo cada vez mais atenção. Objetivo: descrever a frequência das MEC em pacientes com o diagnóstico de PAF Métodos: série de casos atendidos consecutivamente no Ambulatório de Oncogenética do HCPA entre janeiro de 2007 e dezembro de 2012. Resultados: no período, foram avaliados 54 pacientes com PAF, provenientes de 31 famílias. Dos 44 pacientes em que há dados disponíveis sobre sintomatologia antes do diagnóstico, 19 (43%) eram assintomáticos no momento do diagnóstico. Em 60% (15/25) dos pacientes diagnosticados já com sintomas, havia história familiar positiva para PAF. Dos 54 pacientes, 17 (31,5%) apresentaram CCR. Pólipos duodenais foram observados em 46,3% dos indivíduos submetidos a EDA, sendo que um paciente apresentou adenocarcinoma de duodeno. Pólipos gástricos foram observados em 36,6% dos casos. Tumor desmoide foi descrito em 16,7% dos pacientes submetidos a TC. Cistos epidérmicos foram observados em 25,9% dos indivíduos, lipomas em 7,4%, fibroma em 1,9%. Adenoma de suprarrenal foi descrito em 20,8%, osteoma de mandíbula em 33%, osteoma em outros ossos em 7,4%, hipodontia em 16,7%, dentes supranumerários em 12,5% e carcinoma de tireóide em 1,9%. HCEPR foi observada em 68,6% dos pacientes submetidos a avaliação fundoscópica. Conclusões: a variação da frequência das MEC é bem ampla entre as séries publicadas, dependendo das técnicas empregadas nos exames, da especialidade do profissional avaliador e da regularidade do acompanhamento clínico pelos pacientes. As frequências observadas neste trabalho estão dentro da faixa observada na literatura médica. As manifestações clínicas da PAF vão muito além do manejo dos adenomas colônicos, tornando-se essencial a abordagem multidisciplinar ao indivíduo afetado e à sua família. / Colorectal cancer (CRC) is the third most frequent malignancy in the world but the fourth in the mortality ranking. CRC is one of the cancers types that most benefits from screening and prevention strategies. Colorectal carcinogenesis is represented by the adenoma-carcinoma model through progressive accumulation of genetic mutations. Thus, adenomas that are present in Familial Adenomatous Polyposis provide a good model of CRC precursor lesions. About 70% to 80% of CRC are sporadic, another 15% to 25% are related to familial pattern. Hereditary syndromes presenting monogenic inheritance are related to 6% of CRC. FAP is an autosomal dominant disorder caused by germline mutation in APC. The diagnosis is defined by the presence of a hundred or more adenomatous polyps in the colon and rectum. If left untreated, inevitable progression for CRC occurs. Screening by sigmoidoscopy or colonoscopy with polypectomy should be initiated between 10 and 12 years of life in individuals at high risk and should be repeated annually. Colectomy is indicated when the number of polyps makes the endoscopic polypectomy unfeasable. Polyps may also be present in the stomach, small intestine and bile ducts. Desmoid tumors, lipomas, fibromas, osteomas, adrenal adenoma, dental abnormalities, epidermal cysts and congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE) can be observed. Malignancies have also been reported in thyroid, central nervous system, liver and pancreas. As prophylactic colectomy has led to effective reduction in CRC incidence, the morbidity and mortality associated with extracolonic manifestations (ECM) has been receiving increasing attention. Objective: To describe the ECM frequency in patients with FAP. Methods: A consecutive series monitores in the HCPA Oncogenetics Ambulatory between January 2007 and December 2012. Results: In the period 54 patients with FAP, from 31 families were evaluated. From the 44 patients in wich symptoms before diagnosis data were available, 19 (43%) were asymptomatic at diagnosis. 60% (15/25) of patients already diagnosed with symptoms had positive family history of PAF. 17 of 54 patients (31.5%) presented CRC. Duodenal polyps were observed in 46.3% of patients undergoing EGD, and one patient had adenocarcinoma of the duodenum. Gastric polyps were observed in 36.6% of cases. Desmoid tumor was described in 16.7% of patients undergoing CT. Epidermal cysts were observed in 25.9% of subjects, lipomas in 7.4%, fibromas in 1.9%. Adrenal adenoma was reported in 20.8%, osteoma of the mandible in 33%, osteoma in other bones in 7.4%, hypodontia in 16.7%, supernumerary teeth in 12.5% and thyroid carcinoma in 1.9 %. CHRPE was observed in 68.6% of patients that underwent fundoscopic evaluation. Conclusions: The ECM frequency variation is very wide among the published series, depending on techniques employed, professional expertise and regular clinical follow-up by patients. The frequencies observed in this study are within the range observed in the literature. FAP clinical manifestations go far beyond colonic adenomas management, making it essential multidisciplinary approach to the affected individual and his family.

O câncer colorretal (CCR) é o terceiro tipo de neoplasia mais incidente no mundo e o quarto no ranking de mortalidade, mas é uma das neoplasias que mais se beneficia de estratégias de rastreamento e prevenção. A carcinogênese colorretal é representada pelo modelo adenoma-carcinoma por meio do acúmulo progressivo de mutações gênicas. Dessa forma, os adenomas presentes na Polipose Adenomatosa Familial fornecem um bom modelo das lesões precursoras do CCR. Cerca de 70% a 80% dos CCR se apresentam de forma esporádica, outros 15% a 25% estão relacionados a padrão familiar de agregação. Síndromes hereditárias com padrão de herança monogênico estão relacionadas a cerca de 6% dos CCR. A PAF é um distúrbio autossômico dominante causado por mutação germinativa em APC. O diagnóstico é definido pela presença de cem ou mais pólipos adenomatosos no cólon e reto. Caso não sejam tratados, há progressão inevitável para o CCR. Rastreamento por retossigmoidoscopia ou colonoscopia com polipectomia deve ser iniciado entre os 10 e 12 anos de vida em indivíduos em alto risco e repetidos anualmente. Colectomia redutora de risco de CCR está indicada quando o número de pólipos inviabilizar as polipectomias endoscópicas. Pólipos podem estar presentes também no estômago, intestino delgado e vias biliares. Tumor desmoide, lipomas, fibromas, osteomas, adenoma de suprarrenal, alterações dentais, cistos epidérmicos e hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (HCEPR) podem ser observados. Neoplasias malignas foram relatadas também em tireoide, sistema nervoso central, fígado e pâncreas. Com a recomendação de colectomia profilática levando à efetiva redução na incidência de CCR, a morbidade e a mortalidade associadas às manifestações extracolônicas (MEC) vêm recebendo cada vez mais atenção. Objetivo: descrever a frequência das MEC em pacientes com o diagnóstico de PAF Métodos: série de casos atendidos consecutivamente no Ambulatório de Oncogenética do HCPA entre janeiro de 2007 e dezembro de 2012. Resultados: no período, foram avaliados 54 pacientes com PAF, provenientes de 31 famílias. Dos 44 pacientes em que há dados disponíveis sobre sintomatologia antes do diagnóstico, 19 (43%) eram assintomáticos no momento do diagnóstico. Em 60% (15/25) dos pacientes diagnosticados já com sintomas, havia história familiar positiva para PAF. Dos 54 pacientes, 17 (31,5%) apresentaram CCR. Pólipos duodenais foram observados em 46,3% dos indivíduos submetidos a EDA, sendo que um paciente apresentou adenocarcinoma de duodeno. Pólipos gástricos foram observados em 36,6% dos casos. Tumor desmoide foi descrito em 16,7% dos pacientes submetidos a TC. Cistos epidérmicos foram observados em 25,9% dos indivíduos, lipomas em 7,4%, fibroma em 1,9%. Adenoma de suprarrenal foi descrito em 20,8%, osteoma de mandíbula em 33%, osteoma em outros ossos em 7,4%, hipodontia em 16,7%, dentes supranumerários em 12,5% e carcinoma de tireóide em 1,9%. HCEPR foi observada em 68,6% dos pacientes submetidos a avaliação fundoscópica. Conclusões: a variação da frequência das MEC é bem ampla entre as séries publicadas, dependendo das técnicas empregadas nos exames, da especialidade do profissional avaliador e da regularidade do acompanhamento clínico pelos pacientes. As frequências observadas neste trabalho estão dentro da faixa observada na literatura médica. As manifestações clínicas da PAF vão muito além do manejo dos adenomas colônicos, tornando-se essencial a abordagem multidisciplinar ao indivíduo afetado e à sua família. / Colorectal cancer (CRC) is the third most frequent malignancy in the world but the fourth in the mortality ranking. CRC is one of the cancers types that most benefits from screening and prevention strategies. Colorectal carcinogenesis is represented by the adenoma-carcinoma model through progressive accumulation of genetic mutations. Thus, adenomas that are present in Familial Adenomatous Polyposis provide a good model of CRC precursor lesions. About 70% to 80% of CRC are sporadic, another 15% to 25% are related to familial pattern. Hereditary syndromes presenting monogenic inheritance are related to 6% of CRC. FAP is an autosomal dominant disorder caused by germline mutation in APC. The diagnosis is defined by the presence of a hundred or more adenomatous polyps in the colon and rectum. If left untreated, inevitable progression for CRC occurs. Screening by sigmoidoscopy or colonoscopy with polypectomy should be initiated between 10 and 12 years of life in individuals at high risk and should be repeated annually. Colectomy is indicated when the number of polyps makes the endoscopic polypectomy unfeasable. Polyps may also be present in the stomach, small intestine and bile ducts. Desmoid tumors, lipomas, fibromas, osteomas, adrenal adenoma, dental abnormalities, epidermal cysts and congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE) can be observed. Malignancies have also been reported in thyroid, central nervous system, liver and pancreas. As prophylactic colectomy has led to effective reduction in CRC incidence, the morbidity and mortality associated with extracolonic manifestations (ECM) has been receiving increasing attention. Objective: To describe the ECM frequency in patients with FAP. Methods: A consecutive series monitores in the HCPA Oncogenetics Ambulatory between January 2007 and December 2012. Results: In the period 54 patients with FAP, from 31 families were evaluated. From the 44 patients in wich symptoms before diagnosis data were available, 19 (43%) were asymptomatic at diagnosis. 60% (15/25) of patients already diagnosed with symptoms had positive family history of PAF. 17 of 54 patients (31.5%) presented CRC. Duodenal polyps were observed in 46.3% of patients undergoing EGD, and one patient had adenocarcinoma of the duodenum. Gastric polyps were observed in 36.6% of cases. Desmoid tumor was described in 16.7% of patients undergoing CT. Epidermal cysts were observed in 25.9% of subjects, lipomas in 7.4%, fibromas in 1.9%. Adrenal adenoma was reported in 20.8%, osteoma of the mandible in 33%, osteoma in other bones in 7.4%, hypodontia in 16.7%, supernumerary teeth in 12.5% and thyroid carcinoma in 1.9 %. CHRPE was observed in 68.6% of patients that underwent fundoscopic evaluation. Conclusions: The ECM frequency variation is very wide among the published series, depending on techniques employed, professional expertise and regular clinical follow-up by patients. The frequencies observed in this study are within the range observed in the literature. FAP clinical manifestations go far beyond colonic adenomas management, making it essential multidisciplinary approach to the affected individual and his family.

A síndrome de Lynch, também chamada HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer), é uma doença com padrão de herança autossômica dominante onde se observam múltiplas gerações afetadas por câncer colorretal (CCR) em idade precoce (por volta dos 45 anos). Alem disso, pacientes com síndrome de Lynch possuem um risco aumentado de desenvolver múltiplos tumores sincrônicos ou metacrônicos. O segundo tipo de câncer mais freqüente na síndrome de Lynch é o câncer de endométrio (CE), que também é o tumor mais freqüente em mulheres acometidas pela síndrome. Sabe-se que a causa do desenvolvimento da síndrome é um defeito (mutação germinativa) em qualquer um dos genes do sistema MMR (mismatch) de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Os genes mais freqüentemente alterados são MLH1 e MSH2, e mutações germinativas nesses genes são encontradas em 90% das famílias Lynch com mutação identificada. Mutações germinativas nos genes MSH6 e PMS2 são menos freqüentes e estão associadas com um fenótipo atípico da Síndrome de Lynch (idade mais avançada ao diagnóstico de câncer e maior incidência de câncer de endométrio). A perda do sistema MMR de reparo do DNA leva ao acúmulo de erros de replicação e instabilidade genética em seqüências curtas repetidas no genoma chamadas microssatélites, e o efeito cumulativo destas alterações em genes relacionados ao controle do ciclo celular levam ao desenvolvimento do tumor. A perda do sistema de reparo também pode ser devida a alterações epigenéticas, como a ocasionada por metilação da região promotora de um dos genes MMR. Outro tipo de alteração que também pode levar ao desenvolvimento da síndrome de Lynch é a presença de rearranjos gênicos nesses genes MMR. O diagnóstico de indivíduos com síndrome de Lynch tem uma grande importância clínica para a identificação precoce desta síndrome, para redução de sua morbi-mortalidade, e por possibilitar o aumento da sobrevida e da melhora da qualidade de vida desses pacientes e seus familiares. Os objetivos deste trabalho incluíram o desenvolvimento da metodologia laboratorial para rastreamento de pacientes com suspeita da síndrome de Lynch e a sua caracterização histo-molecular. Neste contexto, foram padronizadas as técnicas de Instabilidade de Microssatélies (PCR Multiplex e SSCP - Single Strand Conformation Polymorphism), Imunohistoquímica (IHQ), Análise de Metilação (MSMLPA, Methylation Specific Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) e Análise de Rearranjos Gênicos (MLPA, Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), feita análise de custo das diferentes metodologias e caracterizadas amostras de pacientes com tumores de endométrio e características sugestivas de Síndrome de Lynch bem como famílias preenchendo os critérios de Amsterdam para a síndrome. De um total de 30 tumores de endométrio analisados de pacientes em risco para síndrome de Lynch, 12 (40%) casos mostraram deficiência no sistema MMR por algum dos métodos utilizados (análise de Instabilidade de Microssatélites e/ou IHQ). De um total de 17 pacientes não relacionados com critérios clínicos para síndrome de Lynch analisados pela técnica de MLPA para detecção de rearranjos gênicos, um caso (5.9%) apresentou a presença de uma deleção na região promotora do gene MSH6. Os resultados obtidos indicam a importância da utilização de técnicas de rastreamento de alterações no sistema MMR (análise por Imunohistoquímica e Instabilidade de Microssatélites) de pacientes em risco para síndrome de Lynch, assim como a aplicabilidade da técnica de MLPA como primeira abordagem nos indivíduos com síndrome de Lynch.

A síndrome de Lynch, também chamada HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer), é uma doença com padrão de herança autossômica dominante onde se observam múltiplas gerações afetadas por câncer colorretal (CCR) em idade precoce (por volta dos 45 anos). Alem disso, pacientes com síndrome de Lynch possuem um risco aumentado de desenvolver múltiplos tumores sincrônicos ou metacrônicos. O segundo tipo de câncer mais freqüente na síndrome de Lynch é o câncer de endométrio (CE), que também é o tumor mais freqüente em mulheres acometidas pela síndrome. Sabe-se que a causa do desenvolvimento da síndrome é um defeito (mutação germinativa) em qualquer um dos genes do sistema MMR (mismatch) de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Os genes mais freqüentemente alterados são MLH1 e MSH2, e mutações germinativas nesses genes são encontradas em 90% das famílias Lynch com mutação identificada. Mutações germinativas nos genes MSH6 e PMS2 são menos freqüentes e estão associadas com um fenótipo atípico da Síndrome de Lynch (idade mais avançada ao diagnóstico de câncer e maior incidência de câncer de endométrio). A perda do sistema MMR de reparo do DNA leva ao acúmulo de erros de replicação e instabilidade genética em seqüências curtas repetidas no genoma chamadas microssatélites, e o efeito cumulativo destas alterações em genes relacionados ao controle do ciclo celular levam ao desenvolvimento do tumor. A perda do sistema de reparo também pode ser devida a alterações epigenéticas, como a ocasionada por metilação da região promotora de um dos genes MMR. Outro tipo de alteração que também pode levar ao desenvolvimento da síndrome de Lynch é a presença de rearranjos gênicos nesses genes MMR. O diagnóstico de indivíduos com síndrome de Lynch tem uma grande importância clínica para a identificação precoce desta síndrome, para redução de sua morbi-mortalidade, e por possibilitar o aumento da sobrevida e da melhora da qualidade de vida desses pacientes e seus familiares. Os objetivos deste trabalho incluíram o desenvolvimento da metodologia laboratorial para rastreamento de pacientes com suspeita da síndrome de Lynch e a sua caracterização histo-molecular. Neste contexto, foram padronizadas as técnicas de Instabilidade de Microssatélies (PCR Multiplex e SSCP - Single Strand Conformation Polymorphism), Imunohistoquímica (IHQ), Análise de Metilação (MSMLPA, Methylation Specific Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) e Análise de Rearranjos Gênicos (MLPA, Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), feita análise de custo das diferentes metodologias e caracterizadas amostras de pacientes com tumores de endométrio e características sugestivas de Síndrome de Lynch bem como famílias preenchendo os critérios de Amsterdam para a síndrome. De um total de 30 tumores de endométrio analisados de pacientes em risco para síndrome de Lynch, 12 (40%) casos mostraram deficiência no sistema MMR por algum dos métodos utilizados (análise de Instabilidade de Microssatélites e/ou IHQ). De um total de 17 pacientes não relacionados com critérios clínicos para síndrome de Lynch analisados pela técnica de MLPA para detecção de rearranjos gênicos, um caso (5.9%) apresentou a presença de uma deleção na região promotora do gene MSH6. Os resultados obtidos indicam a importância da utilização de técnicas de rastreamento de alterações no sistema MMR (análise por Imunohistoquímica e Instabilidade de Microssatélites) de pacientes em risco para síndrome de Lynch, assim como a aplicabilidade da técnica de MLPA como primeira abordagem nos indivíduos com síndrome de Lynch.

Entre as síndromes hereditárias de predisposição ao câncer colorretal a Síndrome de Lynch é a síndrome mais frequente, sendo causada por mutações germinativas em um dos principais genes envolvidos na via de reparo de mau pareamento do DNA (MMR): MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Clinicamente, a identificação da síndrome é feita pelos critérios de Amsterdam e Bethesda. Uma de suas características é a idade precoce no diagnóstico de câncer colorretal (~45 anos) assim como de tumores extracolônicos do espectro Lynch. Os genes MLH1 e MSH2 são os mais frequentemente mutados e são associados ao fenótipo clássico da síndrome, enquanto mutações em MSH6 e PMS2 são associadas a um fenótipo atípico. Mutações em MSH6 ocorrem em cerca de 10% dos pacientes, com consideráveis diferenças na frequência entre diferentes populações, e são descritas em famílias com idade mais tardia de aparecimento do câncer colorretal, ocorrência de câncer de endométrio e baixa IMS no tecido tumoral. O objetivo desse trabalho é identificar mutações germinativas pontuais e rearranjos no gene MSH6 em pacientes brasileiros com diagnóstico clínico de Síndrome de Lynch. Para identificação das mutações foram analisadas: a sequência codificadora e as junções éxon-íntron do gene, por PCR seguido de sequenciamento; assim como a presença de rearranjos pela técnica Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA). A imunohistoquímica (IHQ) e IMS também foram avaliadas. As amostras de sangue periférico foram coletadas, após a obtenção do consentimento informado, de 68 pacientes com critérios clínicos para a Síndrome de Lynch, 40 pacientes foram classificados pelos critérios de Bethesda e 28 pelos critérios de Amsterdam. / Lynch syndrome is the most common inherited colorectal syndrome, caused by germline mutations in one of the major genes involved in mismatch repair (MMR): MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2. Clinically, the family identification of Lynch Syndrome is delineated by Amsterdam or Bethesda criteria. The syndrome is characterized by early onset (~45 years) of colorectal cancer, as well as extra-colonic cancer. MLH1 and MSH2 are the genes most commonly mutated in Lynch syndrome. Mutations in these genes are associated with a classical phenotype, whereas mutations in MSH6 and PMS2 are more frequently associated with an atypical phenotype. The mutations affect MSH6 in about 10% of the patients, with considerable differences between populations, and have been described in families with the frequent occurrence of late onset colorectal cancer, occurrence of endometrial cancer and low degree microsatellite instability (MSI) in tumor tissue. In this study we analyzed the coding sequence and intron-exon boundaries of MSH6 gene by PCR followed by direct sequencing; as well as the presence of rearrangements through Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA) to identify MSH6 mutations. Immunohistochemistry (IHQ) and IMS of the tumors also were evaluated. Peripheral blood samples were obtained after informed consent from 68 patients with Lynch Syndrome patients, clinically classified as Bethesda (n=40) and Amsterdam (n=28). A total of twenty-six MSH6 sequence alterations were identified by sequencing: six small deletions (all in intronic regions) and twenty single nucleotide variation (seven synonymous and five non synonymous). Three of these variants (c.2006T>C (found in one patient); c.3772C>G (found in one patient); c.719 G>A (found in two patients)) are not classified in the databases researched: HGMD, NCBI and LOVD. These variants were analyzed by in silico predictors and the result suggest that two of them, c.2006T>C and c.3772C>G, are possibly pathogenic. No rearrangements were detected in MSH6 by MLPA. IHQ shows nuclear absence of MSH6 protein in tumor tissue of 22 patients (32%), and IMS was observed in 19 (61%) patients. Despite the absence of mutations, IHQ analysis showed that the MSH6 protein is absent in a considerable portion of the samples, which indicates that other genes or other processes must be interfering in the MSH6 protein expression. Additional analysis of MSH2 sequence by other group, with the same patients, detected eight pathogenic mutations that can explain 36% of loss in MSH6 protein. These results suggest that sequencing of only MSH6 in cases of loss of MSH6 expression is not sufficient to identify the cause of the IHQ result. Others studies that analyze the MSH6 gene indicate that the prevalence of mutations in this gene seems to be much diversified, despite the small sample size, this results suggests that MSH6 appears to be responsible for a small percentage of Lynch syndrome cases in this population.

INTRODUÇÃO: Estudos que avaliaram a concordância diagnóstica entre patologistas entre pólipos hiperplásicos (PH) e pólipos sésseis serrilhados (PSS) demonstraram uma grande variabilidade interobservador mesmo entre especialistas em patologia gastrointestinal. O protocolo de acompanhamento dos PSS não é modificado conforme a localização da lesão e isto pode ser determinado por eventuais diferenças na expressão das proteínas MLH1 e MSH2. OBJETIVOS: Identificar diferenças na concordância diagnóstica que podem reforçar a necessidade de estratégias específicas para melhorar a uniformidade dos diagnósticos. Avaliar a expressão imuno-histoquímica das proteínas MLH1 e MSH2 entre lesões dos hemicólons direito e esquerdo. MÉTODOS: Foram revisados 132 exames anatomopatológicos com diagnóstico de pólipo séssil serrilhado ou pólipo hiperplásico por dois patologistas com ênfase em gastroenterologia e um terceiro sem ênfase em gastroenterologia. Foram realizados exames imuno-histoquímicos para avaliação da expressão das proteínas MLH1 e MSH2 em 108 lesões. RESULTADOS: Foram realizadas duas avaliações por um dos patologistas com ênfase em gastroenterologia para determinar a concordância intraobservador. Dos 64 PH, 2 (3,1%) foram reclassificadas como mucosa colônica normal e 4 (6,2%) foram rediagnosticados como PSS. Das 60 lesões inicialmente diagnosticadas como PSS, 1 (1,7%) foi reclassificada como PH. O teste de Kappa para concordância resultou no valor de 0,89. Os 117 pólipos que apresentaram concordância foram revisados pelo segundo patologista com ênfase em gastroenterologia. Dos 58 PH, 1 (1,7 %) foi readiagnosticado como mucosa colônica normal e 4 (6,9%), foram readiagnosticados como PSS. Dos 59 PSS, 4 (6,8%) foram rediagnosticadas como PH pelo segundo patologista. A variabilidade interobservador resultou em um valor de Kappa de 0,85. Os 108 pólipos que apresentaram concordância nas avaliações anteriores foram também analisados por um terceiro patologista sem ênfase em gastroenterologia. Dos 55 PSS, 25 (45,4%) foram diagnosticadas como PH pelo patologista geral. Todos os PH diagnosticados pelo patologista geral foram diagnosticados como pólipo hiperplásico pelos dois primeiros patologistas. O valor do teste Kappa para concordância entre os três patologistas foi de 0,54. O estudo imuno-histoquímico mostrou-se positivo em todas as lesões tanto para expressão da proteína MLH1 quanto para MSH2. CONCLUSÃO: O valor de Kappa encontrado de 0,89 para concordância intraobservador e 0,85 para interobservador entre os patologistas com ênfase em gastroenterologia mostra uma concordância classificada como alta. O valor de Kappa de 0,55 resultante da comparação entre os patologistas com e sem interesse especial em gastroenterologia, mostra uma concordância moderada. É importante considerar que nenhum pólipo hiperplásico diagnosticado pelo patologista geral recebeu o diagnóstico de pólipo séssil serrilhado nas avaliações anteriores. Com isso, podemos observar que a dificuldade diagnóstica está relacionada estritamente aos PSS e isso pode ser explicado pela subjetividade no diagnóstico destas lesões. / INTRODUCTION: Studies of interobserver agreement among pathologists for the diagnosis of hyperplastic polyps (HPPs) and sessile serrated polyps (SSPs) have demonstrated substantial interobserver variability, even amidst experts in gastrointestinal pathology. There is no difference in the SSP follow-up protocol according to its location however it may change as a consequence of MLH1 and MSH2 protein expression variation. OBJECTIVES: To identify differences in diagnostic concordance that could justify specific strategies to improve diagnostic uniformity. To study the immunohistochemical analysis for the expression of MLH1 and MSH2 proteins in the right and left hemicolons. METHODS: One hundred twenty-four anatomic pathology specimens with a diagnosis of SSP or HPP were examined by two pathologists with a special interest in gastroenterology (specialists) and one general pathologist. Immunohistochemical analysis for the expression of MLH1 and MSH2 protein was conducted in 108 lesions. RESULTS: Two assessments were conducted by one of the specialist pathologists to determine intraobserver agreement. Of the 64 HPP specimens, 2 of the entire sample (3.1%) were reclassified as normal colonic mucosa and 4 (6.2%) were reassessed as SSPs. Of the 60 lesions initially diagnosed as SSPs, 1 (1.7%) was reclassified as HPPs. The kappa statistic for agreement was 0.89. The 117 specimens in which there were no diagnostic disagreements were then reassessed by the second specialist pathologist. Of 58 HPPs, 1 (1.7%) was reclassified as normal colonic mucosa and 4 (6.9%) were reclassified as SSPs. Of 59 the SSPs, 4 (6.8%) were reclassified as HPPs by the second pathologist. This interobserver variability yielded a kappa value of 0.85. Finally, the 108 specimens in which there were no diagnostic disagreements in the preceding assessments were reviewed by a third pathologist with no special interest in gastroenterology. Of 55 SSPs, 25 (45.4%) were diagnosed as HPPs by the general pathologist. All HPPs diagnosed by the general pathologist had been diagnosed as such by the two specialist pathologists. The kappa value for agreement among the three pathologists was 0.54. The immunohistochemical analysis was positive for both MLH1 and MSH2 protein in all the lesions studied. CONCLUSION: The kappa values of 0.89 for intraobserver agreement and 0.85 for interobserver agreement between the gastrointestinal pathologists are indicative of substantial agreement. The kappa value of 0.55 for comparison among pathologists with and without a special interest in gastroenterology indicates moderate agreement. It is worth noting that no hyperplastic polyps diagnosed by the general pathologist had been diagnosed as sessile serrated adenoma on previous assessments. Therefore, we conclude that diagnostic difficulty is strictly associated with SSPs, which may be explained by the subjective nature of diagnosis of these lesions.

A síndrome de Lynch, também chamada HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer), é uma doença com padrão de herança autossômica dominante onde se observam múltiplas gerações afetadas por câncer colorretal (CCR) em idade precoce (por volta dos 45 anos). Alem disso, pacientes com síndrome de Lynch possuem um risco aumentado de desenvolver múltiplos tumores sincrônicos ou metacrônicos. O segundo tipo de câncer mais freqüente na síndrome de Lynch é o câncer de endométrio (CE), que também é o tumor mais freqüente em mulheres acometidas pela síndrome. Sabe-se que a causa do desenvolvimento da síndrome é um defeito (mutação germinativa) em qualquer um dos genes do sistema MMR (mismatch) de reparo do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Os genes mais freqüentemente alterados são MLH1 e MSH2, e mutações germinativas nesses genes são encontradas em 90% das famílias Lynch com mutação identificada. Mutações germinativas nos genes MSH6 e PMS2 são menos freqüentes e estão associadas com um fenótipo atípico da Síndrome de Lynch (idade mais avançada ao diagnóstico de câncer e maior incidência de câncer de endométrio). A perda do sistema MMR de reparo do DNA leva ao acúmulo de erros de replicação e instabilidade genética em seqüências curtas repetidas no genoma chamadas microssatélites, e o efeito cumulativo destas alterações em genes relacionados ao controle do ciclo celular levam ao desenvolvimento do tumor. A perda do sistema de reparo também pode ser devida a alterações epigenéticas, como a ocasionada por metilação da região promotora de um dos genes MMR. Outro tipo de alteração que também pode levar ao desenvolvimento da síndrome de Lynch é a presença de rearranjos gênicos nesses genes MMR. O diagnóstico de indivíduos com síndrome de Lynch tem uma grande importância clínica para a identificação precoce desta síndrome, para redução de sua morbi-mortalidade, e por possibilitar o aumento da sobrevida e da melhora da qualidade de vida desses pacientes e seus familiares. Os objetivos deste trabalho incluíram o desenvolvimento da metodologia laboratorial para rastreamento de pacientes com suspeita da síndrome de Lynch e a sua caracterização histo-molecular. Neste contexto, foram padronizadas as técnicas de Instabilidade de Microssatélies (PCR Multiplex e SSCP - Single Strand Conformation Polymorphism), Imunohistoquímica (IHQ), Análise de Metilação (MSMLPA, Methylation Specific Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) e Análise de Rearranjos Gênicos (MLPA, Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), feita análise de custo das diferentes metodologias e caracterizadas amostras de pacientes com tumores de endométrio e características sugestivas de Síndrome de Lynch bem como famílias preenchendo os critérios de Amsterdam para a síndrome. De um total de 30 tumores de endométrio analisados de pacientes em risco para síndrome de Lynch, 12 (40%) casos mostraram deficiência no sistema MMR por algum dos métodos utilizados (análise de Instabilidade de Microssatélites e/ou IHQ). De um total de 17 pacientes não relacionados com critérios clínicos para síndrome de Lynch analisados pela técnica de MLPA para detecção de rearranjos gênicos, um caso (5.9%) apresentou a presença de uma deleção na região promotora do gene MSH6. Os resultados obtidos indicam a importância da utilização de técnicas de rastreamento de alterações no sistema MMR (análise por Imunohistoquímica e Instabilidade de Microssatélites) de pacientes em risco para síndrome de Lynch, assim como a aplicabilidade da técnica de MLPA como primeira abordagem nos indivíduos com síndrome de Lynch.

Entre as síndromes hereditárias de predisposição ao câncer colorretal a Síndrome de Lynch é a síndrome mais frequente, sendo causada por mutações germinativas em um dos principais genes envolvidos na via de reparo de mau pareamento do DNA (MMR): MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Clinicamente, a identificação da síndrome é feita pelos critérios de Amsterdam e Bethesda. Uma de suas características é a idade precoce no diagnóstico de câncer colorretal (~45 anos) assim como de tumores extracolônicos do espectro Lynch. Os genes MLH1 e MSH2 são os mais frequentemente mutados e são associados ao fenótipo clássico da síndrome, enquanto mutações em MSH6 e PMS2 são associadas a um fenótipo atípico. Mutações em MSH6 ocorrem em cerca de 10% dos pacientes, com consideráveis diferenças na frequência entre diferentes populações, e são descritas em famílias com idade mais tardia de aparecimento do câncer colorretal, ocorrência de câncer de endométrio e baixa IMS no tecido tumoral. O objetivo desse trabalho é identificar mutações germinativas pontuais e rearranjos no gene MSH6 em pacientes brasileiros com diagnóstico clínico de Síndrome de Lynch. Para identificação das mutações foram analisadas: a sequência codificadora e as junções éxon-íntron do gene, por PCR seguido de sequenciamento; assim como a presença de rearranjos pela técnica Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA). A imunohistoquímica (IHQ) e IMS também foram avaliadas. As amostras de sangue periférico foram coletadas, após a obtenção do consentimento informado, de 68 pacientes com critérios clínicos para a Síndrome de Lynch, 40 pacientes foram classificados pelos critérios de Bethesda e 28 pelos critérios de Amsterdam. / Lynch syndrome is the most common inherited colorectal syndrome, caused by germline mutations in one of the major genes involved in mismatch repair (MMR): MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2. Clinically, the family identification of Lynch Syndrome is delineated by Amsterdam or Bethesda criteria. The syndrome is characterized by early onset (~45 years) of colorectal cancer, as well as extra-colonic cancer. MLH1 and MSH2 are the genes most commonly mutated in Lynch syndrome. Mutations in these genes are associated with a classical phenotype, whereas mutations in MSH6 and PMS2 are more frequently associated with an atypical phenotype. The mutations affect MSH6 in about 10% of the patients, with considerable differences between populations, and have been described in families with the frequent occurrence of late onset colorectal cancer, occurrence of endometrial cancer and low degree microsatellite instability (MSI) in tumor tissue. In this study we analyzed the coding sequence and intron-exon boundaries of MSH6 gene by PCR followed by direct sequencing; as well as the presence of rearrangements through Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA) to identify MSH6 mutations. Immunohistochemistry (IHQ) and IMS of the tumors also were evaluated. Peripheral blood samples were obtained after informed consent from 68 patients with Lynch Syndrome patients, clinically classified as Bethesda (n=40) and Amsterdam (n=28). A total of twenty-six MSH6 sequence alterations were identified by sequencing: six small deletions (all in intronic regions) and twenty single nucleotide variation (seven synonymous and five non synonymous). Three of these variants (c.2006T>C (found in one patient); c.3772C>G (found in one patient); c.719 G>A (found in two patients)) are not classified in the databases researched: HGMD, NCBI and LOVD. These variants were analyzed by in silico predictors and the result suggest that two of them, c.2006T>C and c.3772C>G, are possibly pathogenic. No rearrangements were detected in MSH6 by MLPA. IHQ shows nuclear absence of MSH6 protein in tumor tissue of 22 patients (32%), and IMS was observed in 19 (61%) patients. Despite the absence of mutations, IHQ analysis showed that the MSH6 protein is absent in a considerable portion of the samples, which indicates that other genes or other processes must be interfering in the MSH6 protein expression. Additional analysis of MSH2 sequence by other group, with the same patients, detected eight pathogenic mutations that can explain 36% of loss in MSH6 protein. These results suggest that sequencing of only MSH6 in cases of loss of MSH6 expression is not sufficient to identify the cause of the IHQ result. Others studies that analyze the MSH6 gene indicate that the prevalence of mutations in this gene seems to be much diversified, despite the small sample size, this results suggests that MSH6 appears to be responsible for a small percentage of Lynch syndrome cases in this population.

INTRODUÇÃO: Estudos que avaliaram a concordância diagnóstica entre patologistas entre pólipos hiperplásicos (PH) e pólipos sésseis serrilhados (PSS) demonstraram uma grande variabilidade interobservador mesmo entre especialistas em patologia gastrointestinal. O protocolo de acompanhamento dos PSS não é modificado conforme a localização da lesão e isto pode ser determinado por eventuais diferenças na expressão das proteínas MLH1 e MSH2. OBJETIVOS: Identificar diferenças na concordância diagnóstica que podem reforçar a necessidade de estratégias específicas para melhorar a uniformidade dos diagnósticos. Avaliar a expressão imuno-histoquímica das proteínas MLH1 e MSH2 entre lesões dos hemicólons direito e esquerdo. MÉTODOS: Foram revisados 132 exames anatomopatológicos com diagnóstico de pólipo séssil serrilhado ou pólipo hiperplásico por dois patologistas com ênfase em gastroenterologia e um terceiro sem ênfase em gastroenterologia. Foram realizados exames imuno-histoquímicos para avaliação da expressão das proteínas MLH1 e MSH2 em 108 lesões. RESULTADOS: Foram realizadas duas avaliações por um dos patologistas com ênfase em gastroenterologia para determinar a concordância intraobservador. Dos 64 PH, 2 (3,1%) foram reclassificadas como mucosa colônica normal e 4 (6,2%) foram rediagnosticados como PSS. Das 60 lesões inicialmente diagnosticadas como PSS, 1 (1,7%) foi reclassificada como PH. O teste de Kappa para concordância resultou no valor de 0,89. Os 117 pólipos que apresentaram concordância foram revisados pelo segundo patologista com ênfase em gastroenterologia. Dos 58 PH, 1 (1,7 %) foi readiagnosticado como mucosa colônica normal e 4 (6,9%), foram readiagnosticados como PSS. Dos 59 PSS, 4 (6,8%) foram rediagnosticadas como PH pelo segundo patologista. A variabilidade interobservador resultou em um valor de Kappa de 0,85. Os 108 pólipos que apresentaram concordância nas avaliações anteriores foram também analisados por um terceiro patologista sem ênfase em gastroenterologia. Dos 55 PSS, 25 (45,4%) foram diagnosticadas como PH pelo patologista geral. Todos os PH diagnosticados pelo patologista geral foram diagnosticados como pólipo hiperplásico pelos dois primeiros patologistas. O valor do teste Kappa para concordância entre os três patologistas foi de 0,54. O estudo imuno-histoquímico mostrou-se positivo em todas as lesões tanto para expressão da proteína MLH1 quanto para MSH2. CONCLUSÃO: O valor de Kappa encontrado de 0,89 para concordância intraobservador e 0,85 para interobservador entre os patologistas com ênfase em gastroenterologia mostra uma concordância classificada como alta. O valor de Kappa de 0,55 resultante da comparação entre os patologistas com e sem interesse especial em gastroenterologia, mostra uma concordância moderada. É importante considerar que nenhum pólipo hiperplásico diagnosticado pelo patologista geral recebeu o diagnóstico de pólipo séssil serrilhado nas avaliações anteriores. Com isso, podemos observar que a dificuldade diagnóstica está relacionada estritamente aos PSS e isso pode ser explicado pela subjetividade no diagnóstico destas lesões. / INTRODUCTION: Studies of interobserver agreement among pathologists for the diagnosis of hyperplastic polyps (HPPs) and sessile serrated polyps (SSPs) have demonstrated substantial interobserver variability, even amidst experts in gastrointestinal pathology. There is no difference in the SSP follow-up protocol according to its location however it may change as a consequence of MLH1 and MSH2 protein expression variation. OBJECTIVES: To identify differences in diagnostic concordance that could justify specific strategies to improve diagnostic uniformity. To study the immunohistochemical analysis for the expression of MLH1 and MSH2 proteins in the right and left hemicolons. METHODS: One hundred twenty-four anatomic pathology specimens with a diagnosis of SSP or HPP were examined by two pathologists with a special interest in gastroenterology (specialists) and one general pathologist. Immunohistochemical analysis for the expression of MLH1 and MSH2 protein was conducted in 108 lesions. RESULTS: Two assessments were conducted by one of the specialist pathologists to determine intraobserver agreement. Of the 64 HPP specimens, 2 of the entire sample (3.1%) were reclassified as normal colonic mucosa and 4 (6.2%) were reassessed as SSPs. Of the 60 lesions initially diagnosed as SSPs, 1 (1.7%) was reclassified as HPPs. The kappa statistic for agreement was 0.89. The 117 specimens in which there were no diagnostic disagreements were then reassessed by the second specialist pathologist. Of 58 HPPs, 1 (1.7%) was reclassified as normal colonic mucosa and 4 (6.9%) were reclassified as SSPs. Of 59 the SSPs, 4 (6.8%) were reclassified as HPPs by the second pathologist. This interobserver variability yielded a kappa value of 0.85. Finally, the 108 specimens in which there were no diagnostic disagreements in the preceding assessments were reviewed by a third pathologist with no special interest in gastroenterology. Of 55 SSPs, 25 (45.4%) were diagnosed as HPPs by the general pathologist. All HPPs diagnosed by the general pathologist had been diagnosed as such by the two specialist pathologists. The kappa value for agreement among the three pathologists was 0.54. The immunohistochemical analysis was positive for both MLH1 and MSH2 protein in all the lesions studied. CONCLUSION: The kappa values of 0.89 for intraobserver agreement and 0.85 for interobserver agreement between the gastrointestinal pathologists are indicative of substantial agreement. The kappa value of 0.55 for comparison among pathologists with and without a special interest in gastroenterology indicates moderate agreement. It is worth noting that no hyperplastic polyps diagnosed by the general pathologist had been diagnosed as sessile serrated adenoma on previous assessments. Therefore, we conclude that diagnostic difficulty is strictly associated with SSPs, which may be explained by the subjective nature of diagnosis of these lesions.