Beaucoup de progrès restent à réaliser dans la compréhension de la physiopathologie ainsi que dans la prise en charge thérapeutique de lépilepsie. De nombreux patients restent réfractaires au traitement médical et sont susceptibles dêtre de bons candidats à un traitement chirurgical. Lapport de nouvelles techniques dimagerie est une avancée importante dans la définition des crises et dans la localisation du foyer épileptogène et a permis daméliorer le résultat du traitement chirurgical par une meilleure sélection des candidats. La première partie de notre travail est une introduction générale où sont principalement exposées les techniques actuelles dexploration de lépilepsie ainsi que les résultats à long terme du traitement chirurgical chez 399 patients souffrant dépilepsie réfractaire, de manière à préciser le rôle de la chirurgie ainsi que les facteurs pouvant influencer le résultat postopératoire. La prise en charge des crises dépilepsie réfractaire dont le foyer épileptique se localise au niveau de zone fonctionnelle reste difficile et controversée. Il existe des arguments historiques et physiologiques justifiant une exérèse chirurgicale du foyer au niveau de zones fonctionnelles telles que le cortex sensitivomoteur mais il nexiste pourtant pas dans la littérature moderne de série qui permette dévaluer lefficacité de ce traitement et de le comparer avec dautres techniques chirurgicales comme par exemple les transsections sous- piales multiples. Dans la deuxième partie de ce travail, nous présentons une série de cinq patients provenant de la série des 399 patients exposée dans la première partie de notre travail, qui ont tous bénéficié dune résection corticale au niveau du cortex sensitivomoteur. Nous montrons que la difficulté du traitement de ces patients nest pas tant le geste chirurgical mais la définition et la localisation exacte du foyer épileptogène. Nous démontrons également que la mise au point exhaustive et précise de cette pathologie, en utilisant les méthodes dinvestigation décrites dans la première partie, permet de sélectionner les candidats de manière optimale avec des résultats postopératoires satisfaisants. La physiopathologie des crises dépilepsie est encore mal définie. Le mécanisme le plus souvent évoqué est un déséquilibre synaptique entre les afférences excitatrices et inhibitrices, une anomalie des canaux ioniques membranaires ou encore un trouble du métabolisme neuronal ou glial au niveau dun foyer où les neurones présentent une activité anormale. Une des questions primordiales à éclaircir est de savoir si cest le neurone qui est hyperexcitable, le réseau neuronal présent au sein du foyer ou les deux. Les structures gliales formées par les astrocytes et les oligodendrocytes jouent-elles un rôle accessoire ou primordial dans ce phénomène ? En dehors du rôle que pourraient jouer les connexions synaptiques dans le phénomène épileptique, les jcs semblent être importantes dans le mécanisme physiopatholgique des crises. Elles pourraient favoriser la synchronisation de lactivité épileptique ainsi que la propagation de celle-ci vers les régions cérébrales avoisinantes. La troisième partie de notre travail explore le rôle que pourrait jouer les jcs dans le phénomène épileptique. Les épilepsies mésiotemporales associées à une sclérose hippocampique sont les épilepsies dont le traitement chirurgical est le plus fréquemment proposé lorsque les crises deviennent réfractaires au traitement médical. Lobtention de tissu est dès lors aisée ce qui nous a permis détudier lexpression des jcs au niveau de tissus hippocampiques provenant de patients épileptiques et de la comparer avec celle déterminée au niveau dhippocampes provenant de patients non épileptiques et obtenus postmortem. Notre objectif est de savoir si cette éventuelle contribution au phénomène épileptique est liée à une augmentation de lexpression des jcs au niveau des tissus épileptiques et, si oui au niveau de quels types cellulaires (neurones, astrocytes) et de quelles régions de lhippocampe (gyrus dentelé, CA1 à CA4, subiculum)

Lévaluation économique en santé a pour objectif dévaluer la rentabilité relative dactions de santé en comparant leurs implications en termes de coûts et leurs résultats. Cette discipline occupe une place croissante dans la prise de décisions de santé publique et est essentielle pour maintenir un système de soins de santé de qualité et accessible à tous. Son rôle devrait se renforcer dans le futur en raison des progrès constants de la médecine, de la limitation des budgets de santé publique et de la régulation accrue du secteur de la santé. Ces dernières années, lostéoporose est devenue un véritable problème de santé publique. Cette maladie chronique se caractérise par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, conduisant à une fragilité osseuse accrue et à une augmentation du risque de fracture. Les fractures liées à lostéoporose sont responsables dune morbidité élevée, dun excès de mortalité et elles imposent un poids financier considérable à la société. Les dépenses de santé dévolues à cette maladie sont consacrées principalement à la prévention, au diagnostic et au traitement de lostéoporose et de ses conséquences. Dans un souci de rationaliser les décisions de santé publique, il est indispensable dallouer efficacement les ressources disponibles. Dans cette perspective, lévaluation économique de stratégies de prise en charge de lostéoporose savère un outil de première importance pour aider les preneurs de décisions à optimiser leurs choix. Tel est lobjet de la présente thèse qui se décompose en quatre parties. La première partie se consacre au développement et à la validation dun modèle innovant de microsimulation de Markov. Cette technique de modélisation permet de représenter la complexité de lostéoporose avec un niveau élevé de précision, de manière à garantir la fiabilité des résultats. La deuxième partie a pour objectif dévaluer la rentabilité économique de stratégies de dépistage de lostéoporose et de fournir un ensemble de recommandations pour accroître leur efficience. La troisième partie sintéresse à lévaluation économique de nouveaux traitements de lostéoporose (le ranélate de strontium et le dénosumab). Il est important dévaluer si les améliorations de santé, générées par ces traitements, sont obtenues à un coût raisonnable. La quatrième partie étudie spécifiquement les implications cliniques et économiques de la faible adhérence des patients aux traitements actuels contre lostéoporose. Les informations contenues dans cette thèse ont pour objectif daider les preneurs de décisions à allouer efficacement les ressources financières consacrées à lostéoporose. Elles peuvent également savérer utiles pour sensibiliser la population générale, le corps médical et les autorités de santé publique à limportance du dépistage de lostéoporose et dun suivi adéquat ainsi quaux rôles et aux enjeux de lévaluation économique dans le processus décisionnel dans le secteur de la santé. Health economic evaluation is a method for evaluating the value for money of medical technologies by comparing alternative options in terms of their costs and consequences. This method is frequently used to inform decision makers about how to allocate scarce resources. Economic evaluation has become increasingly important nowadays, with the increasing health care expenditures, the rapid introduction of new medical technologies, and the extending role of economic evaluations in health care decision making. Osteoporosis becomes an increasingly major health problem around the world. It is a disease characterized by low bone mass with microarchitectural disruption and increased skeletal fragility, leading to increased fracture risk. Osteoporotic fractures result in significant morbidity and mortality, and impose a huge financial burden on health care systems. Financial resources are used to prevent, diagnose and treat osteoporosis. These resources must be allocated in an efficient manner. The general purpose of this thesis is therefore to contribute to the economic evaluation of osteoporosis management. More specifically, this thesis is divided into four parts. The first part is devoted to the development and the validation of a new Markov microsimulation model. This modelling approach accurately encompasses the complexity of osteoporosis, increasing the reliability of the results. The second part estimates the cost-effectiveness of osteoporosis screening strategies and provides recommendations for their implementation. The third part estimates the cost-effectiveness of new anti-osteoporotic therapies (strontium ranelate and denosumab). It is important to assess whether new drugs represent a good value for money compared to the relevant alternatives. Finally, the last part of the thesis investigates the clinical and economic implications of non-adherence to osteoporosis medications. This thesis provides new information on the cost-effectiveness of osteoporosis management, which may be useful to inform decisions makers about resources allocation for patients with osteoporosis. The results may also be used to raise awareness among public health authorities, the medical profession and the general population regarding the burden of osteoporosis, the importance of screening and adequate follow-up, as well as to the role of economic evaluation in health care decision making.