Für Lebertransplantationen bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom stellt sich angesichts der defizitären Organspendesituation die berechtigte Frage, unter welchen Bedingungen diese Form der Therapie ein gutes Outcome für die Patienten verspricht und somit keine Verschwendung der ohnehin knappen Ressourcen darstellt. Ziel dieser Arbeit war es, ein Kollektiv aus 98 Patienten, die an einem hepatozellulären Karzinom erkrankten und im Zeitraum von 1994 bis einschließlich 2010 am Universitätsklinikum Leipzig eine Lebertransplantation erhielten, retrospektiv zu charakterisieren und den Einfluss mehrerer Faktoren auf das Outcome der Patienten zu untersuchen. Bei den Faktoren handelte es sich um die Wartezeit, den präoperativen Einsatz der TACE, den präoperativen AFP-Serumspiegel, sowie die Tumorzahl und -größe. Der Nachbeobachtungszeitraum lag bei 3 Jahren. Die Charakterisierung des Kollektivs erbrachte folgende Ergebnisse: Das Kollektiv bestand zu rund 80% aus Männern. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Transplantation lag bei 59 Jahren. Die Transplantationszahlen bei HCC-Patienten sind am UKL seit Einführung des MELD-Scores 2006 deutlich angestiegen. Die mediane Wartezeit hat sich seit Einführung des MELD-Scores nicht wesentlich verändert. Sie betrug 7,3 Monate in der Prä-MELD-Ära und 6,9 Monate in der MELD-Ära. Mit über 60% war der Alkoholabusus die häufigste Ursache für die Entstehung des hepatozellulären Karzinoms. An zweiter Stelle stand die Hepatitis-C-Infektion. In der Diagnostik des HCC spielte die Computertomographie die größte Rolle. Die Sensitivität des AFP zur Erfassung des HCC (>400 ng/ml) war mit Werten unter 30% sehr niedrig. Die TACE war die mit Abstand am häufigsten durchgeführte, neoadjuvante Maßnahme. Zum Zeitpunkt der Transplantation befanden sich rund 75% der Patienten in einem Stadium bis maximal T2. Das Auftreten von solitären und multifokalen HCCs war in etwa gleich häufig (46,9% vs. 53,1%). Die Milan-Kriterien waren bei knapp 39% der Patienten im postoperativen Explantat-Befund überschritten. Nach Transplantation traten bei 26 Patienten Abstoßungsreaktionen auf. 8 Patienten mussten aufgrund eines Transplantatversagens retransplantiert werden. Das postoperative Überleben (intention-to-treat) betrug 75,5% (6 Monate), 71,4% (1 Jahr) und 63,3% (3 Jahre). Die entsprechenden Rezidivraten lagen bei 11,2%, 14,3% und 22,4%. Rezidiven traten am häufigsten in der Spenderleber auf, gefolgt von einem Befall der Lymphknoten und Knochen. Ein signifikanter Einfluss auf das Outcome der Patienten konnte für das AFP, die Tumorzahl und die Milan-Kriterien nachgewiesen werden: Präoperative AFP-Spiegel unter 100 ng/ml zeigten eine signifikant niedrigere Rezidivrate. Multifokale Tumoren waren mit einem signifikant schlechteren 3-Jahres-Überleben verknüpft. Bei Erfüllung der Milan-Kriterien (im postoperativen Explantat-Befund) war die Rezidivrate signifikant und die Überlebensrate deutlich besser. Für die Wartezeit konnte seit Einführung des MELD-Scores eine positive Entwicklung festgestellt werden. Das 3-Jahresüberleben hat sich bei Wartezeiten unter 12 Monaten um 22,5% verbessert. Die Rezidivrate ist bei Wartezeiten über 12 Monate um 15,3% gesunken. Für den Einfluss der TACE auf das Outcome der Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Auch andere Studien belegten bisher lediglich einen Vorteil für das erfolgreiche Downstaging gegenüber Patienten, bei denen die TACE erfolglos blieb. Für die Untersuchung des tatsächlichen Nutzens einer TACE vor Transplantation werden daher Studien mit höherem Evidenzgrad benötigt.

Mangelernährung und Appetitlosigkeit werden trotz zunehmender Forschung noch in ihren Auswirkungen auf Patienten und Gesundheitssystem unterschätzt. Um dem entgegenzuwirken, sind zusätzliche Informationen zu Risikofaktoren, Auswirkungen und zu einem adäquaten Screening beider Symptome vonnöten. Diese Untersuchung geht der Frage nach, ob die Erfassung der Appetitlosigkeit auch ein geeignetes Verfahren zur Einschätzung des Mangelernährungsrisikos darstellt. Zusätzlich wurden die Patienten auf Risikofaktoren und Auswirkungen von Mangelernährung und Appetitlosigkeit hin untersucht. Dazu wurden bei den Patienten unter anderem soziodemographische Daten, ein NRS-2002 Vorscreening und die per ESAS erfasste Symptomlast statistisch ausgewertet. Diese waren zuvor im Rahmen des BUKA Projekts an der Universität Würzburg ermittelt worden. Von den 486 geeigneten Patienten konnten 477 in die Untersuchung eingeschlossen werden. Davon zeigten 65.6% ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko und 31.2% eine manifeste Appetitlosigkeit. Der Allgemeinzustand und die Lebensqualität beider Gruppen waren signifikant eingeschränkt. Zusätzlich wiesen sie eine deutlich erhöhte Symptombelastung im ESAS auf. Als unabhängige Risikofaktoren für Mangelernährung konnten der BMI, der Allgemeinzustand (ECOG Status), die Tumorlokalisation und der Appetitstatus eruiert werden. Bei der Appetitlosigkeit traf dies auf den ECOG Status, das Alter und das NRS Vorscreening zu. Die Bestimmung der Appetitlosigkeit erwies sich als nicht ausreichend präzise, um auch das Mangelernährungsrisiko zu erfassen. Insgesamt wurden 61.4% der Patienten übereinstimmend getestet. Die Wahrscheinlichkeit bei erhöhtem Mangelernährungsrisiko (NRS Vorscreening positiv) auch eine manifeste Appetitlosigkeit (ESAS Appetitverlust>3) aufzuweisen betrug nur 44%. Andererseits aber zeigten Patienten mit manifester Appetitlosigkeit in 94% auch ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko. Der Einfluss von BMI, Tumorlokalisation und Appetitverlust zeigte sich hierbei signifikant auf die Chance übereinstimmend getestet zu werden. In der Zusammenschau betonen die Ergebnisse unserer Untersuchung die Wichtigkeit einer präzisen Erfassung von Appetitlosigkeit und Mangelernährung bei Tumorpatienten, auch in der Palliativmedizin. Besonders vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft mit wahrscheinlich zunehmender Inzidenz und Prävalenz von Tumorerkrankungen gewinnen Erkennung und Therapie von Mangelernährung und Appetitlosigkeit zusätzlich an Bedeutung. / Despite increasing research, malnutrition and loss of appetite are still underestimated in their effects on patients and the health system. To counteract this, additional information on risk factors, effects and adequate screening of both symptoms is required. This investigation examines the question of whether the detection of anorexia is also a suitable method for assessing the risk of malnutrition. In addition, the patients were examined for risk factors and effects of malnutrition and loss of appetite. For this purpose, socio-demographic data, an NRS-2002 pre-screening and the symptom burden recorded by ESAS were statistically evaluated. These had previously been determined as part of the BUKA project at the University of Würzburg. Of the 486 eligible patients, 477 were included in the study. Of these, 65.6% showed an increased risk for malnutrition and 31.2% loss of appetite. The general condition and quality of life of both groups were significantly reduced. In addition, they showed a significantly increased symptom burden in the ESAS. The BMI, general condition (ECOG status), tumor location and appetite status were identified as independent risk factors for malnutrition. In the case of anorexia, this applied to the ECOG status, age and the result of the NRS pre-screening. The determination of anorexia turned out to be not sufficiently precise to also record the malnutrition risk. A total of 61.4% of the patients were tested consistently. The likelihood of anorexia (ESAS loss of appetite> 3) in patients with an increased risk for malnutrition (NRS screening positive) was only 44%. On the other hand, patients with anorexia also showed an increased risk of malnutrition in 94%. The influence of BMI, tumor localization and loss of appetite was shown to be significant in the chance of being tested in agreement. In summary, the results of our investigation emphasize the importance of a precise assessment of anorexia and malnutrition in tumor patients, also in palliative medicine. Particularly in the context of an aging society with a likely increase in the incidence and prevalence of tumor diseases, the detection and therapy of malnutrition and anorexia are becoming increasingly important.

Für Lebertransplantationen bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom stellt sich angesichts der defizitären Organspendesituation die berechtigte Frage, unter welchen Bedingungen diese Form der Therapie ein gutes Outcome für die Patienten verspricht und somit keine Verschwendung der ohnehin knappen Ressourcen darstellt. Ziel dieser Arbeit war es, ein Kollektiv aus 98 Patienten, die an einem hepatozellulären Karzinom erkrankten und im Zeitraum von 1994 bis einschließlich 2010 am Universitätsklinikum Leipzig eine Lebertransplantation erhielten, retrospektiv zu charakterisieren und den Einfluss mehrerer Faktoren auf das Outcome der Patienten zu untersuchen. Bei den Faktoren handelte es sich um die Wartezeit, den präoperativen Einsatz der TACE, den präoperativen AFP-Serumspiegel, sowie die Tumorzahl und -größe. Der Nachbeobachtungszeitraum lag bei 3 Jahren. Die Charakterisierung des Kollektivs erbrachte folgende Ergebnisse: Das Kollektiv bestand zu rund 80% aus Männern. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Transplantation lag bei 59 Jahren. Die Transplantationszahlen bei HCC-Patienten sind am UKL seit Einführung des MELD-Scores 2006 deutlich angestiegen. Die mediane Wartezeit hat sich seit Einführung des MELD-Scores nicht wesentlich verändert. Sie betrug 7,3 Monate in der Prä-MELD-Ära und 6,9 Monate in der MELD-Ära. Mit über 60% war der Alkoholabusus die häufigste Ursache für die Entstehung des hepatozellulären Karzinoms. An zweiter Stelle stand die Hepatitis-C-Infektion. In der Diagnostik des HCC spielte die Computertomographie die größte Rolle. Die Sensitivität des AFP zur Erfassung des HCC (>400 ng/ml) war mit Werten unter 30% sehr niedrig. Die TACE war die mit Abstand am häufigsten durchgeführte, neoadjuvante Maßnahme. Zum Zeitpunkt der Transplantation befanden sich rund 75% der Patienten in einem Stadium bis maximal T2. Das Auftreten von solitären und multifokalen HCCs war in etwa gleich häufig (46,9% vs. 53,1%). Die Milan-Kriterien waren bei knapp 39% der Patienten im postoperativen Explantat-Befund überschritten. Nach Transplantation traten bei 26 Patienten Abstoßungsreaktionen auf. 8 Patienten mussten aufgrund eines Transplantatversagens retransplantiert werden. Das postoperative Überleben (intention-to-treat) betrug 75,5% (6 Monate), 71,4% (1 Jahr) und 63,3% (3 Jahre). Die entsprechenden Rezidivraten lagen bei 11,2%, 14,3% und 22,4%. Rezidiven traten am häufigsten in der Spenderleber auf, gefolgt von einem Befall der Lymphknoten und Knochen. Ein signifikanter Einfluss auf das Outcome der Patienten konnte für das AFP, die Tumorzahl und die Milan-Kriterien nachgewiesen werden: Präoperative AFP-Spiegel unter 100 ng/ml zeigten eine signifikant niedrigere Rezidivrate. Multifokale Tumoren waren mit einem signifikant schlechteren 3-Jahres-Überleben verknüpft. Bei Erfüllung der Milan-Kriterien (im postoperativen Explantat-Befund) war die Rezidivrate signifikant und die Überlebensrate deutlich besser. Für die Wartezeit konnte seit Einführung des MELD-Scores eine positive Entwicklung festgestellt werden. Das 3-Jahresüberleben hat sich bei Wartezeiten unter 12 Monaten um 22,5% verbessert. Die Rezidivrate ist bei Wartezeiten über 12 Monate um 15,3% gesunken. Für den Einfluss der TACE auf das Outcome der Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Auch andere Studien belegten bisher lediglich einen Vorteil für das erfolgreiche Downstaging gegenüber Patienten, bei denen die TACE erfolglos blieb. Für die Untersuchung des tatsächlichen Nutzens einer TACE vor Transplantation werden daher Studien mit höherem Evidenzgrad benötigt.:Bibliographische Beschreibung 1 Abkürzungsverzeichnis 2 1 Einleitung 3 1.1 Hepatozelluläres Karzinom 3 1.1.1 Epidemiologie 3 1.1.2 Ätiologie 3 1.1.3 Symptome 4 1.1.4 Diagnostik 4 1.1.5 Stadieneinteilung 8 1.1.6 Staging und Therapieoptionen 10 1.2 Lebertransplantation 15 1.2.1 Indikationen 15 1.2.2 Prinzip 15 1.2.3 Nachsorge 16 1.2.4 Begriffsklärungen 17 2 Fragestellung 21 3 Patienten und Methoden 22 3.1 Patienten 22 3.2 Methoden 22 3.2.1 Datenerhebung 22 3.2.2 Statistische Auswertung 23 4 Ergebnisse 25 4.1 Charakterisierung des Kollektivs 25 4.1.1 Allgemeines 25 4.1.2 Vor der Transplantation 26 4.1.3 Histopathologischer Befund 34 4.1.4 Nach der Transplantation 39 4.2 Einflussfaktoren auf das Outcome nach LTX 44 4.2.1 Wartezeit (nach Allokationssystem) 44 4.2.2 Transarterielle Chemoembolisation 48 4.2.3 Alpha-Fetoprotein 50 4.2.4 Tumorzahl und -größe 54 5 Diskussion 58 5.1 Charakterisierung des Kollektivs 58 5.1.1 Allgemeines 58 5.1.2 Vor der Transplantation 59 5.1.3 Histopathologischer Befund 60 5.1.4 Nach der Transplantation 62 5.2 Einflussfaktoren auf das Outcome nach LTX 63 5.2.1 Wartezeit (nach Allokationssystem) 63 5.2.2 Transarterielle Chemoembolisation (TACE) 66 5.2.3 Alpha-Fetoprotein 69 5.2.4 Tumorzahl und -größe 72 6 Zusammenfassung 76 Abbildungsverzeichnis 78 Tabellenverzeichnis 79 Literaturverzeichnis 81 Danksagung 91 Erklärung zur Datenaufbewahrung 92 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 93

Diese Arbeit befasst sich mit der Analyse Ventilator-assoziierter Pneumonien (VAP) auf drei Intensivstationen des Universitätsklinikums Leipzig. Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit epidemiologischen Kennzahlen, Risikofaktoren, Präventionsmaßnahmen sowie der Diagnostik nach CDC Kriterien. Dabei wird besonders die Bedeutung der VAP auf den untersuchten Intensivstationen dargestellt. Aus den untersuchten Variablen werden Präventionsmaßnahmen abgeleitet und ein Maßnahmen-Bündel vorgeschlagen. Die Diagnostik nach CDC Kriterien wird genauer analysiert und bewertet.:Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung 1.1 Einleitung 1.2 Theoretischer Hintergrund 1.2.1 Definition 1.2.2 Epidemiologie der Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.3 Ventilator-assoziierte Pneumonien in verschiedenen Alterskategorien 1.2.4 Bedeutung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.5 Prävention einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.6 Schwierigkeiten bei der Diagnostik einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 2 Aufgabenstellung und Ziele 3 Materialien und Methoden 3.1 Ethikvotum 3.2 Einschlusskriterien 3.3 Patientenauswahl und Selektion der untersuchten Variablen 3.3.1 Allgemeine Faktoren 3.3.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 3.3.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 3.3.4 Weitere Maßnahmen 3.4 Statistische Analyse 4 Ergebnisse 4.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie 4.1.1 Allgemeine Faktoren 4.1.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 4.1.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 4.1.4 Weitere Maßnahmen 4.1.5 Univariate Risikoanalyse 4.1.6 Multivariate Risikoanalyse 4.1.7 Patienten mit early-onset und late-onset VAP 4.2 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie hinsichtlich der Alterskategorien „Jung“, „Mittel-Alt“, „Alt“ und „Sehr Alt“ 4.2.1 Allgemeine Faktoren 4.2.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 4.2.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 4.2.4 Weitere Maßnahmen 4.2.5 Univariate Risikoanalyse 4.2.6 Multivariate Risikoanalyse 5 Diskussion 5.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie 5.1.2 Allgemeine Faktoren 5.1.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 5.1.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 5.1.4 Weitere Maßnahmen 5.1.5 Early- und late-onset VAP 5.1.6 Zwischenfazit 5.2 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie hinsichtlich der Alterskategorien „Jung“, „Mittel-Alt“, „Alt“ und „Sehr Alt“ 5.2.1 Allgemeine Faktoren 5.2.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 5.2.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 5.2.4 Weitere Maßnahmen 5.2.5 Zwischenfazit 5.3 Limitationen 6 Zusammenfassung der Arbeit 7 Literatur-, Tabellen- und Abbildungsverzeichnis 7.1 Literaturverzeichnis 7.2 Tabellenverzeichnis 7.3 Abbildungsverzeichnis 8 Anhang 9 Selbstständigkeitserklärung und Danksagung 9.1 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 9.2 Lebenslauf 9.3 Danksagung

Ein Interview mit Professor Dr. Dietmar Schneider, der seit 1963 der Leipziger Universitätsmedizin verbunden ist, zur Behandlung von Schlaganfallpatienten im Wandel der Zeit.

In dem Bericht werden Methoden und Ergebnisse experimenteller Untersuchungen an verfügbaren Ortsdosisleistungsmessgeräten in Feldern gepulster, ionisierender Strahlung beschrieben. Es zeigte sich, dass die meisten Messgeräte nur erheblich eingeschränkt für die Messung dieser Art Strahlung geeignet sind. Ionisationskammern, soweit einsetzbar, stellen das geeignetste der untersuchten Messprinzipien dar. Felder gepulster Strahlung treten bei einer Vielzahl industrieller, medizinischer und wissenschaftlicher Anwendungen auf. Die Veröffentlichung richtet sich an die in diesen Bereichen tätigen Strahlenschützer.

In dem Bericht werden Methoden und Ergebnisse experimenteller Untersuchungen an verfügbaren Ortsdosisleistungsmessgeräten in Feldern gepulster, ionisierender Strahlung beschrieben. Es zeigte sich, dass die meisten Messgeräte nur erheblich eingeschränkt für die Messung dieser Art Strahlung geeignet sind. Ionisationskammern, soweit einsetzbar, stellen das geeignetste der untersuchten Messprinzipien dar. Felder gepulster Strahlung treten bei einer Vielzahl industrieller, medizinischer und wissenschaftlicher Anwendungen auf. Die Veröffentlichung richtet sich an die in diesen Bereichen tätigen Strahlenschützer.