Für Lebertransplantationen bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom stellt sich angesichts der defizitären Organspendesituation die berechtigte Frage, unter welchen Bedingungen diese Form der Therapie ein gutes Outcome für die Patienten verspricht und somit keine Verschwendung der ohnehin knappen Ressourcen darstellt. Ziel dieser Arbeit war es, ein Kollektiv aus 98 Patienten, die an einem hepatozellulären Karzinom erkrankten und im Zeitraum von 1994 bis einschließlich 2010 am Universitätsklinikum Leipzig eine Lebertransplantation erhielten, retrospektiv zu charakterisieren und den Einfluss mehrerer Faktoren auf das Outcome der Patienten zu untersuchen. Bei den Faktoren handelte es sich um die Wartezeit, den präoperativen Einsatz der TACE, den präoperativen AFP-Serumspiegel, sowie die Tumorzahl und -größe. Der Nachbeobachtungszeitraum lag bei 3 Jahren. Die Charakterisierung des Kollektivs erbrachte folgende Ergebnisse: Das Kollektiv bestand zu rund 80% aus Männern. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Transplantation lag bei 59 Jahren. Die Transplantationszahlen bei HCC-Patienten sind am UKL seit Einführung des MELD-Scores 2006 deutlich angestiegen. Die mediane Wartezeit hat sich seit Einführung des MELD-Scores nicht wesentlich verändert. Sie betrug 7,3 Monate in der Prä-MELD-Ära und 6,9 Monate in der MELD-Ära. Mit über 60% war der Alkoholabusus die häufigste Ursache für die Entstehung des hepatozellulären Karzinoms. An zweiter Stelle stand die Hepatitis-C-Infektion. In der Diagnostik des HCC spielte die Computertomographie die größte Rolle. Die Sensitivität des AFP zur Erfassung des HCC (>400 ng/ml) war mit Werten unter 30% sehr niedrig. Die TACE war die mit Abstand am häufigsten durchgeführte, neoadjuvante Maßnahme. Zum Zeitpunkt der Transplantation befanden sich rund 75% der Patienten in einem Stadium bis maximal T2. Das Auftreten von solitären und multifokalen HCCs war in etwa gleich häufig (46,9% vs. 53,1%). Die Milan-Kriterien waren bei knapp 39% der Patienten im postoperativen Explantat-Befund überschritten. Nach Transplantation traten bei 26 Patienten Abstoßungsreaktionen auf. 8 Patienten mussten aufgrund eines Transplantatversagens retransplantiert werden. Das postoperative Überleben (intention-to-treat) betrug 75,5% (6 Monate), 71,4% (1 Jahr) und 63,3% (3 Jahre). Die entsprechenden Rezidivraten lagen bei 11,2%, 14,3% und 22,4%. Rezidiven traten am häufigsten in der Spenderleber auf, gefolgt von einem Befall der Lymphknoten und Knochen. Ein signifikanter Einfluss auf das Outcome der Patienten konnte für das AFP, die Tumorzahl und die Milan-Kriterien nachgewiesen werden: Präoperative AFP-Spiegel unter 100 ng/ml zeigten eine signifikant niedrigere Rezidivrate. Multifokale Tumoren waren mit einem signifikant schlechteren 3-Jahres-Überleben verknüpft. Bei Erfüllung der Milan-Kriterien (im postoperativen Explantat-Befund) war die Rezidivrate signifikant und die Überlebensrate deutlich besser. Für die Wartezeit konnte seit Einführung des MELD-Scores eine positive Entwicklung festgestellt werden. Das 3-Jahresüberleben hat sich bei Wartezeiten unter 12 Monaten um 22,5% verbessert. Die Rezidivrate ist bei Wartezeiten über 12 Monate um 15,3% gesunken. Für den Einfluss der TACE auf das Outcome der Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Auch andere Studien belegten bisher lediglich einen Vorteil für das erfolgreiche Downstaging gegenüber Patienten, bei denen die TACE erfolglos blieb. Für die Untersuchung des tatsächlichen Nutzens einer TACE vor Transplantation werden daher Studien mit höherem Evidenzgrad benötigt.

Für Lebertransplantationen bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom stellt sich angesichts der defizitären Organspendesituation die berechtigte Frage, unter welchen Bedingungen diese Form der Therapie ein gutes Outcome für die Patienten verspricht und somit keine Verschwendung der ohnehin knappen Ressourcen darstellt. Ziel dieser Arbeit war es, ein Kollektiv aus 98 Patienten, die an einem hepatozellulären Karzinom erkrankten und im Zeitraum von 1994 bis einschließlich 2010 am Universitätsklinikum Leipzig eine Lebertransplantation erhielten, retrospektiv zu charakterisieren und den Einfluss mehrerer Faktoren auf das Outcome der Patienten zu untersuchen. Bei den Faktoren handelte es sich um die Wartezeit, den präoperativen Einsatz der TACE, den präoperativen AFP-Serumspiegel, sowie die Tumorzahl und -größe. Der Nachbeobachtungszeitraum lag bei 3 Jahren. Die Charakterisierung des Kollektivs erbrachte folgende Ergebnisse: Das Kollektiv bestand zu rund 80% aus Männern. Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Transplantation lag bei 59 Jahren. Die Transplantationszahlen bei HCC-Patienten sind am UKL seit Einführung des MELD-Scores 2006 deutlich angestiegen. Die mediane Wartezeit hat sich seit Einführung des MELD-Scores nicht wesentlich verändert. Sie betrug 7,3 Monate in der Prä-MELD-Ära und 6,9 Monate in der MELD-Ära. Mit über 60% war der Alkoholabusus die häufigste Ursache für die Entstehung des hepatozellulären Karzinoms. An zweiter Stelle stand die Hepatitis-C-Infektion. In der Diagnostik des HCC spielte die Computertomographie die größte Rolle. Die Sensitivität des AFP zur Erfassung des HCC (>400 ng/ml) war mit Werten unter 30% sehr niedrig. Die TACE war die mit Abstand am häufigsten durchgeführte, neoadjuvante Maßnahme. Zum Zeitpunkt der Transplantation befanden sich rund 75% der Patienten in einem Stadium bis maximal T2. Das Auftreten von solitären und multifokalen HCCs war in etwa gleich häufig (46,9% vs. 53,1%). Die Milan-Kriterien waren bei knapp 39% der Patienten im postoperativen Explantat-Befund überschritten. Nach Transplantation traten bei 26 Patienten Abstoßungsreaktionen auf. 8 Patienten mussten aufgrund eines Transplantatversagens retransplantiert werden. Das postoperative Überleben (intention-to-treat) betrug 75,5% (6 Monate), 71,4% (1 Jahr) und 63,3% (3 Jahre). Die entsprechenden Rezidivraten lagen bei 11,2%, 14,3% und 22,4%. Rezidiven traten am häufigsten in der Spenderleber auf, gefolgt von einem Befall der Lymphknoten und Knochen. Ein signifikanter Einfluss auf das Outcome der Patienten konnte für das AFP, die Tumorzahl und die Milan-Kriterien nachgewiesen werden: Präoperative AFP-Spiegel unter 100 ng/ml zeigten eine signifikant niedrigere Rezidivrate. Multifokale Tumoren waren mit einem signifikant schlechteren 3-Jahres-Überleben verknüpft. Bei Erfüllung der Milan-Kriterien (im postoperativen Explantat-Befund) war die Rezidivrate signifikant und die Überlebensrate deutlich besser. Für die Wartezeit konnte seit Einführung des MELD-Scores eine positive Entwicklung festgestellt werden. Das 3-Jahresüberleben hat sich bei Wartezeiten unter 12 Monaten um 22,5% verbessert. Die Rezidivrate ist bei Wartezeiten über 12 Monate um 15,3% gesunken. Für den Einfluss der TACE auf das Outcome der Patienten konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Auch andere Studien belegten bisher lediglich einen Vorteil für das erfolgreiche Downstaging gegenüber Patienten, bei denen die TACE erfolglos blieb. Für die Untersuchung des tatsächlichen Nutzens einer TACE vor Transplantation werden daher Studien mit höherem Evidenzgrad benötigt.:Bibliographische Beschreibung 1 Abkürzungsverzeichnis 2 1 Einleitung 3 1.1 Hepatozelluläres Karzinom 3 1.1.1 Epidemiologie 3 1.1.2 Ätiologie 3 1.1.3 Symptome 4 1.1.4 Diagnostik 4 1.1.5 Stadieneinteilung 8 1.1.6 Staging und Therapieoptionen 10 1.2 Lebertransplantation 15 1.2.1 Indikationen 15 1.2.2 Prinzip 15 1.2.3 Nachsorge 16 1.2.4 Begriffsklärungen 17 2 Fragestellung 21 3 Patienten und Methoden 22 3.1 Patienten 22 3.2 Methoden 22 3.2.1 Datenerhebung 22 3.2.2 Statistische Auswertung 23 4 Ergebnisse 25 4.1 Charakterisierung des Kollektivs 25 4.1.1 Allgemeines 25 4.1.2 Vor der Transplantation 26 4.1.3 Histopathologischer Befund 34 4.1.4 Nach der Transplantation 39 4.2 Einflussfaktoren auf das Outcome nach LTX 44 4.2.1 Wartezeit (nach Allokationssystem) 44 4.2.2 Transarterielle Chemoembolisation 48 4.2.3 Alpha-Fetoprotein 50 4.2.4 Tumorzahl und -größe 54 5 Diskussion 58 5.1 Charakterisierung des Kollektivs 58 5.1.1 Allgemeines 58 5.1.2 Vor der Transplantation 59 5.1.3 Histopathologischer Befund 60 5.1.4 Nach der Transplantation 62 5.2 Einflussfaktoren auf das Outcome nach LTX 63 5.2.1 Wartezeit (nach Allokationssystem) 63 5.2.2 Transarterielle Chemoembolisation (TACE) 66 5.2.3 Alpha-Fetoprotein 69 5.2.4 Tumorzahl und -größe 72 6 Zusammenfassung 76 Abbildungsverzeichnis 78 Tabellenverzeichnis 79 Literaturverzeichnis 81 Danksagung 91 Erklärung zur Datenaufbewahrung 92 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 93

Diese Arbeit befasst sich mit der Analyse Ventilator-assoziierter Pneumonien (VAP) auf drei Intensivstationen des Universitätsklinikums Leipzig. Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit epidemiologischen Kennzahlen, Risikofaktoren, Präventionsmaßnahmen sowie der Diagnostik nach CDC Kriterien. Dabei wird besonders die Bedeutung der VAP auf den untersuchten Intensivstationen dargestellt. Aus den untersuchten Variablen werden Präventionsmaßnahmen abgeleitet und ein Maßnahmen-Bündel vorgeschlagen. Die Diagnostik nach CDC Kriterien wird genauer analysiert und bewertet.:Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung 1.1 Einleitung 1.2 Theoretischer Hintergrund 1.2.1 Definition 1.2.2 Epidemiologie der Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.3 Ventilator-assoziierte Pneumonien in verschiedenen Alterskategorien 1.2.4 Bedeutung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.5 Prävention einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 1.2.6 Schwierigkeiten bei der Diagnostik einer Ventilator-assoziierten Pneumonie 2 Aufgabenstellung und Ziele 3 Materialien und Methoden 3.1 Ethikvotum 3.2 Einschlusskriterien 3.3 Patientenauswahl und Selektion der untersuchten Variablen 3.3.1 Allgemeine Faktoren 3.3.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 3.3.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 3.3.4 Weitere Maßnahmen 3.4 Statistische Analyse 4 Ergebnisse 4.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie 4.1.1 Allgemeine Faktoren 4.1.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 4.1.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 4.1.4 Weitere Maßnahmen 4.1.5 Univariate Risikoanalyse 4.1.6 Multivariate Risikoanalyse 4.1.7 Patienten mit early-onset und late-onset VAP 4.2 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie hinsichtlich der Alterskategorien „Jung“, „Mittel-Alt“, „Alt“ und „Sehr Alt“ 4.2.1 Allgemeine Faktoren 4.2.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 4.2.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 4.2.4 Weitere Maßnahmen 4.2.5 Univariate Risikoanalyse 4.2.6 Multivariate Risikoanalyse 5 Diskussion 5.1 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie 5.1.2 Allgemeine Faktoren 5.1.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 5.1.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 5.1.4 Weitere Maßnahmen 5.1.5 Early- und late-onset VAP 5.1.6 Zwischenfazit 5.2 Vergleich der Patienten mit und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie hinsichtlich der Alterskategorien „Jung“, „Mittel-Alt“, „Alt“ und „Sehr Alt“ 5.2.1 Allgemeine Faktoren 5.2.2 Beatmungsassoziierte Faktoren 5.2.3 Pflegerische und medizinische Maßnahmen 5.2.4 Weitere Maßnahmen 5.2.5 Zwischenfazit 5.3 Limitationen 6 Zusammenfassung der Arbeit 7 Literatur-, Tabellen- und Abbildungsverzeichnis 7.1 Literaturverzeichnis 7.2 Tabellenverzeichnis 7.3 Abbildungsverzeichnis 8 Anhang 9 Selbstständigkeitserklärung und Danksagung 9.1 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 9.2 Lebenslauf 9.3 Danksagung

Ein Interview mit Professor Dr. Dietmar Schneider, der seit 1963 der Leipziger Universitätsmedizin verbunden ist, zur Behandlung von Schlaganfallpatienten im Wandel der Zeit.