In 20 humanen, osteoporotischen Unterschenkeln wurde versucht eine Lauge-Hansen Supination-Eversions-Verletzung Stadium II zu reproduzieren. In 15 der 18 auswertbaren Proben waren Außenknöchelfrakturen induzierbar. Die Voraussetzung für die erfolgreiche Frakturinduktion war eine Mindestknochen- und Spongiosadichte des Außenknöchels gemessen mit pQCT an Innen- und Außenknöchel. Ansonsten kam es nur zu ligamentären fibularen oder tibialen Avuslionen. Entscheidend, ob eine Außenknöchelfraktur auf Höhe der Syndesmose oder distal entstand, war eine effektive, lateral gerichtete talofibulare Kraft. Jeweils sechs der 15 Außenknöchelfrakturen wurden mit winkelstabilen und nicht winkelstabilen Konturenplatten versorgt und biomechanisch getestet. Mit p kleiner 0,05 konnte signifikant gezeigt werden, dass zum Versagen der winkelstabilen Konturenplatte ein höheres Drehmoment und ein größere Außenrotation nötig waren, als für die nicht winkelstabilen Konturenplatte. Neben der biomechanischen Überlegenheit der winkelstabilen Konturenplatte konnte gezeigt werden, dass ihr Versagen im Gegensatz zur nicht winkelstabilen Konturenplatte unabhängig ist von der Knochendichte des Außenknöchels. / A Lauge-Hansen supination-external rotation fracture (LH SER II) was succeful reproduced in 15 of 18 human cadaveric ankles. The observed fracture pattern was a result of more than a simple external rotation deforming force applied to the supinated foot. It also depend on the presence of al laterally directed talofibular force an a BMD of the ankle over 90,6 mg/ccm. Otherwise you receive only ligament damage. Six fibular fractures were stabilized wiht conventional plates. Other six fibular fractures were stabilized with locking plates and biomechanical tested. Torque to failure (Nm) and angle at failure (degrees) were significantly greater on the side with locked plate than on the side with conventional plate. Our findings clearly demonstrate that the locking plate has greater biomechanical fixation properties than the conventional plates. In contrast to the failure of conventional plating the failure of locked plating was independent of the ankle BMD.

Etwa 15-18 % aller Klavikulafrakturen betreffen das laterale Segment (Nowak et al. 2000). In der Vergangenheit wurden die verschiedenen Operationstechniken kontrovers diskutiert, ohne dass sich ein Verfahren als Goldstandard etablieren konnte (Sambandam et al. 2014). Die Gründe hierfür waren neben operativen/postoperativen Komplikationen, kleine Patientenkollektive, welche eine Schlussfolgerung nicht zuließen (Beirer et al. 2017). Bisher existiert trotz der großen klinischen Relevanz dieses Frakturtyps kein einheitliches Versorgungskonzept für die lateralen Klavikulafrakturen. In den letzten Jahren rückte der Fokus zunehmend auf die additive Adressierung des korakoklavikulären Bandapparates (Beirer et al. 2014). Im Rahmen der Studie wurden im Zeitraum von 2014-2017 39 Patienten mit operativ behandelter instabiler lateraler Klavikulafraktur (Jäger Breitner 2A/Neer 2B) mit isolierter winkelstabiler Plattenosteosynthese (WP), einem arthroskopisch- assistierten Hybridverfahren (HV) mittels Plattenosteosynthese und Augmentation der korakoklavikulären Bänder, sowie einer isolierten arthroskopisch-assistierten korakoklavikulären Augmentation (SB) einmalig nachuntersucht. Hierbei wurde eine klinische Evaluation des funktionellen Outcomes mit aktiv-assistiertem Bewegungsausmaß, Subjective Shoulder Value (SSV), alters- und geschlechtskorrigiertem Constant-Murley-Score (CMS), Taft-Score (TAFTS), American Shoulder and Elbow Score (ASES), dem Nottingham Clavicle Score (NCS) und der Visuellen Analogen Schmerzskala (VAS) durchgeführt. Zudem wurde eine radiologische Auswertung erhoben. Das Ziel der Studie besteht in der Evaluation der subjektiven Zufriedenheit der Patienten, und in der Feststellung des radiologischen- und des funktionellen Outcomes. Die erhobenen Daten sollen insbesondere darüber Aufschluss geben, ob das biomechanisch stabilere Hybridverfahren, insbesondere auch in Kombination mit der Arthroskopie seinen Stellenwert zur Detektion und ggf. Behandlung glenohumeraler Begleitpathologien, vorteilhaft ist (Rieser et al. 2012). Folgende Studienhypothesen werden überprüft: Hypothese 1: Ausgehend vom SSSC Modell von Goss führt eine isolierte Adressierung vom Bandapparat oder der knöchernen Pathologie zu schlechteren Ergebnissen im funktionellen Outcome. Hypothese 2: Durch eine additive korakoklavikuläre Stabilisierung kann radiologisch eine signifikante Erhöhung der vertikalen Stabilität nachgewiesen werden. Hypothese 3: Eine additive korakoklavikuläre Stabilisierung führt zu weniger Therapieversagern. Hypothese 4: Bei einer isolierten korakoklavikulären Stabilisierung fehlen Retention und Kompression für eine radiologisch vollständige knöcherne Konsolidierung im Follow-up. Hypothese 5: In einem arthroskopischen Vorgehen können relevante Begleitpathologien einzeitig detektiert und therapiert werden. Bei der isolierten arthroskopischen korakoklavikulären Stabilsierung erschienen 8 von 10 Patienten in der Follow- up Untersuchung (5 männlich/ 3 weiblich) bei einem mittleren Follow up von 37 Monaten und einem durchschnittlichen Patientenalter von 33,1 (± 11,4) Jahren. Die OP Zeit betrug 52 ± 21 Minuten. In der Nachuntersuchung erschienen bezüglich der isolierten winkelstabilen Plattenosteosythese 14 von 17 (9 männlich/5 weiblich) Patienten (83 %) bei einem mittleren Follow up von 29 Monaten und einem Patientenalter von 43,2 (± 15,8) Jahren mit einer OP Zeit von 92 (± 37) Minuten. Im Hybridverfahren wurden 17 (9 männlich/8 weiblich) von 23 Patienten nachuntersucht (74%) bei einem mittleren Follow up von 18 Monaten und einem Patientenalter von 43,19 (±16,9) Jahren mit einer OP Zeit von 93 (± 24) Minuten. Bezogen auf den klinischen Funktionsscores zeigte sich in der SB- Gruppe ein CMS von 93,3 ± 3,7 Punkte (Pt.). Hiergegen zeigte sich in der HV- Gruppe ein CMS von 95,2 ± 10,4 Pt. und im WP- Verfahren 91,8 ± 9,6 Pt.. Im NCS betrug die SB- Gruppe 76,3 ± 6,9 Pt.. Im HV-Verfahren 86,4 ± 14,2 Pt. und im WV- Verfahren 80,0 ± 15,3 Pt.. Im ASES zeigte die SB- Gruppe 87,1 ± 5,5, im HV- Verfahren 93,3 ± 13,5 Pt. und im WV- Verfahren 93,0 ± 10,3 Pt. Bezogen auf den TAFTS waren alle drei Verfahren vergleichbar (SB: 10,8 ± 0,4 HV: 11.2 ± 0,9 Pt.; WP: 11 ± 0,9 Pt.. Im SSV stellte das SB- Verfahren 86,6 ± 6,9 Pt., das HV- Verfahren 90,1 ± 13,4 Pt. und im WV- Verfahren 86,9 ± 15,6 Pt.. Bei der VAS im SB-Verfahren 0,83 ± 0,6 Pt., im HV- Verfahren 0,7 ± 1,4 Pt. und WV- Gruppe 0,9 ± 1,6 Pt.. In beiden arthroskopischen Verfahren wurden Begleitpathologien detektiert und einzeitig adressiert. Im SB- Verfahren in 3 Fällen (37,5%) und im HV- Verfahren in 5 Fällen (35%). In der radiologischen Auswertung lag lediglich im HV- Verfahren eine statistische Signifikanz bezogen auf den CC-Abstand zwischen den präoperativen Messwerten und dem Follow- up (P-Wert: 0,0013). In beiden arthroskopischen Verfahren zeigt sich eine signifikante Bohrlocherweiterung in der Follow- up Untersuchung ohne konsekutiv vorliegende Fraktur. Bei Implantatversagen wurden 2 Patienten (14%) in der WP-Gruppe revidiert und in das HV- Verfahren konvertiert. In der HV-Gruppe gab es keine Revisionen. In der SB- Gruppe zeigte sich radiologisch in 50% der Fälle eine Pseudarthrose, 2 davon waren symptomatisch und wurden revidiert. Hypothese 1: Es zeigen sich in den verschiedenen klinischen Funktionscores keine signifikanten Unterschiede im funktionellen Outcome zwischen den verschiedenen Kollektiven. Hypothese 2: Durch eine additive korakoklavikuläre Stabilisierung ist eine verbesserte vertikale Stabilisierung im radiologischen Follow-up gegeben. Hypothese 3: Im Hybridverfahren gab es keine Therapieversager. Demgegenüber stehen zwei lateralseitige „Plattenausrisse“ in der isolierten winkelstabilen Versorgung. Hypothese 4: In der isolierten korakoklavikulären Augmentation kommen im radiologischen Follow- up hälftig Pseudarthrosen vor. Hypothese 5: In unseren zwei arthroskopisch assistierten Kollektiven zeigten sich zu 37,5% bzw. 35,7 % Begleitpathologien, welche jeweils adressiert wurden. Die Fragestellung dieser Arbeit war es, für die laterale Klavikulafraktur ein einheitliches Versorgungskonzept zu finden. Bisher ist dieses Vorhaben bei einer geringen Inzidenz und fehlenden Vergleichskollektiven jeweils gescheitert. Oftmals werden in der Literatur keine Vergleichskollektive herangezogen und somit keine valide Aussage ermöglicht. Unser Patientenkollektiv umfasst verhältnismäßig eines der größten Patientenkollektive mit 39 Patienten und 3 Gruppen. Aufgrund des insgesamt guten funktionellen Outcomes der Vergleichsgruppen sieht der Autor dieser Arbeit einen Stellenwert aller drei Verfahren in einem möglichen Therapiealgorithmus. Bezogen auf die Pseudarthrose-Rate hat das isolierte Single Dog Bone Verfahren in unserer Klinik seinen Stellenwert lediglich bei funktionellen ACG-Sprengungen mit kleinen lateralen Frakturfragmenten mit fehlenden weiteren Verankerungsmöglichkeiten. Bei größeren Frakturfragmenten kann bei vorgeschalteter MRT-Bildgebung mit intaktem korakoklavikulären Bandapparat und fehlender Begleitpathologie eine isolierte winkelstabile Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Bei klassischen Jäger und Breitner IIa Frakturen ist bei überlegener vertikaler und notwendiger Retention das Hybridverfahren das Verfahren der Wahl.:INHALTSVERZEICHNIS 1 1. EINLEITUNG 4 1.1. DIE LATERALE KLAVIKULAFRAKTUR 4 1.2. ANATOMIE UND FUNKTION 4 1.3. EPIDEMIOLOGIE DER LATERALEN KLAVIKULAFRAKTUR 6 1.4. KLASSIFIKATION DER LATERALEN KLAVIKULAFRAKTUR 8 1.5. VERSORGUNGSMETHODEN DER LATERALEN KLAVIKULAFRAKTUR 10 1.5.1. Konservatives Vorgehen 10 1.5.2. Operatives Vorgehen 12 1.6. FRAGESTELLUNG UND HYPOTHESEN 16 2. MATERIAL UND METHODEN 18 2.1. IMPLANTATAUSWAHL UND OPERATIONSTECHNIK BEI DER LATERALEN KLAVIKULAFRAKTUR 18 2.1.1 Isolierte winkelstabile Plattenosteosynthese: 18 2.1.2. Single Dog Bone 19 2.1.3. Hybridverfahren 21 2.2. NACHUNTERSUCHUNG 24 Datenerhebung / Studienprotokoll 24 2.2.1. Datenerhebungsbogen: 24 2.2.2. Klinische Nachuntersuchung 27 2.3. KRAFTMESSUNG 28 2.3. KLINISCHE SCORES 28 2.3.1. Constant Score 28 2.3.2. Tafts Score 29 2.3.3. Nottingham Clavicle Score 31 2.3.4. Subjective Shoulder Value 32 2.3.5. ASES Score 32 2.4. AUSWERTUNG DER BILDGEBENDEN VERFAHREN: RÖNTGEN 32 2.5. STATISTIK 35 3. ERGEBNISSE 36 3.1PATIENTENKOLLEKTIV 36 3.1.1 Single Dog Bone 36 3.1.2. Isoliert winkelstabile Plattenosteosynthese 40 3.1.3. Arthroskopisch-assistiertes Hybridverfahren 42 3.2 KLINISCHE SCORES 44 3.2.1 Constant Score 45 3.2.3 Taft- Score 46 3.2.4 Subjective Shoulder Value 47 3.2.5. ASES Score 48 3.2.6. Zusammenfassung der klinischen Ergebnisse 49 3.3. RADIOLOGISCHE AUSWERTUNG 49 Korakoklavikulärer Abstand 49 3.3.1 Hybridverfahren 49 3.2 Winkelstabile Plattenosteosynthese 50 3.3.3 Single Dog Bone Verfahren 51 3.3.4 Bohrlochweite nach korakoklavikulärer Augmentation 53 4. DISKUSSION 55 5. FAZIT: 68 6. ZUSAMMENFASSUNG 69 6. CONCLUSION: 73 LITERATURVERZEICHNIS 77 TABELLENVERZEICHNIS 83 ANHANG 84 STUDIENPROTOKOLL 84 ETHIKANTRAG 99 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT 100 LEBENSLAUF 101 PUBLIKATIONSLISTE 107 DANKSAGUNG 109