Die Diagnose der Myokarditis, einer entzündlichen Herzmuskelerkrankung, stellt die behandelnden Mediziner, trotz klinischer Charakteristika gerade im Hinblick auf die Differentialdiagnosen, weiterhin vor große Herausforderungen. Der Krankheitsverlauf der betroffenen Patienten variiert zwischen asymptomatisch bis hin zum lebensbedrohlichen Krankheitsbild und kann im Verlauf zu einer chronischen Herzinsuffizienz führen, die mit einer erheblich eingeschränkten kardialen Belastbarkeit einhergehen kann.
Als Goldstandard in der Diagnostik der Myokarditis wird die Endomyokardbiopsie angesehen. Aufgrund des Sampling Errors sowie der Invasivität der Untersuchung erklärt sich die Suche nach einer adäquaten nicht invasiven diagnostischen Methode.
Hier konnte die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR), welche ein nicht invasives Schnittbildverfahren darstellt, sich als wichtigstes, nicht invasives diagnostisches Verfahren etablieren.
Ziel dieser Promotionsarbeit war es, die 1.5 T MRT Diagnostik sowie die 3.0 MRT Diagnostik von Patienten mit klinischer Präsentation einer Myokarditis in Bezug auf den Goldstandard der Endomyokardbiopsie zu vergleichen. Hierfür erfolgte die Einteilung der Patienten anhand ihrer Symptomdauer in eine Gruppe mit klinisch akuter Myokarditis (akute Gruppe, Gruppe 1, Symptombeginn ≤ 14 Tage) und in eine zweite Gruppe mit klinisch chronischer Myokarditis (chronische Gruppe, Gruppe 2, Symptombeginn > 14 Tage).
In dieser prospektiven Studie konnte bei 129 Patienten ein 1.5 T MRT (Gruppe 1: n = 61, Gruppe 2: n = 68) sowie bei 113 Patienten ein 3.0 T MRT (Gruppe 1: n = 56; Gruppe 2: n = 57) durchgeführt werden. Bei allen Patienten wurde eine Endomyokardbiopsie durchgeführt, welche nach Möglichkeit biventrikulär erfolgte. Die histologische, immunhistologische und molekularbiologische Untersuchung erfolgte nach geltenden Standards. Im Anschluss erfolgte ein 1.5 T MRT und innerhalb maximal 72 Stunden nach der Biopsieentnahme ein 3.0 T MRT.
Anhand der 1.5 T MRT und 3.0 T MRT Bilder erfolgte die Bestimmung des globalen und/oder fokalen Ödems (ER), des globalen relativen Enhancement (gRE) und des Late Enhancement (LE). Gemäß „Lake Lousie Kriterien“ (LLC) wurde die Diagnose einer Myokarditis gestellt, wenn sich mindestens 2 der 3 oben genannten Parameter positiv darstellten.
Bei der Betrachtung der Ergebnisse der LLC der MRT Untersuchung der Patienten mit Verdacht auf die akute Myokarditis im Vergleich zur Endomyokardbiospie ergaben sich folgende Vergleichswerte (1.5 T MRT vs. 3.0 T MRT): Sensitivität 70 % vs. 82 %, Spezifität 63 % vs. 29 %, PPW 80 % vs. 72 % und NPW 52 % vs. 46 %.
Bei Patienten mit Verdacht auf eine chronische Myokarditis ergaben sich folgende Vergleichswerte: Sensitivität 69 % vs. 80 %, Spezifität 45 % vs. 38 %, PPW 74 % vs. 76 % und NPW 39 % vs. 43 %.
Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine akute Myokarditis stellt die 3.0 T MRT Diagnostik im Vergleich zur 1.5 T MRT Diagnostik keine geeignete Methode zur Verbesserung der Diagnostik da. Die Ergebnisse dieser Studie geben jedoch Hinweise darauf, dass die schwierige Diagnostik einer chronischen Myokarditis durch die Verwendung der 3.0 T MRT im Vergleich zur Anwendung der 1.5 T MRT Diagnostik einen Vorteil bieten könnte.
Allerdings scheint sich die Forschung eher mit der Weiterentwicklung der Mapping Techniken auseinanderzusetzen als mit dem Vergleich der unterschiedlichen Feldstärken. Verglichen mit unseren Ergebnissen scheint die Verwendung des Mappings sowie der neuen LLC der konsequente nächste Schritt zu einer verbesserten Diagnostik der Myokarditis zu sein. Viele der jüngeren Studienergebnisse zeigen, dass die klassischen LLC Kriterien als alleiniges CMR Diagnose Verfahren zunehmend an Bedeutung verlieren werden. In jüngere Zeit wurde auch ein kombinierter Ansatz aus semiquantitativer und quantitativer Methode zur Erhöhung der diagnostischen Sicherheit der Myokarditis etabliert.
Weiterhin bleibt die sichere Unterscheidung zwischen entzündlicher und nicht-entzündlicher Erkrankung des Myokards eine der großen Herausforderungen in der Myokarditis Diagnostik.
Zur Erhöhung der Aussagekraft empfiehlt sich die Durchführung von verblindeten, randomisierten Mulitcenter-Studien, die einheitliche Einschlusskriterien, standardisierte MRT Protokolle und einen einheitlichen Referenzwert, wie beispielsweise die EMB, beinhalten sollten.:1 Inhaltsverzeichnis 2
2 Abkürzungsverzeichnis 5
3 Einführung 7
3.1 Myokarditis 7
3.1.1 Definition und Klinik 7
3.1.2 Epidemiologie 7
3.1.3 Pathogenese 8
3.1.4 Ätiologie 11
3.1.5 Diagnostik 12
3.1.5.1 Elektrokardiographie 12
3.1.5.2 Laborparameter 13
3.1.5.3 Echokardiographie 13
3.1.5.4 Endomyokardbiospie (Herzkatheter) 14
3.1.5.5 Magnetresonanztherapie (MRT) 16
3.1.6 Therapie 19
3.1.7 Prognose 19
3.2 Zielstellung 21
4 Methoden 22
4.1 Patienten und Studienprotokoll 22
4.2 MRT Bildgebung 24
4.2.1 1.5 T und 3.0 T MRT-Scanner und Scannerprotokoll 24
4.3 Auswertung der MRT-Daten 26
4.3.1 Relativer Wassergehalt 26
4.3.2 Globales relatives Enhancement (grE) 27
4.3.3 Late Enhancement (LE) 28
4.4 Herzkatheter 28
4.4.1 Histologische, immunhistochemische und molekularbiologische Analyse 29
4.5 Statistik 30
5 Ergebnisse 31
5.1 Übersicht 31
5.2 Patientencharakteristika 33
5.2.1 Symptome 33
5.2.2 Alter und Geschlecht 34
5.2.3 Symptomdauer 34
5.2.4 Linksventrikuläre Funktion 34
5.2.5 EKG Veränderungen 34
5.2.6 Labor 35
5.2.7 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 35
5.3 Herzkatheter Untersuchung 37
5.3.1 Mono bzw. biventrikuläre EMB 37
5.3.2 Ergebnisse der EMB 37
5.3.3 Virusnachweis 38
5.3.4 Fibrose 40
5.4 MRT Diagnostik 40
5.4.1 Ergebnis der 1.5 T MRT Untersuchung 40
5.4.1.1 MRT-Entzündungsparameter 40
5.4.1.2 Ergebnisse der 1.5 T MRT-Diagnostik bezogen auf die EMB 45
5.4.1.2.1 Gesamtkollektiv 45
5.4.1.2.2 Ergebnisse der akuten Gruppe (Symptomdauer ≤ 14 Tage) 46
5.4.1.2.3 Ergebnisse der chronischen Gruppe (Symptomdauer > 14 Tage) 47
5.4.2 Ergebnis der 3.0 T MRT-Untersuchung 48
5.4.2.1 MRT-Entzündungsparameter 48
5.4.2.2 Ergebnisse der 3.0 MRT-Diagnostik bezogen auf die EMB 52
5.4.2.2.1 Gesamtkollektiv 52
5.4.2.2.2 Ergebnisse der akuten Gruppe (Symptomdauer ≤ 14 Tage) 53
5.4.2.2.3 Ergebnisse der chronischen Gruppe (Symptomdauer > 14 Tage) 54
5.4.3 Vergleich 1.5 T MRT mit 3.0 T MRT 55
5.4.3.1 Gesamtkollektiv 55
5.4.3.2 Ergebnisse der akuten Gruppe (Symptomdauer ≤ 14 Tage) 56
5.4.3.3 Ergebnisse der chronischen Gruppe (Symptomdauer > 14 Tage) 56
6 Diskussion 57
6.1 Zusammenfassung der Ergebnisse 57
6.2 Studienkonzeptionen 58
6.3 MRT-Diagnostik 1,5 MRT 59
6.4 MRT-Diagnostik 3,0 T MRT 73
6.5 Mapping und neue LLC 80
6.6 Limitationen der Studie 86
6.7 Ausblick 86
7 Zusammenfassung 88
8 Abbildungsverzeichnis 91
9 Tabellenverzeichnis 93
10 Literaturverzeichnis 94
11 Anhang 105
Eigenständigkeitserklärung 108
Danksagung
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:74101 |
| Date | 05 March 2021 |
| Creators | Föhrenbach, Felix Roman |
| Contributors | Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/acceptedVersion, doc-type:article, info:eu-repo/semantics/article, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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