INTRODUCCIÓN: La disnea es un motivo frecuente de alerta de los servicios de
emergencias prehospitalarios (SEP). En los pacientes con mayor gravedad puede ser
necesaria la intubación y la ventilación mecánica invasiva, procedimientos con elevado
número de complicaciones. La ventilación no invasiva (VMNI) ha demostrado su
utilidad en reducir el número de intubaciones y la mortalidad de los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) agudizada o con edema agudo de pulmón (EAP). El
beneficio de esta técnica aplicada en el medio prehospitalario en los pacientes con
disnea no ha sido estudiada.
OBJETIVOS: El objetivo principal del estudio fue determinar si la aplicación de
VMNI en el ámbito prehospitalario en pacientes con disnea mejoraba los signos clínicos
y gasométricos de insuficiencia respiratoria a la llegada al hospital. Los secundarios
fueron valorar las complicaciones asociadas a la técnica (en tolerancia, carga de trabajo
de enfermería y tiempo de asistencia) y estudiar su impacto en el pronóstico de estos
enfermos.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo randomizado. Se incluyeron pacientes
adultos que activaban el SEP de Manresa en los años 2001 y 2002 por disnea de origen
no traumático, con frecuencia respiratoria (FR) >28 respiraciones/minuto y/o saturación
de oxigeno por pulsioximetría (SpO2 ) < 92% o SpO2<90% a cualquier FR. Todos los
pacientes recibieron tratamiento médico estándar y se aleatorizaron a oxigenoterapia
convencional (Grupo Control) o VMNI a parámetros fijos (PEEP 7 cm H2O, presión de
soporte 12 cmH2O). Se compararon constantes vitales a la llegada al hospital y se
realizó gasometría arterial antes de modificar las condiciones de soporte respiratorio del
traslado. Se recogieron también datos diagnósticos y evolutivos de los pacientes.
RESULTADOS: Se incluyeron 31 pacientes en el grupo control (GC) y 33 en el grupo
VMNI, sin diferencias en las constantes, los índices de gravedad y en la sospecha
diagnóstica inicial aunque al alta el GC tuvo más pacientes con diagnóstico EAP o
EPOC que el grupo VMNI. La asistencia tendió a ser más prolongada en el grupo
VMNI (mediana 36 minutos en el GC versus 41 en el grupo VMNI, p= 0,090) . Hubo
que retirar la VMNI en dos casos por intolerancia. No se produjeron intubaciones
durante la asistencia
La aplicación de VMNI produjo una mejoría significativa fisiológica y gasométrica . El
grupo VMNI llegó menos taquipneico (descenso medio de la FR 4,5 resp/min en el GC
versus 11,9 resp/min el grupo VMNI, p= 0,000), con SpO2 más elevada (mediana 93%
versus 95%, p= 0,001), menos acidosis ( pH medio 7,25 versus 7,33, p= 0,023) y menor
PaCO2 (mediana 48 versus 40,6 mmHg, p= 0,028). Estas diferencias se mantuvieron
cuando se analizaron únicamente los pacientes con EPOC y EAP.
Hubo más pacientes fallecidos en el grupo VMNI que en el GC (21,2% versus 3,2%, χ2
p=0,054) y más pacientes con orden de limitación del esfuerzo terapéutico (0 casos
versus 18,2% de casos, χ2 p=0,025), siendo la mortalidad entre grupos similar cuando se
analizaron únicamente los pacientes con EAP y/o EPOC (mortalidad GC 3,2% vs 8,7%
en el grupo VMNI, χ2 0,569).
Hubo un aumento de la carga de trabajo atribuida a cuidados respiratorios, aunque no se
evidenció una mayor necesidad de soporte psicológico con la VMNI.
CONCLUSIONES: La aplicación de VMNI durante la asistencia prehospitalaria de
pacientes con disnea mejora las condiciones clínicas y gasométricas de llegada de los
pacientes, aunque en nuestro estudio ello no se traduce en un mejor pronóstico. Su uso
aumenta la carga de trabajo del esquipo, a expensas de una mayor dedicación a los
cuidados respiratorios, y puede retrasar la llegada de los pacientes al hospital. / INTRODUCTION: Dyspnoea is a frequent trigger for activation the pre-hospital
emergency teams (PET). Patients with severe respiratory distress may require intubation
and invasive mechanical ventilation. Both techniques may be harmful and can lead to
large number of complications, especially in the pre-hospital setting. Non-invasive
ventilation (NIV) has proved to be useful in decreasing intubations and mortality in
patients with acute respiratory failure, in particular those with acute cardiogenic
pulmonary edema (ACPE) or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However,
the usefulness of NIV in the pre-hospital setting has not been studied.
OBJECTIVES: The primary aim of the study was to determine whether the application
of NIV in patients who complain of dyspnoea in the pre-hospital setting results in
clinical and gasometrical improvement at hospital arrival. Secondary objectives were to
assess the complications of the technique in terms of tolerance, team workload and the
impact in the duration of transport.
METHODS: We performed a prospective randomized controlled trial including adult
patients attended by the PET in Manresa (Spain) during 2001 and 2002, who
complained dyspnoea. Inclusion criteria were non-traumatic origin, respiratory rate
(RR) > 28 breaths/minute and/or oxygen saturation by pulseoximetry (SpO2) < 92% or
SpO2 <90% at any RR. Patients were randomized, in addition to standard medical
treatment, to conventional oxygen therapy (Control Group) or NIV with fixed pre-set
parameters (PEEP 7 cmH2O, pressure support 12 cmH2O). Vital signs and blood gas
analyses were recorded upon hospital arrival, before introducing any therapeutical
change. Diagnostic accuracy and outcomes were also analysed.
RESULTS: 31 patients were assigned to control group (CG) and 33 to NIV. At
inclusion vital signs, severity scores and presumptive diagnoses were similar between
groups. However, after diagnostic reassessment at discharge, more patients with ACPE
or COPD were allocated in the CG. The assistance time was similar between groups
(median 36 minutes in the CG and 41 in the NIV group). Two patients did not tolerate
NIV. No patient needed intubation during the pre-hospital assistance. NIV application
was associated with greater physiological and gasometrical improvement. NIV group
had significantly greater RR change (mean improvement or RR 4,5 b/min in the CG and
11,9 b/min in the NIV group, p= 0,000) higher SpO2 (median 93% vs. 95%, p= 0,001),
higher pH (mean 7,25 vs. 7,33, p= 0,023) and lower PaCO2 (median 48 vs. 40,6 mmHg
p= 0,028). These differences remained when the analysis was restricted to patients with
final diagnosis COPD or ACPE.
NIV group tended to have higher mortality (21,2% versus 3,2%, χ2 p=0,054).
Nevertheless, more patients had do not resuscitate orders in this group (0 patients versus
18,2% , χ2 p=0,025) and the non-homogeneous distribution of patients with diagnostic
of COPD and APE could determine these results. When the analysis was restricted to
the patients with these diagnoses there were no differences in mortality (CG 3,2% vs.
NIV 8,7%, χ2 p=0,569). The team workload was slightly greater in the NIV group,
mainly due to respiratory care, as well as the transport time ( median 36 min in the CG
versus 41 in NIV group, p= 0,090).
CONCLUSIONS: The use of pre-hospital NIV in patients with dyspnoea improves
clinical and gasometrical conditions at hospital arrival, but this improvement does not
translate into a better prognosis of these patients. Prehospital NIV increases nursing
workload and may extend the time of transport.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:TDX_UAB/oai:www.tdx.cat:10803/321357 |
| Date | 20 November 2015 |
| Creators | Mas Serra, Arantxa |
| Contributors | Fernández Fernández, Rafael, Masip Utset, Josep, Benito Vales, Salvador, Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina |
| Publisher | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Source Sets | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Language | Spanish |
| Detected Language | Spanish |
| Type | info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/publishedVersion |
| Format | 123 p., application/pdf |
| Source | TDX (Tesis Doctorals en Xarxa) |
| Rights | L'accés als continguts d'aquesta tesi queda condicionat a l'acceptació de les condicions d'ús establertes per la següent llicència Creative Commons: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/, info:eu-repo/semantics/openAccess |
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