INTRODUCCIÓN:Es fundamental establecer el pronóstico de baja respuesta en pacientes subsidiariasde técnicas de reproducción asistida para evitarla, individualizando la estimulación ovárica.OBJETIVO:Evaluar los resultados de 4 protocolos de hiperestimulación ovárica controlada(HOC) en pacientes en las que se ha establecido el pronóstico de baja respuesta.MATERIAL Y MÉTODOSPACIENTES: 233 pacientes a las que se practicó un total de 235 ciclos de HOC para FIV,en el período comprendido entre enero y diciembre del 2001CRITERIOS DE INCLUSIÓNPacientes estériles, subsidiarias de tratamiento mediante técnicas de reproducciónasistida (FIV/ICSI), que reunían alguno de los siguientes criterios: ³ 40 años de edad (33ciclos), FSH basal > 8,5 UI/L (175 ciclos) y baja respuesta previa (desarrollo de menos de 4folículos preovulatorios tras la estimulación ovárica) (40 ciclos).PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOLos ciclos fueron distribuidos, de forma aleatoria, en 4 protocolos distintos segúndos criterios fundamentales: la supresión hipofisaria (análogo agonista de GnRH) y lahiperestimulación ovárica controlada: Grupo 1 (protocolo STOP-Combo)(49 ciclos):agonista en protocolo largo y supresión al inicio de la administración de las gonadotrofinas(FSHr -300UI/día- más hMG -2 ampollas/día-). Grupo 2 (protocolo STOP-FSH)(55ciclos): agonista igual al grupo 1 y como gonadotrofinas FSHr sola -300UI/día-. Grupo 3(protocolo Bajando-Combo)(68 ciclos): agonista en protocolo largo y disminución a lamitad de la dosis al inicio de la administración de las gonadotrofinas (FSHr más hMG).Grupo 4 (protocolo Bajando-FSH)(63 ciclos): agonista igual al grupo 3 y comogonadotrofinas FSHr sola.DESARROLLO DE LA HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICALa supresión hipofisaria, estradiol sérico < 50 pg/mL y ecografía vaginal confolículos menores de 10 mm de diámetro el día 3º del ciclo, se realizó mediante laadministración de 0,1 mg/día de acetato de triptorelina, en "protocolo largo"(comenzandoel día 22 de la fase lútea del ciclo anterior al estímulo) en los 4 grupos.Se controló la estimulación mediante ecografía vaginal y determinaciones deestradiol basales y seriadas.Criterios de madurez folicular: al menos 3 folículos con diámetro igual o mayor de18 mm y niveles séricos de estradiol de al menos 1000 pg/ml. Se administraron 10000 UIde hCG para desencadenar la ovulación.Los criterios de cancelación fueron: ausencia de respuesta (menos de tres folículosen desarrollo después de 14 días de estimulación), niveles de estradiol superiores a 3.500pg/mL previos a la administración de hCG y, ambos ovarios de diámetro superior a 65 mm.Se programó la punción-aspiración folicular a las 35-36 horas después de la hCG.La clasificación de los ovocitos obtenidos y de los embriones desarrollados, se realizósegún los criterios establecidos por Veeck. La transferencia embrionaria se llevó a cabo alas 48-72 horas de la punción. Se transfirieron un máximo de 3 embriones.El diagnóstico de gestación se estableció ante la presencia, en ecografía vaginal, desaco gestacional, independientemente de su localización. No fueron consideradas lasgestaciones bioquímicas.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRALos criterios pronósticos de baja respuesta se distribuyeron de la siguiente forma:a) la FSH el día 3º del ciclo: valor medio fue 10,67 UI/L (rango 2,10 a 38,30)b) la edad media fue de 35 años cumplidos (rango de 26 a 40 años),c) los antecedentes de baja respuesta previa se observaron en un total de 40 ciclos(17% de la muestra).VARIABLES ANALIZADAS EN EL ESTUDIOVariables epidemiológicas: edad de la mujer, índice de masa corporal (IMC), edaddel hombre, años de esterilidad, menarquia, niveles de FSH y LH el día 3º del ciclo,antecedentes de baja respuesta previa, diagnóstico de esterilidad según factor masculino ysegún factor femeninoDatos de la estimulación ovárica: control ecográfico folicular, control analítico deestradiol y progesterona, número de ovocitos captados, duración de la estimulación, dosisde gonadotrofinas (FSH y LH).Datos del laboratorio de embriología: clasificación de los ovocitos y de losembriones, tasa de fecundación FIV e ICSI.Resultados de la estimulación ovárica según tasa de cancelación, tasa de gestaciónpor ciclo iniciado, por punción y por transferencia y tasa de implantación.REVISION BIBLIOGRAFICASe ha revisado la bibliografía publicada más relevante sobre la baja respuesta enFIV obtenida de internet-Pubmed (período 1980-2002) y los artículos que se hanconsiderado de interés para el desarrollo del tema derivados de la búsqueda inicial.ANALISIS ESTADÍSTICOLas comparaciones de proporciones: la prueba de ji-cuadrado. Comparaciones demedias: la prueba T de Student (para 2 grupos) y análisis de la varianza (ANOVA) (para 3o más grupos). Modelos de regresión logística con la probabilidad de gestación comovariable dependiente y el grupo de protocolo como variable independiente o predictoraprincipal. Modelos de regresión lineal multivariante con el número de sacos gestacionalesobtenidos como variable dependiente y el grupo de protocolo como variable independienteprincipal.. Se consideraron significativos valores de p menores de 0,05. Los cálculosestadísticos se realizaron con el paquete SPSS 8.0.2.RESULTADOSNo se observaron diferencias en el análisis de las variables epidemiológicas lo quepermitió establecer la homogeneidad de la muestra.RESULTADOS DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICAVariables ecográficas: no se observaron diferencias significativas entre los distintosprotocolos.Los niveles de progesterona fueron mayores en los grupos con supresión hipofisariatipo STOP al compararlos con los grupos BajandoLa dosis (UI/día) utilizada, tanto de FSH como de LH, fue significativamente mayoren los protocolos Bajando de agonista al compararlos con los protocolos STOP.El número de ovocitos fue mayor y la calidad de los mismos (estadio metafase II) enel grupo STOP-FSH comparado con el grupo Bajando-Combo, sin existir diferenciassignificativas entre los demás grupos. No se observaron diferencias en la calidad de losembriones en los distintos grupos.Tasa de cancelación: antes de la punción, fue de 19,6% (46 casos), no se apreciarondiferencias significativas entre los grupos estudiados.Tasa de implantación: en el conjunto de la muestra fue de 14,68%. Se observó unamayor tasa de implantación en pacientes del grupo Bajando-FSH, con diferenciassignificativas respecto a los otros 3 gruposEn el modelo de regresión lineal para la tasa de implantación únicamente se observósignificación para la variable número de embriones transferidos.Tasa de gestación: por ciclo iniciado fue del 23% (54 casos), por punción fue de28,6% y por transferencia fue de 30,3%. No se observaron diferencias entre los distintosgrupos de tratamiento. Para el protocolo Bajando-FSH, con mayor tasa de gestación que elresto, se planteó un modelo de regresión logística, observándose que la probabilidad degestación aumentó con la pertenencia a este grupo y disminuyó con el aumento de la edad,de forma significativa.DISCUSIÓNLos datos de la estimulación ovárica revelaron únicamente que en el presenteestudio la FSH sola ha sido suficiente para desarrollar un número adecuado de folículos.El protocolo Bajando-FSH presentó mejores resultados en la tasa de implantación yen la tasa de gestación por ciclo iniciado, por punción y por transferencia, también reflejadopor otros autores [91] [149].La tasa de cancelación media fue del 19,6% (46 pacientes), inferior a la observada,por nuestro grupo, entre los años 1996 y el año 1998 (33,3% en pacientes con FSH el día 3ºdel ciclo >8,5 UI/L). La tasa de cancelación por baja respuesta de los 1353 ciclos (año2001) realizados en nuestro centro fue 6,20%La tasa de implantación aumentó cuando se transfirió mayor número de embriones,con una relación directa con el número de ovocitos en estadio metafase II (p=0,07).La única variable con relación significativa con la tasa de gestación fue la edad de lapaciente, referido también por Creus y cols [204].CONCLUSIONES1.- Incrementar la dosis de FSH y reducir la dosis de GnRHa proporciona losmejores resultados en FIV, en términos de tasa de gestación y tasa de implantación2.- Asociar hMG no aporta beneficio alguno al resultado final de los tratamientosmediante FIV cuando se realiza la supresión hipofisaria con análogos agonistas de GnRH. / To recognize low responders in an IVF program is essential to individualize theprotocol of treatment in order to prevent failures of an adequate ovarian response. 8.5IU/L FSH peripheral level was identified as cut off for occult ovarian failure in ourprogram.Material and methods: 235 IVF cycles performed to 233 patients with al least one of thefollowing characteristics: 1) day 3 FSH higher than 8.5 IU/L (175 cycles), 2) more than40 years old (33 cycles), and 3) development of less than 4 follicles n a previous attempt(40 cycles). These patients were prospectively randomised to one of the followingovarian stimulation protocols: Group 1: Stop GnRH agonist protocol and a combinationof 300 IU of rFSH and 2 amp of hMG from the cycle day 3 and onwards (49 cycles),Group 2: Stop GnRH agonist protocol and 450 IU of rFSH a day from the third cycleday (55cycles), Group 3: Reducing to a half the standard dose of GnRH agonist on thecycle day 3 and the same combination of rFSH and hMG starting on the third cycle day(68 cycles), and Group 4: Reducing the usual dose of GnRH agonist to a half on startingthe stimulation with 450 IU of rFSH on the third cycle day (63 cycles). The agonist ofGnRH used was triptorelin acetate. Cycles were cancelled if less than 3 preovulatoryfollicles were observed after 14 days of treatment. IVF or ICSI were performedaccording to sperm parameters.Results: Estradiol levels, total number of oocytes and number of MII oocytes recoveredwere significantly higher in Group 2. Fertilization and implantation rates were similar inall groups. Cancellation rate (19.6%) was similar in all groups. Pregnancy rate pertransfer was 30.3% as average. Applying multivariant analysis, Group 4 showed higherimplantation and pregnancy rate compared to the remainder groups.Conclusion: To reduce the dose of GnRH agonist when ovarian stimulation startedusing high doses of rFSH improves the IVF outcome in patients with a prognosis of lowresponse.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:TDX_UV/oai:www.tdx.cat:10803/10134 |
| Date | 10 October 2002 |
| Creators | Rubio Rubio, Jose Maria |
| Contributors | Monzó Miralles, Ana, Tortajada Martínez, Miguel, Romeu Sarrió, Alberto, Universitat de València. Departament de Pediatria, Obstetrícia i Ginecologia |
| Publisher | Universitat de València |
| Source Sets | Universitat de València |
| Language | Spanish |
| Detected Language | Spanish |
| Type | info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/publishedVersion |
| Format | application/pdf |
| Source | TDX (Tesis Doctorals en Xarxa) |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess, ADVERTIMENT. L'accés als continguts d'aquesta tesi doctoral i la seva utilització ha de respectar els drets de la persona autora. Pot ser utilitzada per a consulta o estudi personal, així com en activitats o materials d'investigació i docència en els termes establerts a l'art. 32 del Text Refós de la Llei de Propietat Intel·lectual (RDL 1/1996). Per altres utilitzacions es requereix l'autorització prèvia i expressa de la persona autora. En qualsevol cas, en la utilització dels seus continguts caldrà indicar de forma clara el nom i cognoms de la persona autora i el títol de la tesi doctoral. No s'autoritza la seva reproducció o altres formes d'explotació efectuades amb finalitats de lucre ni la seva comunicació pública des d'un lloc aliè al servei TDX. Tampoc s'autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant als continguts de la tesi com als seus resums i índexs. |
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