Ressecções hepáticas regradas baseiam-se em alguns princípios técnicos básicos, como controle vascular, delineamento isquêmico das áreas a serem ressecadas e preservação máxima de parênquima. Eles são alcançados através do acesso intrahepático aos pedículos glissonianos, que se baseia na abordagem dos segmentos hepáticos através do acesso aos pedículos dentro do fígado. Com pequenas incisões sobre pontos de reparo anatômicos bem definidos são acessados pedículos correspondentes aos segmentos a serem ressecados, tornando desnecessárias dissecções extensas do parênquima hepático.Neste estudo, parâmetros anatômicos relacionados à técnica de acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos foram estudados em cadáveres com o fígado in loco. Ele propiciou a determinação precisa de pontos de reparo confiáveis e simples a serem utilizados durante estes procedimentos.Foram estudados 37 fígados provenientes de cadáveres adultos. Vinte e cinco cadáveres eram do sexo masculino e doze do sexo feminino. Foram excluídos cadáveres que tivessem qualquer fator que alterasse a anatomia original do andar superior do abdome e fígados com aspecto cirrótico. As aferições realizadas foram realizadas com instrumentos de precisão. Os dados obtidos foram expressos em média ± desvio padrão. Os indivíduos foram então divididos em grupos de acordo com gênero e peso do fígado e os grupos foram comparados estatisticamente através do teste t de Student. Setenta por cento dos cadáveres apresentavam veia hepática direita acessória, sendo este achado muito superior ao encontrado na literatura. O diâmetro médio deste vaso, quando presente, foi de 6,8 mm. As veias hepáticas média e esquerda apresentavam tronco comum em direção à veia cava em 51% dos casos, valor menor do que o habitualmente encontrado na literatura.Em 70% dos fígados a fissura de Gans encontrava-se aberta. Nestes, 80% continha o pedículo do segmento 6. A ponte entre os segmentos 3 e 4 encontrava-se aberta em 41% dos casos.O diâmetro médio do pedículo esquerdo foi de 28,2 mm, enquanto o do direito foi de 26,8 mm.A distância média entre a bifurcação do tronco portal e a inserção caudal do ligamento de Arantius foi de 32,9 mm. Esta distância é importante na realização do acesso intra-hepático a pedículos esquerdos. A distância média entre a bifurcação do tronco portal principal e a do pedículo direito foi de 26,2 mm. Este valor deve ser levado em consideração no acesso aos pedículos do fígado direito.A distância máxima observada entre a placa hilar e a bifurcação do tronco portal representa quanto se deve aprofundar na placa hilar para acesso dos pedículos direito e esquerdo e foi de 7 mm.Não foi observada diferença estatisticamente significativa em praticamente todos os parâmetros avaliados quando comparados os grupos divididos de acordo com gênero e peso do fígado. Isso demonstra a consistência dos parâmetros relacionados à realização do acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos, garantindo reprodutibilidade ao método.Os resultados obtidos tornaram possíveis grandes avanços técnicos na realização de hepatectomias abertas ou laparoscópicas com acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos, e resultaram em uma série de dados anatômicos que podem guiar cirurgiões de modo a evitar acidentes e tornar mais fácil sua execução / Anatomical liver resections are based on some basic technical principles such as vascular control, ischemic delineation of areas to be resected and maximum parenchymal preservation. Those are achieved by the intrahepatic glissonian approach, which consists in accessing the pedicles of hepatic segments to be resected within the hepatic parenchyma. Small incisions on well-defined anatomical landmarks are performed to approach the desired pedicles, making extensive dissection of the liver parenchyma unnecessary.In this study, anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach to hepatic pedicles were studied in cadavers with the liver in loco. It allowed the accurate determination of anatomical landmarks that are reliable and easy to be used.Thirty-seven livers from adult cadavers were studied. Twenty-five cadavers were male and twelve female. Corpses that had any factor that altered the original anatomy of the upper abdomen and cirrhotic livers were excluded. The measurementswere performed with precision instruments. Data were expressed as mean ± standard deviation. The subjects were divided into groups according to gender and liver weight and the groups were compared statistically by the Student t test.Seventy percent of the cadavers presented an accessory right hepatic vein, much more frequent than previously reported in the literature. The average diameter of the vesselwas 6.8 mm. The middle and left hepatic veins presented a common trunk in 51% of cases, lower than typically found in the literature.In 70% of livers there was a patent incisura dextra of Gans. When present, 80% contained the pedicle of segment 6. There was an open hepatic bridge between segments 3 and 4 in 41% of cases.The mean diameter of the left pedicle was 28.2 mm, while the mean diameter of the right pedicle was 26.8 mm.The mean distance between the bifurcation of the main portal trunk and the caudal insertion of Arantius ligament was 32.9 mm. This distance is important in achieving the intrahepatic access to left pedicles. The mean distance between the bifurcation of the main portal trunk and the right pedicle was 26.2 mm. This value should be taken into consideration when approaching pedicles of the right liver.The maximum distance between the hilar plate and the bifurcation of the main portal trunk was 7 mm. It represents how deep one should enter the hepatic parenchyma through the hilar plate in order to approach the right and left pedicles.No statistically significant difference was observed in virtually all parameters when groups divided according to gender and liver weight were compared. This demonstrates the consistency of the anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach, ensuring reproducibility to the method. Theresults obtained in this study made possible major technical advances in the realization of open and laparoscopic hepatectomies with intrahepatic glissonian approach to hepatic pedicles, and resulted in a series of anatomical data that can guide surgeons to prevent accidents and make it easier to accomplish safe and effective procedures
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-08122014-152009 |
| Date | 24 September 2014 |
| Creators | Trofo Surjan, Rodrigo Cañada |
| Contributors | Machado, Marcel Autran Cesar |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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