La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels
desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d’informació.
L’objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per
reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de
diferents fonts d’informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per
part d’un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de
VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més
completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre’n els
resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància
segons els resultats.
Aquesta vigilància hauria d’informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i
control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la
prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de
transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són
els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions
de clamídia, d’una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l’altra, es troben en augment.
El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l’alerta als possibles exposats i
l’aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS.
El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i
metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d’establir les mesures, incloent
“l’estudi de contactes”, per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així,
existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris
per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no
és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els
sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la
notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions
sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials
superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de
que la notificació a parelles sexuals d’un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per
aquesta raó, l’objectiu d’aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància,
prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya.
Metodologia
Context dels estudis
Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La
vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La
prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles
sexuals d’un infectat, de la possible exposició personal.
Població dels estudis
Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del
sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius
anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada,
mitjançant el “cribratge anònim no relacionat”, com d’estudis “ad hoc” per determinar el
rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d’utilitzar les noves
tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d’un infectat de VIH o bé
d’ITS.
La població a partir de la qual es fa l’estimació de la prevalença del VIH en la dona
embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals
se’ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total
d’aquest grup se’n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i
després es fa el testatge de VIH i l’anàlisi i interpretació de les dades.
La població de l‘estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l’ús d’una targeta en paper,
són tots els pacients diagnosticats d’ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres
d’atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com
rurals, en el període d’un any i que van acceptar participar.
La població de l’estudi sobre la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar a parelles
sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya
que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l’enquesta online, o bé els que
acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l’estudi, situats a Barcelona ciutat, i
acceptaren participar-hi emplenant l’enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis
La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de
sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota
d’aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4ºC fins a la seva anàlisi. Les
mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de
l’Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la
Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a
l’estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap
identificador personal. Es recull informació de l’edat, país d’origen i lloc de residència actual de
la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó.
El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d’un
infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que
manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta
o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades
en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l’estudi emplenaren una
enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d’orientació sexual, de tipus de parelles
(estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d’infecciositat de la ITS i nombre de
parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no
podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de
la Unitat especialitzada d’ITS, també van respondre una enquesta sobre l’acceptabilitat i
utilitat de la targeta de notificació en paper.
Pel que fa al darrer article, la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar sobre una
infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada
mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d’història
clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable,
ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d’utilitzar
una pàgina web per a notificar.
Anàlisi estadística
La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre
de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d’interval de
confiança. L’estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de
Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques
de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l’article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS
v9.3.
En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades
utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard.
Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del
95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l’anàlisi bivariable de les
variables qualitatives i el T-test d’Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05
foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0.
Resultats
Per fer l’estudi de l’evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de
20 anys (1994 a 2013), s’han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per
detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l’existència del virus en la sang de la mare.
Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de
0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al
mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l’Africa
Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l’Africa Subsahariana
que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes
que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001).
Pel que fa a la notificació d’exposició a una infecció de transmissió sexual, a l’estudi de
rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l’any 2010-2011, es van incloure
219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles
reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que
entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300
targetes de notificació, el que fa un rendiment d’entrega del 43,7%. La raó principal per no
entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al
rendiment real, d’assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de
persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix.
L’us de noves tecnologies per a notificar d’un possible contagi entre els homes que tenen sexe
amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d’ús d’una pàgina web
per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El
mètode preferit per a notificar fou el “cara a cara”, tot i que l’ús de noves tecnologies (SMS,
email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar
pàgines no oficials.
Conclusions
Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d’Espanya amb més altes taxes
de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del
VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic
és l’anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal
de metabolopaties. D’altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia
d’identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta
en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals
idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d’aquestes ciutats per tal
d’escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control.
Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d’un infectat d’altres ITS diferents
del VIH, en el grup de població heterosexual, l’alta acceptabilitat de la targeta de notificació en
paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la
promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d’un programa de notificació
sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de
notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin
la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre
l’efectivitat d’aquesta pràctica.
Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l’experiència
d’altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de
proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que
han de facilitar la interacció amb l’usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per
exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d’un
professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes,
rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l’opció de
notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines
web o bé d’aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment.
Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no
governamentals que col·laboressin en aquests programes.
Finalment, l’avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l’activitat de notificació per a
la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l’ús de
noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància
epidemiològica tant del VIH com d’altres ITS, no permeten fer el seguiment dels
esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles
sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d’avaluació
ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que
proporciona un sistema de vigilància tradicional. / La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose
de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información.
El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones
para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes
de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia
centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los
registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios,
los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen,
procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite
modular las actividades de vigilancia según los resultados.
Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control
consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la
prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las
Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos
de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya
tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros,
va en aumento.
El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los
posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es
preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat
de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben
establecer las medidas, incluyendo el “estudio de contactos” para el control de las infecciones
de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos
necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica
estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia
no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar
los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas
implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades
transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los
soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica
de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable.
Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y
control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya.
Metodología
Contexto de los estudios
Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del
VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención
y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado,
de su posible exposición.
Población de los estudios
Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en
poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya
para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el “cribado anónimo
no relacionado”, como los estudios “ad hoc” para determinar el rendimiento y aceptabilidad
de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden
dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS.
La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer
embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los
cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las
metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen
los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e
interpretación de los datos.
La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en
papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros
participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS)
tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar.
La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son
hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que
acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y
aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses.
Procedimiento de los estudios
La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre
capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota
de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4ºC hasta el momento del
análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de
microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son
recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos
para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene
ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de
residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién
nacido.
El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un
infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de
personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario
entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta
de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron
participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica,
de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el
período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y
finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los
profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también
respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en
papel.
En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una
infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada
mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia
clínica, de práctica y actitud en relación a la notificación en función del tipo de pareja ( estable,
ocasional) y del diagnóstico (VIH/ITS), de características preferidas en caso de utilizar una
página web para notificar. Análisis estadístico
La prevalencia del VIH en la mujer embarazada se calcula a partir del número de muestras
positivas dividido por el número total de muestras testadas, con el 95% de intervalo de
confianza. Las tendencias en el tiempo fueron analizadas utilizando el test de Cochran-
Armitage. El paquete estadístico utilizado fue Stata SE 8. Para las comparaciones estadísticas
de prevalencia entre países y/o regiones de nacimiento que se presentan en el artículo 3 se
utilizó el Chi-cuadrado y Test exacto de Fisher. El paquete estadístico fue SAS v9.3.
En ambos estudios sobre la notificación a parejas, las variables cuantitativas fueron evaluadas
utilizando medias, medianas, rangos, intervalos de confianza del 95% y desviaciones estándar.
Las variables cualitativas fueron valoradas utilizando proporciones e intervalos de confianza
del 95%. Chi-cuadrado i Test exacto de Fisher fueron utilizados para el análisis bivariado de las
variables cualitativas y el T-test de Student para las cuantitativas, los valores de P inferiores a
0,05 fueron considerados significativos. El paquete estadístico utilizado fue STATA v10.0.
Resultados
Para hacer el estudio de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada durante el periodo de
20 años (1994 a 2013), se han analizado 624.912 muestras de sangre seca de recién nacido
para detectar anticuerpos anti-VIH indicadores de la existencia del virus en la sangre de la
madre.
Las tasas de prevalencia de VIH en la mujer embarazada disminuyen entre 1994 y 2007, de
0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) y a partir de 2008, se mantiene siempre al
mismo nivel. La prevalencia del VIH más elevada es entre las mujeres procedentes del Africa
Sub-sahariana que viven en Barcelona ciudad (0,59%) (p<0,001) seguido de las del Africa Subsahariana
que viven en ciudades <200,000 habitantes (0,40%) (p<0,0001) y de las latino
americanas que viven en Barcelona ciudad (0,29%) (p<0,001).
En cuanto a la notificación de exposición a una infección de transmisión sexual, al estudio del
rendimiento de la tarjeta de notificación en papel, realizado el año 2010-2011, fueron incluidos
219 casos índice que dijeron haber tenido 687 parejas sexuales. La media de parejas
reportadas por caso índice fue superior entre los hombres que tienen sexo con hombres (6,2)
que entre hombres y mujeres heterosexuales (1,7) (p<0,001). En total, se pudieron entregar
300 tarjetas de notificación, con un rendimiento de entrega del 43,7%. La razón principal para
no entregar la tarjeta fue que no sabían como recontactar a sus parejas (38%). En cuanto al
rendimiento real, de asistencia al centro sanitario por parte de la pareja notificada, el número
de personas receptoras de la tarjeta de notificación que acudió al centro fue bajo. El uso de nuevas tecnologías para notificar de un posible contagio entre los hombres que
tienen sexo con hombres fué evaluado preguntando sobre la pràctica o bien la voluntad de
utilitzar una página web para notificar. El 37% sí que la utilizarían, el 27% no lo saben y el 36%
no la utilizarían. El método preferido para notificar fué el “cara a cara”, a pesar de que el uso
de nuevas tecnologías (SMS, e-mail, página web y aplicaciones al móvil que permiten
encontrar persones) fué mas ampliamente aceptado para notificar a parejas ocasionales. En
estos casos, la preferencia fue utilizar páginas no oficiales.
Conclusiones
Desde principio de los años 90, Catalunya comparando con otras regiones de Espanya de las
cuales disponemos de datos, es una de las regiones con altas tasas de prevalencia de VIH en la
población general, justificando el seguimiento de la prevalencia del VIH en la mujer
embarazada. Para realizar esta vigilancia el cribado anónimo no relacionado, aprovechando las
muestras residuales del programa de Cribado neonatal de metabolopatias, es el más sencillo y
económico. Por otra parte, los servicios de salud materno-infantil ofrecen la garantía de
identificar y tratar a todas las mujeres. Aún así, el hecho que la prevalencia de VIH sea más alta
en embarazadas extranjeras, hace pensar que es necesario abordar las posibles barreras
culturales idiomáticas y mantener la oferta del test del VIH en los centros sanitarios públicos
de estas ciudades con el fin de reducir el tiempo de detección y favorecer la prevención y
control.
En cuanto a la práctica de la notificación a las parejas sexuales de un infectado por otras ITS
diferentes del VIH, en el grup de población heterosexual, la alta aceptabilidad de la tarjeta de
notificación como herramienta que da soporte, tanto al profesional sanitario como al caso
índice, justifica la promoción de su uso. Es necesario el diseño de un programa de notificación
sostenible, gestionable y evaluable. Esto quiere decir que los profesionales disponen de
protocolos de notificación a parejas, siguen una formación continuada para motivar a los casos
índices, recogen información de seguimiento de la práctica de la notificación y son
retroalimentados sobre la efectividad de esta práctica.
Al referirnos a la prevención del VIH/ITS en los hombres que tienen sexo con hombres, la
experiencia de otros países muestra que tanto las páginas web, como las Apps al teléfono
móvil, deben proporcionar un global de prestaciones a fin de ser altamente utilizadas. Esto
quiere decir que deben facilitar la interacción con el usuario, el cual debe poder decidir sobre
sus preferencias, como por ejemplo: geolocalización del centro más cercano para hacer la
consulta, recibir por parte de un profesional sanitario información de la infección e indicaciones sobre cómo actuar para minimizar sus efectos, recibir recordatorios de toma de
medicación o bien de realizar el test del VIH, tener la opción de notificar de forma anónima. Es
por estas razones que se debe promover y evaluar el uso de páginas web o bien de
aplicaciones informáticas al teléfono móvil que faciliten todo lo mencionado anteriormente.
Dado que la preferencia es utilizar paginas web no oficiales, hay que encontrar organizaciones
no gubernamentales que colaboren en estos programas.
Finalmente, la evaluación y seguimiento de la rentabilidad y efectividad de la actividad de
notificación para la prevención de la transmisión es una asignatura pendiente en nuestro
contexto, tanto si se lleva a cabo mediante tarjetas de notificación en papel como si es
mediante el uso de nuevas tecnologías (paginad web, Apps, SMS). Los registros transversales
de vigilancia epidemiológica tanto del VIH como de otras ITS, no permiten hacer el
seguimiento de los sucesos ligados al diagnostico y por lo tanto, son incapaces de decir el
numero de parejas sexuales que han recibido diagnostico y tratamiento. Esto implica que
cualquier actividad de evaluación debe de ser diseñada de forma específica y no es suficiente
la información regular que proporciona un sistema de vigilancia tradicional. / Surveillance of transmissible diseases has evolved over the years benefiting from laboratory
and health information new technologies. The objective of having a global picture in order to
direct interventions to reduce transmission is achieved by: 1) triangulation of data from
multiple sources, such as, bio-behavioural, disease sentinel surveillance done by health
professionals, sentinel populations surveillance and HIV /STI traditional registers, and 2) higher
implication from health professionals who at the same time, they receive thorough
information from those who collect, process, analyse and publish the results. Triangulation is
an iterative process that allows modifications of surveillance activities according to its results.
At the same time surveillance should inform prevention and control policy in order to reduce
incidence and prevalence. During the last 10 years in Catalonia, no significant reduction in
HIV/STI has been achieved and there are still nuclear groups such as, young people and men
who have sex with men, who show an increasing trend in Chlamydia infection and syphilis,
gonorrhoea and HIV infection, respectively.
The gold standard to control transmissible diseases is isolation of infected people and alert of
those at risk of exposure. This is also the main principle for HIV and STI. The Decree 67/2010,
of May 25th, of the Generalitat de Catalunya acknowledges the role of physicians to direct
“contact tracing” in order to control STI. Nevertheless, due to shortness in professional
resources, partner notification is not a standardised practice in health units, there is no local
guidance and surveillance systems do not produce information allowing the assessment of
partner notification activities.
Differently to other transmissible infections, in the field of sexual relationships, alerting of a
possible exposure to an STI has social and personal implications. The best way to conduct this
activity has to be found. New technologies and proper legal support should promote partner
notification making it a well accepted practice. For this reason, the main objective of this thesis
is to present new proposals for surveillance, prevention and control of HIV and other STI in
Catalonia.
Metodology
Context of the studies
Studies presented in this thesis cover two aspects: 1) surveillance of HIV prevalence in women
giving birth and 2) prevention and control of HIV and other STI through partner notification.
Study population
These are cross-sectional studies collecting information from: 1) sentinel population
surveillance, such as, the unlinked anonyomous testing in new born to determine HIV
prevalence in women giving birth and 2) “ad hoc” studies to determine yield and acceptability
of partner notification strategies, either by the use a paper based notification card or by new
technologies, to notify HIV or STI possible exposure.
HIV prevalence in women giving birth is estimated from a sample size of 50 % of almost all
(99%) yearly newborn alive from the Neonatal Early Detection Programme for Congenital
Metabolic Diseases in Catalonia.
The population of the partner notification study assessing the yield of a partner notification
paper card are all the patients diagnosed with an STI attending, during the study period from
June 2010 to June 2011, private or public primary care centres or the Sexually Transmitted
Infections specialist unit.
The study population to assess the use of new technologies to notifiy possible contagion are 18
years old men who have sex with men, living in Spain, who either entered in a web page where
the survey was advertised and completed the questionnaire online or attended one of the
three collaborating centres based in Barcelona city, and completed the paper based
questionnaire, during the study period of three months.
Study procedures
Left over dried blood spots taken from newborn three days after birth, are tested for maternal
HIV antibodies after deletion of personal identifiers. Positive samples are sent to the
Microbiological Service of the University Hospital Germans Trias I Pujol to confirm the results.
Variables collected are age, mother’s country of birth, current place of residence and HIV
results from testing newborn as a surrogate of the mother’s HIV status.
The pilot study to assess the yield of a partner notification paper based card was conducted by
suppliying the index case with as many cards as the patient mentioned to be able to deliver.
Notified partners attended a health centre presenting the card or just mentioning having been
informed of the need to be diagnosed at the health centre. Index case variables were: age, sex, sexual orientation, type of relationship (stable or casual), number of partners during the
STI infectious period, number of partners thought to be contactable by the index case and
reasons for the partner not being contactable. Finally, health professionals completed a survey
about acceptabililty and utility of the paper based card.
The last article of this thesis assessed the use of new technologies to notify possible contagion
of HIV/STI among MSM conducting a survey that was administered in two formats (online and
paper based). Variables included were socio-demographic, behavioural, clinical history, current
and future practice and attitude related to partner notification depending on type of
relationship (stable or casual) diagnostic (HIV or other STI) and preferred web page
characteristics if there was a need to do partner notification.
Statistical analysis
The annual HIV prevalence among women giving birth was computed as the number of HIV
positive samples divided by the total number of tested samples each year. The Cochran-
Armitage test was used as a test for trends of proportions with a 0.05 significance level. Data
were analysed using STATA SE 8. Statistical comparison of prevalence between country or
region of birth were performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were
analysed using SAS v 9.3.
Both partner notification studies assessed quantitative variables using means, medians, rangs,
95% confidence intervals and standard deviations and statitistical comparison between
variables was performed using T-test of Student where P values below 0.05 were considered
statistically significant. Qualitative variables were assessed using proportions and statistical
comparison between variables was performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact
test. Data were analysed using STATA v 10.0.
Results
To study the trends of HIV prevalence in women giving birth, a total of 624,912 infants were
tested for HIV antibodies during the twenty years of study, (1994 to 2013). HIV prevalence in
women giving birth decreases from 1994 to 2007, from 0.32% (95%CI: 0.25-0.40) to 0.15%
(95CI%:0.12-0.20) and is stable from 2008 onwards. The highest HIV prevalence is among Sub-
Saharan women and living in Barcelona city (0.59%) (p<0.001) followed by Sub-Saharan
women living in cities <200,000 inhabitants (0.40%) (p<0.0001) and women from Latin America
(0.29%) (p<0.001)
The yield of partner notification by the use a paper card was assessed including 219 index
cases who reported having had 687 partners. The mean of sexual partners was higher among men who have sex with men (6.2) than among heterosexual men or women (1.7) (p<0.001).
There were 300 notification cards mentioned to be delivered to 687 partners, meaning a
delivery yield of 43.7%. The main reason for not being able to give the card was the
impossibility to recontact the partner (38%). The real notification yield, meaning that the
partner notified attended the centre, was low.
The use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among men who have sex
with men was assessed asking about the will to use a web page to do this notification to
partners. Out of 1134 respondents 37% reported a clear intention to use it, while 27% were
uncertain on what they would do and 36% would not use it. Although, the preferred method
to notify was “face to face”, those in casual partnership are more likely to use new
technologies (SMS, email, mobile telephone applications) for partner notification and the
preferred web pages were those providing clinical and preventive information as well as the
list of health centres the notification receiver could attend.
Conclusions
Since early 90s, Catalonia has higher HIV prevalence rates than other Spanish regions,
justifying surveillance of HIV prevalence among women giving birth. For surveillance purposes,
unlinked anonymous testing is the most simple and economic. Pitfalls of unlinked anonymous
testing are overcome by the fact that ante and post natal care guarantee identification and
treatment of any HIV positive women attending their services. Even with this high testing and
treatment coverage in the mother and child health services, the highest HIV prevalence seen in
migrant women triggers the need to ensure that all services are thoroughly offered. Language
and cultural barriers should be properly addressed in all health centres, allowing for early
detection and treatment.
Regarding partner notification through the use of a paper card among the heterosexual
population, the study shows high feasibility and acceptability among health care workers and
index cases. A sustainable, manageable and measurable partner notification programme
should be designed and implemented. Health professionals should receive support with
protocols and formation to motivate index cases and contact more partners. They should, as
well receive feed-back on the yield and effectivity of this activity.
Regarding HIV and STI prevention among men who have sex with men, the experience from
other countries shows that both, web pages and mobile phone applications, need to deliver a
high level of interactive ways to make them attractive to the client. This means: to have the
possibility to geolocate the HIV/STI specialist, to receive remainders of medication to be taken or of getting tested, to have the option to notifiy anonymously of a possible contagion. Non
official webs are preferred to deliver partner notification activities with anonymity. Therefore,
NGOs may have an important role in this programme.
Finally, assessment and follow up of the yield and effectivity of partner notification in order to
prevent transmission, is a pending issue in our context. Either by the use of a paper card or by
the use of new technologies (web page, Apps or SMS). HIV and STI cross-sectional registers, do
not allow the follow up of events linked to the diagnosis. Therefore, the number of partners
truly notified, diagnosed and treated can only be known by specific study designs other than
traditional surveillance.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:TDX_UAB/oai:www.tdx.cat:10803/309291 |
| Date | 17 September 2015 |
| Creators | Carnicer-Pont, Dolors |
| Contributors | Vaqué Rafart, Josep, Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Pediatria, d'Obstetrícia i Ginecologia i de Medicina Preventiva |
| Publisher | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Source Sets | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Language | Catalan |
| Detected Language | Spanish |
| Type | info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/publishedVersion |
| Format | 143 p., application/pdf |
| Source | TDX (Tesis Doctorals en Xarxa) |
| Rights | L'accés als continguts d'aquesta tesi queda condicionat a l'acceptació de les condicions d'ús establertes per la següent llicència Creative Commons: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/, info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0075 seconds