In der vorliegenden Arbeit wurde erstmalig im Rahmen einer retrospektiven Fall- Kontroll-Studie das kurz- bis mittelfristige Outcome paravalvulärer Herzschrittmachersonden nach Trikuspidalklappenersatz hinsichtlich Sondenüberleben und Prothesenfunktion im Vergleich zu konventionellen transvenösen Herzschrittmachersonden untersucht. Hintergrund dieser Arbeit ist der, erstmals von Aris et al. 1 2004, publizierte Ansatz, eine vorbestehende transvenöse Herzschrittmachersonde nach Trikuspidalklappenersatz in einer paravalvulären Position zu belassen, um damit einen sondeninduzierten Schaden der Trikuspidalklappe zu vermeiden, sowie eine alternative Stimulationsmöglichkeit nach mechanischem Trikuspidalklappenersatz aufzuzeigen. Eine solche sondeninduzierte Trikuspidalklappeninsuffizienz wurde bereits zahlreich in der Literatur beschrieben. Hierbei sind vorrangig Mechanismen, wie eine eingeschränkte Mobilität der Klappensegel, Verwachsungen der Schrittmachersonde mit den Segeln, Perforationen oder Vernarbungen zu nennen 7. Alternative Verfahren zu den transvenösen Sonden wie Coronarsinus-Sonden, epikardiale Schrittmachersonden oder auch kabellose Schrittmachersysteme sind bereits etabliert. Allerdings besteht bei den genannten Methoden, im Falle eines Trikuspidalklappenersatzes, die Notwendigkeit, die ursprüngliche Herzschrittmachersonde zu entfernen und anschließend, nach dem Trikuspidalklappenersatz, eine neue Sonde zu implantierten. Der sondensparende
paravalvuläre Ansatz hat nun das Ziel, die vorbestehende noch funktionstüchtige Sonde zu erhalten und sie intraoperativ in eine paravalvuläre Position zu bringen. Da, bei dem Ansatz von Aris et al. 1, im Falle eines dilatierten Klappenannulus, das Risiko eines paravalvulären Lecks besteht, wurde in der vorliegenden Arbeit die, von Yoshikai et al. 24 2016 publizierte, erweiterte Methode angewandt, in welcher ein neuer Trikuspidalklappenannulus gebildet und eine Gewebsduplikatur um die Schrittmachersonde gelegt wird. So sollen der Trikuspidalklappenannulus und die Herzschrittmachersonde voneinander getrennt und ein paravalvuläres Leck vermieden werden. Es existieren bereits vereinzelte Fallberichte, welche vielversprechende Ergebnisse zeigten, dennoch ist die Datenlage zu diesem Verfahren derzeit spärlich. Dies ist sicher auch durch das multimorbide Patientenkollektiv mit einer hohen perioperativen Komplikationsrate von bis zu 15,9% nach Trikusupidalklappenoperationen zu erklären. Das Ziel dieser Arbeit bestand nun darin, das kurz- bis mittelfristige Outcome paravalvulärer Herzschrittmachersonden nach Trikuspidalklappenersatz hinsichtlich Sonden-Überleben und Prothesenfunktion im Vergleich zu konventionellen transvenösen Sonden zu untersuchen. Im Zeitraum von 1995 bis 2018 erhielten 3741 Patienten im Herzzentrum Leipzig einen kardiochirurgischen Eingriff einschließlich Trikuspidalklappenintervention (Klappenersatz als auch Rekonstruktion). Hieraus konnten 134 Patienten mit Trikuspidalklappenersatz und vorbestehender Herzschrittmacherpflichtigkeit, welche im Herzzentrum Leipzig operiert wurden, selektiert werden. Von diesen Patienten erhielten 54 intraoperativ epikardiale Herzschrittmachersonden und wurden aus der Studie ausgeschlossen. Die 80 eingeschlossenen Patienten wurden in drei Gruppen unterteilt: Coronarsinus- Sonden (n=27) „CSG“, Paravalvuläre Sonden (n=40) „PVG“ und die Kontrollgruppe mit transvalvulären Herzschrittmachersonden (n=13) „TVG“.
Es erfolgte die retrospektive Datenerhebung der medizinischen Epikrise, Echokardiographie und Herzschrittmacherabfrage vor Entlassung, sowie des letzten Follow- up. Die Gruppen waren hinsichtlich ihrer Patientencharakteristika vergleichbar. Das mittlere Alter betrug 66 Jahre und 94,9% der Patienten erhielten einen biologischen Trikuspidalkappenersatz. Das mittlere Follow- up lag bei 2,8 Jahren. Eine Verdopplung der Reizschwelle, sowie Notwendigkeit der Sondenrevision oder Auftreten einer Endokarditis im Follow- up wurden als negative Outcome- Parameter der Schrittmachersonde gewertet. Eine Progredienz der Trikuspidalklappeninsuffizienz um mehr als einen Grad im Follow- up, ein Anstieg des mittleren Druckgradienten über der Prothese um mehr als 5 mmHg oder das Auftreten eines paravalvulären Lecks galten als Parameter für eine Trikuspidalklappendysfunktion. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 25 unter Verwendung des Mann- Whitney- UTests und 𝜒2- Test bzw. Exakter Fisher- Test. Die Analyse und Darstellung des Sondenüberlebens erfolgte mittels Kaplan- Meier-Kurve. Hinsichtlich der Reizschwellenamplitude ergaben sich gleichwertige Ergebnisse im Follow- up zwischen den Sonden der PVG und TVG. Die initial postoperativ höheren Reizschwellenwerte der PVG sind möglicherweise darauf zurückzuführen, dass die ursprünglichen Sonden belassen wurden, wohingegen in der TVG neue Sonden implantiert werden mussten. Die CSG zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe sowohl initial als auch im Follow- up höhere Reizschwellenwerte. Dies ist möglicherweise durch die epikardiale Lage der Coronarsinussonden, als auch dem höheren Risiko für Makrodislokationen, zu begründen. Unsere Daten zeigten allerdings, dass es zu keinem signifikanten Unterschied an Reizschwellenanstiegen im Verlauf zwischen den beiden Gruppen kam. In der Überlebenszeitanalyse der Herzschrittmachersonden zeigte sich insgesamt ein tendenziell besseres Überleben der paravalvulären Sonden, allerdings blieb dies ohne Signifikanz (TVG 15.4%, PVG 2.5%, CSG 7.5%). Ebenso gab es keinen signifikanten Unterschied im Auftreten von Endokarditiden im Follow- up. Hinsichtlich der Trikuspidalklappenprothesenfunktion zeigten sich sowohl zwischen PVG und TVG als auch zwischen CSG und TVG keine signifikanten Unterschiede in Progredienz der Trikuspidalklappeninsuffizienz, Auftreten eines paravalvulären Lecks oder relevantem Anstieg des Druckgradienten über der Klappenprothese. Neben den positiven Aspekten des paravalvulären Ansatzes, bleibt jedoch das Problem der Sondenrevision zu nennen, welche bei paravalvulärer Lage erschwert, wenn nicht sogar unmöglich ist. Im Falle einer Sondendysfunktion wäre es möglich, die paravalvuläre Sonde zu belassen und eine zusätzliche Sonde in einer der gängigen Positionen, wie über den Coronarsinus oder transvenös zu implantierten. Bei Auftreten einer Endokarditis oder Herzschrittmacherinfektion wäre ein Belassen der Sonde natürlich nicht möglich. Da in der vorliegenden Arbeit kein Patient der PVG eine Endokarditis oder Herzschrittmacherinfektion im Follow- up entwickelte, kann diese Problematik hier nicht vollständig beantwortet werden. Weiterhin ist die statistische Auswertung der vorliegenden Studie durch ihr retrospektives Design, die kleine Patientenfallzahl und das vorhandene Datenleck, hohe Mortalität (TVG 30.8%, PVG 37.5%, CSG 29.6%) und das kurze mittlere Follow- up, limitiert. Daher werden weitere umfangreichere Studien mit prospektivem Design und längerem Follow-up benötigt, um die präsentierten Ergebnisse zu unterstützen.
Zusammenfassend konnte in der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass die paravalvuläre Sondenposition, hinsichtlich Trikuspidalklappenprothesen- und Herzschrittmachersondenfunktion, einen möglichen Alternativansatz zu transvenösen
Herzschrittmachersystemen darstellt, insbesondere für ausgewählte Patienten mit
Kontraindikationen für das konventionelle transvenöse Vorgehen.:1. Einführung
1.1 Sondeninduzierte Trikuspidalklappeninsuffizienz
1.2 Alternative Herzschrittmachersondenlagen (Coronarsinus, epikardial, kabellos)
1.3 Trikuspidalklappenchirurgie
1.4 Paravalvuläre Sondenlage
1.5 Ziele der Arbeit
2. Publikationsmanuskript
2.1 Introduction
2.2 Methods and Materials
2.3 Results
2.4 Comment
2.5 References
2.6. Tables
2.7. Figures
3. Zusammenfassung
4. Literaturverzeichnis
5. Anlagen
5.1 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen und Symbole
5.2 Erklärung über den wissenschaftlichen Beitrag des Promovenden zur Arbeit
5.3 Erklärung über die eigenständige Anfertigung der Arbeit
5.4 Curriculum vitae
5.5 Danksagung
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:76896 |
| Date | 07 December 2021 |
| Creators | Michaelis, Anna |
| Contributors | Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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