Bakgrund: En stor del av vårdskadorna i Sverige beror på undvikbara händelser i samband med kirurgiska ingrepp och årligen anmäls hundratals lex Maria anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg för utredning. Riskerna i den intraoperativ vården är väl kända, men kunskapen om avvikelserna som faktiskt inträffat är liten. Syfte: Studiens syfte var att beskriva inrapporterade allvarliga avvikelser som uppstått under intraoperativ vård och lett till lex Maria anmälningar. Metod: En kvantitativ innehållsanalys av 173 lex Maria anmälningar som skett under intraoperativ vård. Pearson’s korrelationsanalys utfördes för att studera statistiska samband mellan variabler. Resultat: Vid analys av lex Maria anmälningarna framkom 11 kategorier som beskriver vilken typ av händelse som lett till allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. De 11 kategorierna är; Operation utförd på fel sätt 17,71 %, oavsiktlig vävnadsskada 15,43 %, fel läkemedelshantering 12,57 %, kvarglömt material 11,43 %, felhantering av medicintekniska produkter 9,14 %, operation av fel område 6,86 %, felpositionering 6,29 %, förväxlad anatomi 5,71 %, brist i patientövervakning 5,14 %, kommunikationsbrister 5,14 % och fel på medicinteknisk produkt 4,57 %. Det framkom att stor del av patienterna behövt genomgå ytterligare ingrepp, fått en skadad kroppsfunktion och fått ett ökat vårdbehov, till följd av händelsen. Slutsats: Det förekommer flera risker som hotar patientsäkerheten under den intraoperativa vården och dessvärre var det en stor del av anmälningarna där patienter drabbats av allvarliga vårdskador. Resultatet kan bidra till medvetenhet om de omständighet som leder till en kirurgisk vårdskada. / Background: A large part of the healthcare injuries in Sweden are due to adverse events in surgical settings, and hundreds of adverse events (lex Maria) are reported annually to the Swedish healthcare authority for investigation. The risks in intraoperative care are well known, but knowledge of the adverse events that actually occurred is small. Aim: The aim of the study was to describe reported serious adverse events that occurred during intraoperative care and led to lex Maria reports. Method: A quantitative content analysis of 173 lex Maria reports that took place during intraoperative care. Pearson’s correlation analysis was performed to study statistic correlation between variables. Results: In the analysis of the lex Maria reports, 11 categories emerged that describe the type of event that led to serious care injury or risk of serious care injury. The 11 categories are; Surgery performed incorrectly 17,71 %, unintentional tissue damage 15,43 %, incorrect drug management 12,57 %, retained foreign objects 11,43 %, incorrect management of medical devices 9,14 %, wrong site surgery 6,86 %, incorrect positioning 6,29 %, mixed up anatomy 5,71 %, lack of patient monitoring 5,14 %, communication deficiencies 5,14 % and errors in medical device 4,57 %. It was also found that a large proportion of patients needed further surgical intervention, received an impaired bodily function and had an increased need of care as a result of the events. Conclusion: There are several risks that threaten patient safety during intraoperative care and unfortunately a large proportion of patients suffered health care injuries. The result can contribute to awareness of the circumstances that lead to a surgical care injury.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA1/oai:DiVA.org:lnu-111130 |
| Date | January 2022 |
| Creators | Ehrnström, Malin, Häggqvist, Malin |
| Publisher | Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap (HV) |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, info:eu-repo/semantics/bachelorThesis, text |
| Format | application/pdf |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.003 seconds