Akute Nierenschädigung (acute kidney injury, AKI) ist ein häufiger Grund für die Aufnahme auf eine Intensivstation und hat eine hohe Morbidität und Mortalität, insbesondere bei Patienten mit Indikation zur Nierenersatztherapie. In etwa 7-10% wird eine Rhabdomyolyse als mögliche Ursache angegeben. Die rasche Entfernung vom Myoglobin, als direkt renal schädigendes Molekül, erscheint sinnvoll. Allerdings gibt es bisher wenige Daten zur Wirksamkeit einer Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung im Rahmen einer Rhabdomyolyse. In dieser prospektiven, randomisierten, einfach verblindeten, monozentrischen Studie wurde erstmalig die Myoglobinclearance bei einer CVVHDF mit „Standard“ high-flux Filter im Postdilutionsmodus (Kontrollarm) mit einer CVVHD mit high-cutoff Filter (Interventionsarm) verglichen.
In beiden Gruppen erfolgte die Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs mit Citrat. Das Ziel der Studie bestand darin, die „Nicht-Unterlegenheit“ des CVVHD-HCO Arms gegenüber des CVVHDF Arms zu zeigen („Non-inferiority design“).
Im Rahmen dieser Studie wurden 70 Intensivpatienten mit der Indikation zur kontinuierlichen Nierenersatztherapie eingeschlossen und zu gleichen Teilen in beide Therapiearme randomisiert.
Die Patientencharakteristika beider Studienarme unterschieden sich nicht. Die Myoglobin-Clearance war im Interventionsarm durchschnittlich 5.5ml/min (4-7ml/min (95%-Konfidenzintervall), p< 0.0005) höher und damit dem Kontrollarm nicht unterlegen bzw. sogar signifikant überlegen. Ebenso war die Clearance von β2-Mikroglobulin im Interventionsarm signifikant höher. Die Kreatinin- und Harnstoffclearance in den beiden Studienarmen war nach Adjustierung anhand des Dialysegesamtumsatzes gleich. Die Clearance von Interleukin-6 und Albumin während des gesamten Beobachtungszeitraums unterschied sich nicht. Im Vergleich der einzelnen Zeitpunkte war allerdings die Il-6 Clearance nach 1, 6 und 24 Stunden signifikant höher im Interventionsarm. In beiden Studienarmen kam es zu keinem relevanten Albumin-verlust. Die Dialysefilterstandzeit war im Interventionsarm länger, so betrug diese im Kontrollarm: 57.0 [38.0, 72.0] Stunden und im Interventionsarm 70.0 [56.75, 72.0] Stunden (p = 0.029).
Frühere Studien zu HCO-Filtern untersuchten häufig β2-Mikroglobulin als Markermolekül für mittleres Molekulargewicht. Die klinische Bedeutung erhöhter β2-Mikroglobulin Spiegel bei akuter Nierenschädigung ist allerdings unklar. Im Gegensatz dazu sind hohe Myoglobin Plasmaspiegel mit akuter Nierenschädigung und einer erhöhten Mortalität assoziiert. Eine rasche und effektive Entfernung dieses nephrotoxischen Moleküls erscheint sinnvoll und ist relevant. Aus diesem Grund wurde in dieser Studie die Myoglobin Clearance bewusst als primärer Endpunkt ausgewählt.
Eine gesunde Niere kann deutlich mehr Myoglobin ausscheiden als ein extrakorporales System, weshalb immer der Versuch unternommen werden sollte, die Diurese mit ausreichender Flüssigkeitsgabe zu erhalten.
Sollte dennoch eine Nierenersatztherapie notwendig werden, ist aktuell unklar, welches extrakorporale System dafür am besten geeignet ist und ob dies die Erholung der Nierenfunktion oder die Mortalität beeinflussen könnte.
Eine bessere Il-6 Clearance im Interventionsarm konnte nur zu Beginn der Dialysebehandlung gezeigt werden. Die Beobachtung einer schlechter werdenden Clearance während zunehmender Behandlungsdauer ist vereinbar mit Ergebnissen anderen Studien. Als Ursache diskutiert werden Proteinablagerungen und Polarisierung am Dialysefilter. Die längere Dialysestandzeit im CVVHD-HCO Arm könnte mit der der Hämokonzentration am Dialysefilter im CVVHDF Arm zusammenhängen. Dieser Effekt wird durch den Postdilutionsmodus verstärkt. Durch das konzentrierte Blut steigt das Risiko der Gerinnselbildung und einer vorzeitigen Verstopfung der Dialysekapillaren. Eine weitere mögliche Erklärung der kürzeren Dialysestandzeit ist die komplexere technische Betreuung einer CVVHDF mit RCA, da unterschiedliche Dialysat- und Substituatlösungen verwendet werden müssen.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass durch den Einsatz einer CVVHD mit high cutoff Filter Myoglobin sicher aus der Zirkulation bei Patienten mit akuter Nierenschädigung entfernt werden kann. Die Myoglobin Clearance ist dabei sogar höher als beim Einsatz einer CVVHDF mit high-flux Filter. Besonders blutungsgefährdete oder blutende Patienten mit Rhabdomyolyse und akutem Nierenversagen können vom Einsatz einer CVVHD-HCO unter Nutzung einer regionalen Citratantikoagulation profitieren. Die signifikant längere Dialysefilterstandzeit stellt einen weiteren großen Vorteil des Einsatzes einer CVVHD-HCO dar.
Die generierten Ergebnisse der vorliegenden Arbeit liefern die Basis für die Planung weiterer klinischer Studien. Perspektivisch könnte untersucht werden, ob der Einsatz einer CVVHD-HCO die Prognose bei Patienten mit schwerer akuten Nierenschädigung und Rhabdomyolyse verbessern könnte und zu welchem Zeitpunkt die Nierenersatztherapie begonnen werden sollte.:1. EINFÜHRUNG 4
1.1. Akute Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten 4
1.2. Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung 5
1.3. Clearance von Molekülen mit mittlerem Molekulargewicht bei verschieden Nierenersatzverfahren 7
1.4. Renale Schädigung durch Myoglobin 10
1.5. Fragestellung und Studiendesign 12
2. PUBLIKATION 15
3. ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 16
4. LITERATURVERZEICHNIS 19
5. ANHANG 27
5.1. Supplemental Table 1: Dialysis protocol 27
5.2. Supplemental Table 2: Substance specific clearances (ml/min) after 1h and adjustment for TTR 28
5.3. Supplemental Table 3: Substance specific clearances (ml/min) at different time points 29
III. Nachweis über Anteile der Co-Autoren 30
IV. Erklärung über die eigenständige Verfassung der Arbeit 32
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:76874 |
| Date | 06 December 2021 |
| Creators | de Fallois, Jonathan |
| Contributors | Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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