Zusammenfassung
Hintergrund. Seit der Verbesserung der Methoden der HSCT und der Einführung der dosisreduzierten Konditionierungsregime haben sich die Indikationen für die Durchführung der HSCT erweitert. Das akute Nierenversagen ist dabei eine häufige Komplikation nach der HSCT. Die Entwicklung einer CKD in unterschiedlichen Patientenpopulationen ist einerseits mit dem multiplem Auftreten einer AKI und andererseits langfristig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ob dies allerdings für die Situation einer HSCT gültig ist, ist derzeit unklar. Eine HSCT mit myeloablativer Konditionierung hat verglichen mit der HSCT mit dosisreduzierter Konditionierung und mit einer nicht–myeloablativen Konditionierung in den bisherigen Studien eine höhere Inzidenz der AKI aufgewiesen. Die Daten in der verwendeten Literatur sind hinsichtlich der Inzidenzen und der Risikofaktoren für AKI, CKD und Mortalität sehr heterogen. Ziel dieser Studie war eine detailierte Berücksichtigung und Identifikation möglicher Risikofaktoren für das Auftreten einer Nierenschädigung gemäß etablierter AKI- bzw. CKD-Definitionen und Mortalität. Zusätzlich haben wir erstmals untersucht, welche Risikofaktoren für eine standardisierte Nierenfunktionsverschlechterung≥ 15 ml/min (delta-eGFR) nach der HSCT eine wichtige Rolle spielen.
Methodik. In diese retrospektive Studie wurden 312 Patienten eingeschlossen, die zwischen Januar 2012 und Dezember 2014 am Universitätsklinikum Dresden eine allogene Stammzelltransplantation erhalten haben und bis Ende Dezember 2016 nachverfolgt wurden. Die Nierenschädigung haben wir anhand der Patientendokumentation im Hinblick auf vorbestehende Erkrankungen und Komplikationen, sowie laborchemisch evaluiert. Unter den untersuchten Risikofaktoren zum Zeitpunkt der Transplantation bzw. vorher waren Alter, Komorbiditätsscore, vorbestehende CKD, einmalig eingeschränkte Nierenfunktion oder Proteinurie vor der HSCT, DM, arterielle Hypertonie, vorbestehende Therapie mit Chemotherapeutika, Konditionierung, Stammzellgewinnung, HLA-Kompatibilität und Empfänger-Spenderkonstellation. Unter den untersuchten Risikofaktoren nach der Transplantation waren die Faktoren: aGVHD, cGVHD, Sepsis, CMV-Reaktivierung, VOD, TMA, immunsuppressive Medikamente wie Cyclosporin A (CsA), Tacrolimus, Methotrexat (MTX), Mycophenolat-Mofetil (MMF); nephrotoxische Antibiotika wie Aminoglykoside, Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und bildgebende Verfahren mit Röntgen-Kontrastmittel (KM). Anhand einer Univariat- und Multivariatanalyse haben wir überprüft, welche dieser Risikofaktoren eine signifikante Assoziation mit der AKI, der CKD über die ganze Laufzeit, der eGFR Verschlechterung ≥ 15 ml/min innerhalb des ersten Jahres nach der HSCT und der Mortalität aufwiesen.
Ergebnisse. Die Inzidenz der AKI in dieser Studie lag bei 63,5 %: AKI Grad 1 - 17,62 % (55/312), der AKI Grad 2 - 25,32 % (79/312) und der AKI Grad 3 - 20,51 % (64/312). Eine CKD nach der Transplantation zeigte sich bei 203 Patienten (65,1 %). 109 Patienten (34,9 %) wiesen keine Anzeichen für eine chronische Niereninsuffizienz nach der HSCT auf. 127 (40,7 %) haben eine neue CKD nach der HSCT entwickelt, 49 Patienten (15,7 %) hatten eine CKD vor und nach der HSCT und 27 Patienten (8,7 %), die eine einmalig eingeschränkte Nierenfunktion oder Proteinurie vor der HSCT aufwiesen, haben nach der HSCT eine CKD entwickelt. Die Inzidenz der CKD Grad < 3 nach der HSCT lag bei 45,5 % (142/312 Patienten) und der CKD Grad ≥ 3 nach der HSCT bei 19,6 % (61/312 Patienten). Für die Entwicklung einer AKI nach der HSCT zeigten sich in der Multivariatanalyse eine CKD und eingeschränkte Nierenfunktion oder Proteinurie vor der HSCT, Sepsis nach HSCT, ein bildgebendes Verfahren mit einem Röntgen–KM nach HSCT und die Dauer des Aufenthalts auf der ITS als unabhängige Risikofaktoren. Für die CKD-Entwicklung nach der HSCT konnten das Alter vor und nach HSCT, die Dauer der Therapie mit CsA, die Abwesenheit einer Sepsis und die Anzahl der AKI als unabhängige Risikofaktoren identifiziert werden. Als Risikofaktoren für die Entwicklung eines eGFR–Verlustes ≥ 15 ml/min/1,73 m2 innerhalb eines Jahres nach HSCT waren aGVHD-und Sepsis-Entwicklung unabhängige Risikofaktoren. Für die Gesamtmortalität war ausschließlich die Sepsis ein unabhängiges Risiko.
Schlussfolgerung. Die HSCT weist eine hohe Inzidenz der AKI, CKD und eine hohe Mortalität auf. Die Mortalitätsrate nach der HSCT ist besonders hoch in den ersten 6 Monaten. Sepsis war der einzige unabhängige Risikofaktor, der sich in der Multivariatanalyse als signifikant für die AKI, CKD, eGFR-Verlust ≥ 15 ml/min/1,73 m2 und gleichzeitig für die Mortalität erwiesen hat. Patienten mit vorbestehender CKD und eingeschränkter Nierenfunktion oder Proteinurie vor der HSCT, die sowohl nach der HSCT eine Sepsis entwickelt haben als auch länger auf der ITS geblieben sind und zusätzlich bildgebende Verfahren mit Röntgen-KM bekommen haben, zeigten sich als am meisten AKI-gefährdete Patientenpopulationen. Ältere Patienten, die nach der HSCT keine Sepsis entwickeln und damit eine längere Überlebensdauer aufgewiesen haben, eine längere Therapie mit CsA erhalten müssen und mehrere AKI entwickeln, haben ein besonders hohes Risiko für die Ausbildung einer CKD. Sepsis und aGVHD waren die Hauptrisikofaktoren für ein höheres Ausmaß einer Nierenfunktionsverschlechterung (delta-eGFR) innerhalb des ersten Jahres nach der HSCT. Insgesamt ist das Vermeiden einer septischen Komplikation nach HSCT der alles überragende Punkt sowohl für das Überleben des Patienten als auch für den Schutz seiner Nieren.:1 Einleitung 1
1.1 Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) 1
1.1.1 Indikationen für die HSCT 1
1.1.2 Auswahl des Spenders 2
1.1.3 Stammzellgewinnung 3
1.1.4 Konditionierung – myeloablativ, nicht-myeloablativ, dosisreduziert 3
1.1.5 Neutrophiles Engraftment und Chimärismus 4
1.2 Akutes Nierenversagen – Definition und Stadieneinteilung 5
1.3 AKI nach Stammzelltransplantation 8
1.4 Assoziation der Mortalitätsrate nach der HSCT mit der AKI 9
1.5 CKD nach der HSCT 10
1.6 Chronische Nierenfunktionsverschlechterung nach HSCT (delta eGFR 11
1.7 Komplikationen nach HSCT, vermutlich assoziiert mit Nierenschädigung 12
1.7.1 Engraftment-Syndrom 12
1.7.2 Sepsis 12
1.7.3 Venenverschlusskrankheit (VOD 13
1.7.4 Akute Graft versus host disease (aGVHD) 14
1.7.5 Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) 15
1.7.6 Chronische Graft versus host disease (cGVHD) 15
1.7.7 Calcineurininhibitor - vermittelte Nephrotoxitität 17
1.7.8 Antiinfektiva 18
1.8 Fragestellungen und Ziele 19
2 Patienten und Methoden 20
2.1 Studiendesign 20
2.2 Messparameter und Definitionen 21
2.3 Ethikvotum 24
2.4 Datenanalyse und Statistik 24
3 Ergebnisse 27
3.1 Patientenkollektiv 27
3.2 Inzidenz des akuten Nierenversagens nach der Stammzelltransplantation 32
3.3 Inzidenz der chronischen Niereninsuffizienz nach der Stammzelltransplantation 33
3.4 eGFR-Reduktion nach der HSCT 39
3.5 Inzidenz der Mortalität 40
3.6 Risikofaktoren für die Entwicklung einer AKI nach der HSCT 42
3.7 Risikofaktoren für die Entwicklung einer CKD nach der HSCT 50
3.8 Risikofaktoren für delta eGFR innerhalb des ersten Jahres nach der HSCT 58
3.9 Risikofaktoren für Mortalität 66
4 Diskussion 72
4.1 Inzidenz der AKI, der CKD und der Mortalität 72
4.2 Risikofaktoren für die Entwicklung einer AKI nach der HSCT 74
4.3 Risikofaktoren für die Entwicklung einer CKD nach der HSCT 77
4.4 Risikofaktoren für eine eGFR–Verschlechterung ≥ 15 ml/min/1,73 m2 innerhalb des ersten Jahres nach der HSCT 83
4.5 Risikofaktoren für Mortalität 85
4.6 Ausblick 88
5 Zusammenfassung 89
5.1 Zusammenfassung 89
5.2 Summary 92
6 Literaturverzeichnis 94
7 Abbildungsverzeichnis 113
8 Tabellenverzeichnis 113
9 Danksagung 116
10 Lebenslauf 117
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:32744 |
| Date | 18 January 2019 |
| Creators | Kirilova, Elena |
| Contributors | Hugo, Chr., Bornhäuser, M., TU Dresden |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
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| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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