Einleitung
2004 wurde die multimodale Tagesklinik zur Therapie chronischer Schmerzen am UniversitätsSchmerzCentrum der Universitätsklinik Dresden eröffnet. Sie zeichnet sich bis heute durch die intensive Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen aus. Zur Qualitätssicherung wurde damals ein Konzept für eine formative Evaluation erarbeitet, das zum Einen aus Fragebögen der Deutschen Schmerzgesellschaft, aber auch aus selbst formulierten Items besteht. Dieses Konzept wurde bis heute verwendet und lieferte für verschiedene Fragestellungen bereits Daten.
Ziel dieser Arbeit war zum einen, für einen Zeitraum von zwei Jahren die Wirksamkeit der multimodalen Tagesklinik auf verschiedene Parameter zu untersuchen. Zum anderen sollten die Möglichkeiten und Grenzen des formativen Evaluationskonzeptes betrachtet werden.
Methodik
Es wurden alle Patienten in die Untersuchung eingeschlossen, die zwischen Januar 2006 und Dezember 2008 an dem multimodalen Programm der Tagesklinik teilnahmen. Die Patienten werden in der Regel diesem Programm zugewiesen, wenn sie bereits längere Zeit über wiederkehrende bzw. persistierende Schmerzen klagen, die sie erheblich in ihrer Lebensführung einschränken. Darüber hinaus sollten sie eine psychische Diagnose haben, die für eine seelische Beeinträchtigung steht. Sie müssen körperlich ausreichend belastbar sein, um das physiotherapeutische Programm zu tolerieren sowie sollten ausreichend für diese Therapie motiviert sein. Von 352 Patienten aus diesem Zeitraum liegen für 214 (60,8%) komplett ausgefüllte Fragebögen vor (von T1 bis T6 bzw. von T0 bis T6). Das Durchschnittsalter der vorliegenden Stichprobe ist 49,5 Jahre (SD 10,37), 73,0% sind Frauen. Der größte Anteil der Patienten weist ein Chronifizierungsstadium III auf (45,5%), ist angestellt (50%), voll erwerbstätig (29,8%), hat Rückenschmerzen (44,3%) und bezieht seine finanziellen Mittel aus der Arbeitstätigkeit (41,5%)
Für die Bestimmung der Wirksamkeit wurden verschiedene Variablen auf ihre Mittelwertveränderungen im Verlauf untersucht. Zum Einsatz kamen Fragebögen zur Erfassung der Schmerzstärke (NRS), der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI), der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF 36), der Schmerzwahrnehmung (SES), des Copings (CSQ), der Depressivität und Angst (HADS). Ergänzend wurden weitere Items erhoben, die sich auf soziodemographische, schmerzassoziierte Bereiche konzentrierten bzw. Items zur Therapiezufriedenheit.
Die Auswertungen erfolgten anhand der SPSS Versionen 16.0-18.0 mit einfaktorieller Varianzanalyse bzw. Varianzanalyse mit Messwiederholung bei Sicherstellung der Voraussetzungen. Bei nicht normalverteilten Variablen wurden nonparametrische Verfahren eingesetzt. Die klinische Bedeutsamkeit wurde anhand von Effektstärken (adaptiert an das jeweilige Verfahren) bestimmt.
Zur Bewertung des Konzeptes auf seine Güte als formative Evaluation wurden die Standards der Deutschen Gesellschaft für Evaluation (DeGEval, 2008) sowie die Checklisten von König (2000) herangezogen.
Ergebnisse
Aufgrund der Besonderheiten der Stichprobe musste zu Beginn der statistischen Auswertung eine Strukturierung des Datensatzes erfolgen, die mit Hilfe von einer Faktorenanalyse und dann folgend einer Clusteranalyse vorgenommen wurde. Es ergaben sich 6 Cluster, die inhaltlich für diese Auswertung sinnvoll zu unterscheiden waren. Diese Clusterung wurde für alle Prozesse beibehalten.
Hinsichtlich der Durchschnittlichen und der größten Schmerzstärke sowie der Katastrophisierung (CSQ) wurden sehr gute Therapieergebnisse erreicht; ausreichend gut wurden auch die Ergebnisse der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI), der körperlichen Lebensqualität (SF 36 KSK), der affektiven Schmerzbewertung (SES affektiv) und der Variable Beten und Hoffen (CSQ) dokumentiert (mindestens mittlere Effektstärken). Dabei unterscheiden sich auch die Cluster hinsichtlich ihrer Response. Am besten konnten Cluster 2 und Cluster 5 profitieren, die mindestens 7 Variablen (von 19 ausgewerteten) große bzw. mittlere Effekte aufwiesen.
Im Verlauf der Untersuchung zeigten sich erhebliche methodische Limitierungen, angefangen von konzeptionellen Missverständnissen beim CSQ, über mangelnde statistische Absicherung von Variablen aufgrund heterogener Stichprobenmerkmale zu diesen Variablen, bis hin zu unauswertbaren Variablen aufgrund von ungenügender Itemkonstruktion. Für einige Variablen ist deren Gültigkeit in dieser Stichprobe als Therapieerfolgskriterium fragwürdig (z.Bsp. HADS D), weil die meisten der hier untersuchten Patienten unauffällig ausgeprägt sind. Die fehlenden Kriterien zur Beurteilung von Therapieerfolg in der multimodalen Therapie chronischer Schmerzen erschweren eine transparente Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf Therapieerfolg und Wirksamkeit. Die methodischen Limitierungen werden eingehend diskutiert.
Für das Konzept der Evaluation als formatives Vorgehen wurden ebenfalls anhand der Standards der DeGEval (2008) und König (2000) Limitierungen gefunden, die die Güte einschränken. Vor allem die Zieldefinition und damit einhergehend die Operationalisierung sind nicht ausreichend erfolgt. Die Fragestellungen wurden aus der Literatur in unterschiedlich brauchbarer Form extrahiert und konnten daher auch nur bedingt beantwortet werden. Ein großer Teil der Fragestellungen war zu wenig konkret, um messbare Variablen daraus abzuleiten. Das führt zum zweiten Problem des Konzeptes, das anhand sehr vieler Items umsetzt ist. Allerdings ist die Überlappung zwischen Fragestellung und Items eher gering: ein großer Teil der Items konnte in diesem Rahmen nicht ausgewertet werden, weil die Fragestellung dazu fehlte, ein Teil der Fragestellungen wiederum war nicht durch Items bzw. Variablen abgedeckt. Die aufgegriffenen Items bzw. Variablen letztendlich waren zum Teil von geringer Güte, Gültigkeit bzw. ausreichender statistischer Güte, so dass für den Umfang der Erhebung der Ertrag eher dürftig ausfällt.
Darüber hinaus war die Abbildung der multimodalen Therapie einseitig psychologisch. Es sind wenige ärztliche Fragen auszuwerten gewesen; für physiotherapeutische Fragestellungen, die grob identifiziert wurden, fanden sich keine wesentlichen Abbildungen in den erhobenen Fragen. Weder für ärztliche Fragestellungen noch für physiotherapeutische konnten Ergebnisse erstellt werden.
Schlussfolgerungen
Die Wirksamkeit der multimodalen Tagesklinik am UniversitätsSchmerzCentrum zeigt sich unterschiedlich hinsichtlich der Variablen bzw. der untersuchten Cluster: unterschiedliche Cluster reagierten unterschiedlich in ihrer Veränderung über den Verlauf. Auch die Cluster selbst zeichneten sich durch unterschiedliche Profile aus. Für diesen Bereich der Ergebnisse sind weitere Analysen zu Patienten, die mit Verbesserungen ihrer Werte auf die Therapie reagieren (Respondern), wünschenswert, um die inhaltliche Passung von Patient und Therapie zu optimieren.
Insgesamt stellt sich die Frage, ob Kriterien, die im Rahmen eines Qualitätsmanagements eher globalere Konstrukte wie Lebensqualität erheben, für die Erfordernisse einer formativen Evaluation ausreichend sind. Im hier vorliegenden Fall ist das Ergebnis nicht eindeutig auf die inhaltliche Arbeit zu beziehen und kann daher nicht helfen, den Therapieprozess zu adaptieren. Physiotherapeutische und ärztliche Fragestellungen sind wenig vertreten und in dieser Untersuchung schlecht valide gewesen. Die Konstruktion eines Fragebogens zur formativen Evaluation sollte in jedem Falle anhand von Testgütekriterien stattfinden, um sich Frustrationen zu ersparen. Des Weiteren sollte das Vorgehen auch an die oben skizzierten Probleme angepasst werden. Das bedeutet jedoch erhebliche methodische und konzeptionelle Arbeit.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:27302 |
| Date | 11 July 2013 |
| Creators | Kaiser, Ulrike |
| Contributors | Balck, Friedrich, Sabatowski, Rainer, Technische Universität Dresden |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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