Der Palmomentalreflex (PMR) wird im Allgemeinen als Primitivreflex und kortikales Enthemmungszeichen (frontal release sign) gedeutet. Erstmals wurde er bei der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) beschrieben und mit einer Schädigung der kortikobulbären Trakte assoziiert. Auch ein Zusammenhang mit kognitiven Veränderungen wird diskutiert. Diese spielen bei der ALS neben motorischen Defiziten mittlerweile eine ebenso wichtige Rolle.
Ziel der vorliegenden prospektiven monozentrischen Querschnittsstudie war es, den Einfluss motorischer und neurokognitiver Dysfunktionen auf das Auftreten eines PMR in der ALS zu untersuchen. Hierfür wurden 97 Patienten mit ALS und ALS-Varianten eingeschlossen und in Abhängigkeit des PMR untereinander verglichen. Der PMR wurde in einem standardisierten Verfahren klinisch getestet. Das neurokognitive Profil wurde mithilfe des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) erhoben. Die Krankheitsschwere und motorische Affektion wurden anhand der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) und einer standardisierten klinischen Untersuchung ermittelt.
In 52 % aller Patienten konnte ein pathologischer PMR nachgewiesen werden. Diese Patienten zeigten im Vergleich zu Patienten ohne PMR signifikant häufiger klinische Zeichen einer motorischen Dysfunktion in der bulbären Region. Eine systematische Untersuchung mithilfe einer adaptierten Form des Sydney Facial Grading System konnte zudem signifikante Beeinträchtigungen der bulbär-innervierten mimischen Muskulatur bei Patienten mit pathologischem PMR aufdecken. Allerdings konnte die vorliegende Arbeit entgegen bisherigen Annahmen keine Korrelation mit einer isolierten Schädigung des oberen Motoneurons in der bulbären Region bestätigen. In der ALSFRS-R schnitten Patienten mit PMR schlechter in bulbären, aber auch in spinal-respiratorischen Funktionen ab. Das kognitive Leistungsprofil des ECAS zeigte für Patienten mit PMR signifikant niedrigere Durchschnittswerte im ALS-spezifischen Teil, in der Subdomäne der exekutiven Funktionen und der ECAS Gesamtwertung. Auch unter Berücksichtigung der alters- und bildungsadaptierten Cut-Off-Werten war deren Anteil mit kognitiven Defiziten in jenen Teilergebnissen höher. Ferner erbrachte die Verhaltens- und Psychose-Befragung bei Patienten mit PMR Hinweise auf eine Häufung von Verhaltensauffälligkeiten. Eine multivariate Regressionsanalyse legte einen signifikanten Einfluss von bulbär-motorischen Schädigungszeichen, niedrigeren Werten spinal-respiratorischer Funktionen der ALSFRS-R und Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen für das Auftreten eines PMR dar. Dabei war der motoneuronale Schaden in der Bulbärhirnregion der stärkste Prädiktor. In der Studie konnte damit gezeigt werden, dass ein motoneuronaler Schaden in der nach den El-Escorial-Kriterien definierten bulbären Region einen deutlich stärkeren Einfluss im Vergleich zu exekutiven Funktionsstörungen auf das Auftreten eines PMR hat. Bei dem Krankheitsbild der ALS scheint er daher primär ein klinisches Zeichen eines motorischen Schadens in der bulbären Region und nur in geringerem Maße exekutiver Dysfunktion zu sein. In unklaren diagnostischen Situationen könnte der PMR daher als zusätzlicher klinischer Marker herangezogen werden, um eine motoneuronale Schädigung in der bulbären Region oder eine exekutive Funktionsstörung aufzudecken.:I. Abkürzungsverzeichnis I
II. Abbildungsverzeichnis II
III. Tabellenverzeichnis IV
1 Einleitung 1
1.1 Der Palmomentalreflex 1
1.1.1 Allgemeine Definition 1
1.1.2 Epidemiologie des PMR 1
1.1.3 Neuroanatomische Grundlagen des PMR 3
1.1.4 Klinische Bedeutung 5
1.2 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 6
1.2.1 Definition 6
1.2.2 Einteilung und klinische Phänotypen 7
1.2.2.1 Spinaler Beginn 7
1.2.2.2 Bulbärer Beginn 8
1.2.2.3 Varianten der ALS 9
1.2.2.3.1 Progressive Muskelatrophie (PMA) 9
1.2.2.3.2 Primäre Lateralsklerose (PLS) 10
1.2.2.3.3 Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom 10
1.2.2.3.4 Progressive Bulbärparalyse und Pseudobulbärparese 11
1.2.2.3.5 Axiale und respiratorische ALS 12
1.2.2.3.6 Hemiplegische und pseudopolyneuritische ALS 12
1.2.3 Krankheitsprogress und Erkrankungsschwere der ALS 13
1.2.4 ALS und kognitiv-behaviorale Veränderungen 13
1.2.5 Kognitions- und Verhaltenserfassung bei der ALS 15
1.2.5.1 Diagnostische Kriterien nach Strong et al. 15
1.2.5.2 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 15
1.3 Fragestellungen 17
2 Material und Methoden 18
2.1 Studiendesign und Patientenkollektiv 18
2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 18
2.1.2 Patientengruppen nach revidierten El-Escorial-Kriterien 18
2.2 Klinisch-neurologische Untersuchung 20
2.2.1 Untersuchung der zervikal- und lumbosakral-innervierten Muskulatur 20
2.2.1.1 Evaluation der Kraftgrade 20
2.2.1.2 Evaluation des Reflexstatus 22
2.2.2 Untersuchung der bulbär-innervierten Muskulatur 23
2.3 Untersuchung des PMR 25
2.3.1 Auslösbarkeit des PMR 26
2.3.1.1 Uni- oder bilaterale Reflexantwort 26
2.3.1.2 Habituation 26
2.3.1.3 Reflexzonenerweiterung 26
2.4 Bewertung des PMR 27
2.5 Die revidierte ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 28
2.6 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 30
2.7 Statistische Auswertung 32
3 Ergebnisse 33
3.1 Demographische Daten 33
3.1.1 Gesamtkohorte 33
3.1.2 Kohorten 33
3.2 ALS Phänotypen 34
3.3 Erstmanifestationsort der Erkrankung 36
3.4 Bulbäre Region 37
3.4.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der bulbären Region 38
3.5 Zervikale Region 40
3.5.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der zervikalen Region 41
3.6 Lumbosakrale Region 43
3.6.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der lumbosakralen Region 44
3.7 Der PMR und eine Affektion des 1. bzw. 2. Motoneurons 46
3.8 Funktionsprüfung der mimischen Muskulatur 48
3.9 Ergebnisse des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 50
3.9.1 Ergebnisse der durchschnittlichen kognitiven Leistungen des Gesamtkollektivs 50
3.9.2 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion des Gesamtkollektivs nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten 50
3.9.3 Spezifität und Sensitivität der Subscores bezüglich der ECAS Gesamtpunktzahl 51
3.9.4 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des ALS-spezifischen Teils 52
3.9.5 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des nicht-ALS-spezifischen Teils 52
3.9.6 ECAS - ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 53
3.9.7 ECAS - nicht-ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 54
3.9.8 ECAS Teil- und Gesamtergebnisse in Abhängigkeit des PMR 55
3.9.9 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten in Abhängigkeit des PMR 56
3.9.10 Ergebnisse der ECAS Verhaltens- und Psychose-Befragung 59
3.10 Ergebnisse der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 61
3.10.1 Durchschnittswert in der ALSFRS-R des Gesamtkollektivs 61
3.10.2 Durchschnittswert in der ALSFRS-R in Abhängigkeit des PMR 61
3.11 Einflussfaktoren auf das Auftreten des PMR 63
3.11.1 Univariate logistische Regressionsanalyse mit der Zielvariable PMR 63
3.11.2 Bivariate Korrelationen, Prüfung auf Multikollinearität und Modellformulierung 65
3.11.3 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen, exekutiver Dysfunktionen und der ALSFRS-RS auf das Auftreten des PMR 66
4 Diskussion 68
4.1 Patienten und Methoden 68
4.2 Motoneuronale Schädigung und der PMR 70
4.3 Die ALSFRS-R und der PMR 73
4.4 Kognitiv-behavoriale Veränderungen im ECAS und der PMR 73
4.5 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen und kognitiver Dysfunktionen auf den PMR 76
4.6 Schlussfolgerung und Ausblick 76
4.7 Limitationen der Studie 77
5 Zusammenfassung 79
6 Abstract 81
7 Literaturverzeichnis 82
8 Aus der Arbeit hervorgegangene Publikationen 95
9 Danksagung 96
10 Anlage 1: Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 97
11 Anlage 2: Bestätigung über Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben 98 / The palmomental reflex (PMR) is commonly interpreted as a primitive reflex and a sign of cortical disinhibition (frontal release sign). It has originally been described in amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and attributed to lesions of corticobulbar tracts. A relation to cognitive changes is also discussed, which play an essential role in ALS besides motor deficits. The aim of this prospective cross-sectional monocenter study was to investigate the impact of motor and neurocognitive impairment on the appearance of PMR in ALS patients. 97 patients with ALS and ALS variants were enrolled and compared among each other regarding PMR. PMR was clinically examined in a standardized procedure. To assess the cognitive profile the Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) was performed. Disease severity and affection of motor system were evaluated by the revised ALS functional rating scale (ALSFRS-R) and standardized clinical examination. In 52 % of all patients pathological PMR was present. These patients showed significantly more frequent motor dysfunction in bulbar region than patients without PMR. By applying an adapted version of the Sydney Grading System a systematic examination revealed significant impairment of bulbar-innervated facial muscles in patients with pathological PMR. However, contrary to previous assumptions, this study could not confirm a correlation with isolated upper motor neuron involvement in the bulbar region. In ALSFRS-R, patients with PMR performed worse for bulbar functions as well as for spinal and respiratory functions. The neurocognitive profile of the ECAS revealed significantly lower average values in the ALS-specific sub score, its subdomain of executive functions and ECAS total score for patients with PMR. In consideration of age- and education-adapted cut off values published by Loose et al., the proportion with cognitive deficits in above mentioned scores was also higher in patients with PMR. Furthermore, a behavioral and psychosis assessment detected indications of behavioral impairment in patients with PMR. In a multivariate regression analysis, motor dysfunction in the bulbar region, lower scores for spinal and respiratory functions in ALSFRS-R and impaired executive functions had an impact on the appearance of PMR, while motor dysfunction in the bulbar region being the strongest predictor. This study hereby presented that motor dysfunction in the bulbar region based on El-Escorial criteria has a much stronger impact on PMR than executive dysfunctions. Therefore, PMR is suggested to be primarily a sign of bulbar involvement and, to a lesser degree, of executive dysfunction in ALS. As an additional clinical marker, PMR may help to define bulbar involvement or executive dysfunction in unclear situations.:I. Abkürzungsverzeichnis I
II. Abbildungsverzeichnis II
III. Tabellenverzeichnis IV
1 Einleitung 1
1.1 Der Palmomentalreflex 1
1.1.1 Allgemeine Definition 1
1.1.2 Epidemiologie des PMR 1
1.1.3 Neuroanatomische Grundlagen des PMR 3
1.1.4 Klinische Bedeutung 5
1.2 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) 6
1.2.1 Definition 6
1.2.2 Einteilung und klinische Phänotypen 7
1.2.2.1 Spinaler Beginn 7
1.2.2.2 Bulbärer Beginn 8
1.2.2.3 Varianten der ALS 9
1.2.2.3.1 Progressive Muskelatrophie (PMA) 9
1.2.2.3.2 Primäre Lateralsklerose (PLS) 10
1.2.2.3.3 Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom 10
1.2.2.3.4 Progressive Bulbärparalyse und Pseudobulbärparese 11
1.2.2.3.5 Axiale und respiratorische ALS 12
1.2.2.3.6 Hemiplegische und pseudopolyneuritische ALS 12
1.2.3 Krankheitsprogress und Erkrankungsschwere der ALS 13
1.2.4 ALS und kognitiv-behaviorale Veränderungen 13
1.2.5 Kognitions- und Verhaltenserfassung bei der ALS 15
1.2.5.1 Diagnostische Kriterien nach Strong et al. 15
1.2.5.2 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 15
1.3 Fragestellungen 17
2 Material und Methoden 18
2.1 Studiendesign und Patientenkollektiv 18
2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 18
2.1.2 Patientengruppen nach revidierten El-Escorial-Kriterien 18
2.2 Klinisch-neurologische Untersuchung 20
2.2.1 Untersuchung der zervikal- und lumbosakral-innervierten Muskulatur 20
2.2.1.1 Evaluation der Kraftgrade 20
2.2.1.2 Evaluation des Reflexstatus 22
2.2.2 Untersuchung der bulbär-innervierten Muskulatur 23
2.3 Untersuchung des PMR 25
2.3.1 Auslösbarkeit des PMR 26
2.3.1.1 Uni- oder bilaterale Reflexantwort 26
2.3.1.2 Habituation 26
2.3.1.3 Reflexzonenerweiterung 26
2.4 Bewertung des PMR 27
2.5 Die revidierte ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 28
2.6 Der Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 30
2.7 Statistische Auswertung 32
3 Ergebnisse 33
3.1 Demographische Daten 33
3.1.1 Gesamtkohorte 33
3.1.2 Kohorten 33
3.2 ALS Phänotypen 34
3.3 Erstmanifestationsort der Erkrankung 36
3.4 Bulbäre Region 37
3.4.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der bulbären Region 38
3.5 Zervikale Region 40
3.5.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der zervikalen Region 41
3.6 Lumbosakrale Region 43
3.6.1 Differenzierte Motoneuronaffektion in der lumbosakralen Region 44
3.7 Der PMR und eine Affektion des 1. bzw. 2. Motoneurons 46
3.8 Funktionsprüfung der mimischen Muskulatur 48
3.9 Ergebnisse des Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen (ECAS) 50
3.9.1 Ergebnisse der durchschnittlichen kognitiven Leistungen des Gesamtkollektivs 50
3.9.2 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion des Gesamtkollektivs nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten 50
3.9.3 Spezifität und Sensitivität der Subscores bezüglich der ECAS Gesamtpunktzahl 51
3.9.4 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des ALS-spezifischen Teils 52
3.9.5 Spezifität und Sensitivität der Einzeldomänen des nicht-ALS-spezifischen Teils 52
3.9.6 ECAS - ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 53
3.9.7 ECAS - nicht-ALS-spezifische Funktionen in Abhängigkeit des PMR 54
3.9.8 ECAS Teil- und Gesamtergebnisse in Abhängigkeit des PMR 55
3.9.9 Prävalenz und Profil der kognitiven Dysfunktion nach alters- und bildungskorrigierten Cut-Off-Werten in Abhängigkeit des PMR 56
3.9.10 Ergebnisse der ECAS Verhaltens- und Psychose-Befragung 59
3.10 Ergebnisse der revidierten ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R) 61
3.10.1 Durchschnittswert in der ALSFRS-R des Gesamtkollektivs 61
3.10.2 Durchschnittswert in der ALSFRS-R in Abhängigkeit des PMR 61
3.11 Einflussfaktoren auf das Auftreten des PMR 63
3.11.1 Univariate logistische Regressionsanalyse mit der Zielvariable PMR 63
3.11.2 Bivariate Korrelationen, Prüfung auf Multikollinearität und Modellformulierung 65
3.11.3 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen, exekutiver Dysfunktionen und der ALSFRS-RS auf das Auftreten des PMR 66
4 Diskussion 68
4.1 Patienten und Methoden 68
4.2 Motoneuronale Schädigung und der PMR 70
4.3 Die ALSFRS-R und der PMR 73
4.4 Kognitiv-behavoriale Veränderungen im ECAS und der PMR 73
4.5 Einfluss bulbär-motorischer Schädigungszeichen und kognitiver Dysfunktionen auf den PMR 76
4.6 Schlussfolgerung und Ausblick 76
4.7 Limitationen der Studie 77
5 Zusammenfassung 79
6 Abstract 81
7 Literaturverzeichnis 82
8 Aus der Arbeit hervorgegangene Publikationen 95
9 Danksagung 96
10 Anlage 1: Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 97
11 Anlage 2: Bestätigung über Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben 98
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:82765 |
| Date | 22 December 2022 |
| Creators | Vidović, Maximilian Reinhold Johann |
| Contributors | Technische Universität Dresden |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
| Relation | 10.1080/21678421.2021.1883667 |
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