Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med.
Grenzwertversatilität, Intra- und Interobservervariabilität bei der Befundung verschiedener kardialer MRT-Sequenzen bei Myokarditis
eingereicht von Julia Kriemhild Steiner
Problemstellung
Die akute virale Myokarditis, als sekundäre Entzündung des Herzmuskelgewebes durch kardiotrope Viren, kann vollständig ausheilen oder über eine chronische Myokarditis zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen. Dabei können maligne Herzrhythmusstörungen auftreten und es kann zum plötzlichen Herztod kommen. Eine definitive Diagnose ist somit von entscheidender Bedeutung, um interventionsbedürftige Formen zu behandeln und Differentialdiagnosen auszuschließen. Als Goldstandard der Myokarditis-Diagnostik gilt die Endomyokardbiopsie (EMB). Diese birgt als invasive Methode jedoch auch Risiken für den Patienten. Die kardiale Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) stellt eine strahlenfreie, nicht-invasive und damit risikoarme Alternative dar. Ziel dieser Arbeit war es, die Intra- und Interobservervariabilität kardialer MRT-Parameter bei der Diagnostik einer Myokarditis zu evaluieren. Außerdem wurde die Grenzwertversatilität der MRT-Parameter „edema-ratio“ (ER) und „early gadolinium enhancement“ (gRE) bei Myokarditis auf einem Philips-Scanner untersucht.
Material und Methode
Diese prospektive Studie am Herzzentrum Leipzig hat von 2007 bis 2009 kardiale MRT-Sequenzen von Patienten ausgewertet, bei denen klinisch der Verdacht auf eine akute virale Myokarditis bestand. Alle Patienten erhielten zur Verifizierung der Diagnose eine Linksherz-EMB.
Die Arbeit besteht aus zwei Patientenkollektiven. Bei 52 Patienten (36 männliche Patienten, 16 weibliche Patientinnen; Mittelwert Alter: 49,42 Jahre ± 15,78 (Standardabweichung), Altersbereich zwischen 19-77 Jahre) wurde die Intra- und Interobservervariabilität bei der Auswertung der MRT-Parameter ER (edema-ratio) und gRE (early gadolinium enhancement) evaluiert. Dabei wurde in der STIR die ER berechnet und in der T1 FSE das gRE. Dieses erfolgte durch zwei verblindete Untersucher. Untersucher A war dabei „erfahren“ (> 100 Untersuchungen), Untersucher B (< 50 Untersuchungen) „unerfahren“. Die Analyse erfolgte statistisch durch lineare Regressionsanalysen und Bland-Altman-Plots.
Das zweite Kollektiv umfasste 100 Patienten (79 männliche Patienten, 21 weibliche Patientinnen; Mittelwert Alter 46,39 Jahre ± 16,78 (Standardabweichung), Altersbereich zwischen 18-79 Jahre) mit klinischem Verdacht auf akute virale Myokarditis. Es wurde die Grenzwertversatilität der MRT-Parameter ER und gRE bei der Diagnostik einer Myokarditis auf einem Philips-Scanner untersucht. Die Auswertung der MRT-Sequenzen erfolgte durch einen erfahrenen Untersucher (>100 Untersuchungen). Dabei wurde in der STIR die Edema-Ratio (ER) berechnet und in der T1 FSE das „early gadolinium enhancement“ (gRE). Die Analyse erfolgte statistisch durch Receiver-Operating-Characteristic- Kurven (ROC-Kurven).
Ergebnisse
Die Evaluation der Intra- und Interobservervariabilität ergab für den „erfahrenen“ Untersucher A eine gute Korrelation bei der Auswertung des MRT-Parameters ER (r=0.96, CI95 r= 0.93-0.98, p < 0.0001) und der Auswertung des MRT-Parameters gRE (r=0.93, CI95 r= 0.89-0.96, p < 0.0001). Für den „unerfahrenen“ Untersucher B stellte sich ein höhere Intraobservervariabilität sowohl bei der Untersuchung der ER (r=0.85, CI95 r=0.75-0.91, p < 0.0001), als auch bei der Untersuchung des gRE (r=0.57, CI95 r=0.36-0.73, p < 0.0001) heraus. Damit war die Interobservervariabilität höher bei der Auswertung des gRE (r=0.60, CI95 r=0.36-0.73, p < 0.0001), als bei der Auswertung der ER (r=0.86, CI95 r=0.76-0.91, p < 0.0001).
Die Auswertung des zweiten Patientenkollektivs erfolgte mit Receiver-Operating-Characteristic-Kurven (ROC-Kurven). Als Goldstandard diente, bei Ausnahme einer Sub-Gruppe, die EMB.
Für das Gesamtkollektivs dieser Arbeit ergab die Fläche unter der Kurve (AUC) für die ER 0,59 (CI95; 0.474, 0.706) und für das gRE 0.59 (CI95: 0.444,0.672). AUC-Werte nahe der 0.5 deuten auf einen Zufallsprozess hin. Die resultierenden Häufigkeitsverteilungen ergaben bei einem Grenzwert (cut-off) von 1,95 für die ER eine Sensitivität von 64% und eine Spezifität von 59%, für das gRE bei einem Grenzwert von 4,05 eine Sensitivität von 72% und eine Spezifität von 29%.
Auf Grund der unbefriedigenden Ergebnisse der ROC-Analysen wurden Subgruppen gebildet, um die Grenzwertversatilität der MRT-Parameter ER und gRE auf einem Philips-Scanner zu evaluieren, da von der Annahme ausgegangen wurde, dass verschiedene Grenzwerte für die Parameter ER und gRE an unterschiedlichen MRT-Scannern bestehen. Die Analyse des Kollektiv akute Myokarditis (Definition: Symptombeginn < 14 Tagen) ergab für die ER bei einem cut-off von 1,95 eine Sensitivität von 67% und eine Spezifität von 56%. Bei dem gRE zeigte sich bei einem cut-off von 4,05 eine Sensitivität von 81% und eine Spezifität von 56%. Bei einem cut-off von 4,55 eine Sensitivität von 69% und eine Spezifität 69%. Ähnliche Ergebnisse zeigt die Analyse der Subgruppe chronische Myokarditis (Definition: Symptombeginn > 14 Tagen), die für die ER bei einem cut-off von 1,95 eine Sensitivität von 78% und Spezifität von 40% zeigte und für das gRE bei einem cut-off von 4,55 eine valide Sensitivität von 78% und Spezifität von 80%. Es wurde noch eine Analyse der Sub-Gruppe klinisch akute Myokarditis (Definition: Symptombeginn < 7 Tagen, Troponin T oder I positiv, St-Hebungen im Elektrokardiogramm) durchgeführt, wobei hier der Goldstandard geändert wurde. Statt der EMB wurde hier die „Klinik“ als Goldstandard genutzt. Hier zeigte sich erneut für die ER bei einem cut-off von 1,95 bei einer Sensitivität von 78% und Spezifität von 40% und für das gRE bei einem cut-off von 4,55 bei einer Sensitivität von 78% und Spezifität von 80% die validesten Ergebnisse.
Schlussfolgerung
In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die Intra- und Interobserver Variabilität sehr von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers abhängig ist. Das bedeutet, dass die Auswertung kardialer MRT-Sequenzen nur von Personen erfolgen sollte, die bereits Erfahrung mit solchen Sequenzen haben. Damit kann eine hohe Reproduzierbarkeit und Sicherheit der Ergebnisse der Auswertungen erreicht werden. Die Auswertung des gRE erscheint anfälliger und bedarf somit besonderer Sorgfalt.
Bei der Grenzwertversatilität der Parameter ER und gRE auf einem Philipps-Scanner konnten wir feststellen, dass der Grenzwert von ≥ 2 für die ER beibehalten werden kann. Für das gRE jedoch muss der Grenzwert von ≥ 4,0 auf ≥ 4,5 korrigiert werden. Die Auswertung kardialer MRT-Sequenzen bei Myokarditis ist somit geräteabhängig. Es sollte deswegen eine genaue Evaluation der Grenzwerte für ER und gRE auf den jeweiligen Scannern erfolgen. Jedoch ist auch mit einem Graubereich zwischen 4,0 und 4,5 für das gRE zu rechnen, so dass solche Ergebnisse noch einmal genau geprüft werden müssen. Im akuten Stadium der Myokarditis konnten wir bessere Ergebnisse mit einer MRT-Untersuchung erzielen als im chronischen Stadium. Das gRE schneidet hier besser ab als die ER.
Die hier gezeigten Ergebnisse können die diagnostische Sicherheit einer EMB in der Diagnostik einer Myokarditis vielleicht noch nicht ganz erreichen. Jedoch ist auch die EMB als Goldstandard in der Diagnostik einer Myokarditis immer wieder in der Diskussion. Die kardiale MRT ermöglicht eine differenzierte Einschätzung der myokardialen Funktions- und Gewebeeigenschaften und ist somit in Kombination aller MRT-Sequenzen geeignet, Aktivität und Verlauf einer akuten Myokarditis besser einzuschätzen. In der Zukunft wird somit die kardiale MRT als ein nicht-invasives, strahlenfreies Untersuchungsverfahren eine immer größere Rolle in der Diagnostik entzündlicher Herzerkrankungen spielen
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:12256 |
| Date | 10 December 2013 |
| Creators | Steiner, Julia |
| Contributors | Gutberlet, Matthias, Kahn, Thomas, Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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