Zusammenfassung:
Laut Robert Koch-Institut wird in den kommenden Jahren die Anzahl der Menschen, die an Pankreaskarzinom erkranken werden, zunehmen. Dies hängt vor allem mit unseren Lebensbedingungen und dem zunehmendem Älterwerden der Gesellschaft zusammen. Die Diagnose und Therapie von Pankreastumoren stellt einen erheblichen Einschnitt in die Lebensqualität der Patienten dar, ver-
bunden mit einer hohen Symptombelastung.
Ziel vorliegender retrospektiver Studie war es, die Versorgung am Lebensende von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom anhand von Qualitätsindikatoren nach Craig C. Earle zu überprüfen und daraus optimierte Entscheidungsalgorithmen zu generieren.
Hierzu untersuchten wir die Daten von insgesamt 202 Patienten. Zur Beantwortung der Fragestellung diente ein dafür erstellter Dokumentationsbogen, mit dem die Daten erhoben wurden. Das Patientenkollektiv teilte sich auf in Patienten, die im Comprehensive Cancer Center (CCC) des Uniklinikums Würzburg in den Jahren von 2010 bis 2014 vorstellig wurden und Patienten, die am Klinikum Magdeburg in den Jahren 2005 bis 2014 behandelt wurden. Wir unterteilten das
Patientengut zusätzlich in 132 primär metastasierte Primärfälle (UICC-Stadium IV) und in 53 Rezidivfälle (UICC-Stadium I-IV). Ebenso verglichen wir die Gruppen mit und ohne Kontakt zu Palliativangeboten.
Das Patientenkollektiv setzte sich aus 74 Frauen und 126 Männern zusammen (bei zwei Fällen fehlte die Geschlechtsangabe) mit einem durchschnittlichen Alter von 68,8 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose.
Der Allgemeinzustand wurde mit dem Karnofsky-Index erfasst und lag bei den meisten Patienten zum Diagnosezeitpunkt bei 90 oder 100. Die meisten Patienten befanden sich schon in einem fortgeschrittenen Zustand der Erkrankung, welches sich an der hohen Anzahl des UICC-Stadium IV erkennen lässt (n = 132). 42,1 % (n = 85) der Patienten hatten Kontakt zu Palliativangeboten.
Der überwiegende Teil der Patienten hatte mehr als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten (77,7 %). Es war uns nicht möglich einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie und / oder Bestrahlung) in den letzten 14 Lebenstagen und SPV-Kontakt < 3 Tagen herzustellen. Der Grund war die geringe Anzahl der Fälle. Es gab keinen
Patient, der unter 3 Tagen Kontakt zu Palliativangeboten hatte und bestrahlt wurde. Lediglich ein Patient erhielt noch eine Chemotherapie. Bei Patienten, die keinen Kontakt zu Palliativangeboten hatten, erhielten immerhin sechs noch eine Chemotherapie und fünf eine Bestrahlung in den letzten 14 Lebenstagen.
Die Hauptbeschwerden im Palliativkonsil, die von den Patienten aus Würzburg genannt wurden, bezogen sich hauptsächlich auf körperliche Beschwerden, wie z. B. Müdigkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schlafstörungen und Fieber. Gefolgt von Depressionen, Angst, Sorgen und Problemen mit der Nahrungsaufnahme, Appetitstörungen, Übelkeit sowie Erbrechen. Die häufigsten Probleme und Komplikationen in den letzten 6 Monaten bis 30 Tagen vor Tod waren bei den Würzburger Patienten mit Palliativkonsil das Auftreten eines Verschlußikterus`, Veränderung des Blutbildes oder Anämie, gefolgt von Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites.
In den letzten 30 Tagen vor Tod beliefen sich die häufigsten Komplikationen der Würzburger Patienten auf Nieren- und Leberversagen, urämisches Koma, metabolische Azidose, Blutungen, Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites.
Eine Patientenverfügung besaßen 54,4 % der Würzburger Patienten mit Palliativkonsil. Bei den Würzburger Patienten ohne Palliativkonsil waren es 50,0 %. Eine Vorsorgevollmacht oder das Vorliegen eines Notfallplans gab es nur in ganz wenigen Fällen.
Ein großer Anteil der Patienten hatte einen Aufenthalt in der Notaufnahme in den letzten 6 Monaten vor Tod. Bei zwei und mehr Aufenthalten sank die Anzahl stark ab. Gleiches gilt für die Aufenthalte in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation in den letzten 30 Lebenstagen. Bei der Datenerhebung wurde nicht differenziert, ob der Aufenthalt vor oder nach der 1. Kontaktaufnahme zustande. Es wurde nur die Tatsache festgehalten, dass ein Kontakt bestand. Dies bedeutet, dass nicht heraus zu lesen ist, inwieweit die Palliativmedizin in diese
Entscheidung mit einbezogen wurde.
Die geschätzte mediane Überlebenszeit des Würzburger Patientenkollektivs betrug 6,9 Monate. In den Jahren 2010 und 2011 zusammen genommen lag die mediane Überlebenszeit bei 6,2 Monaten. Nach Gründung des palliativmedizinischen Dienstes (PMD) an der Uniklinik Würzburg lag im Jahr
2012 und 2013 zusammen genommen die mediane Überlebenszeit bei 8,3 Monaten. Die Frauen überlebten die Männer um 2,7 Monate. Die Patienten mit Palliativkonsil überlebten die Patienten ohne Palliativkonsil um zwei Monate.
Bereits nach 12 Monaten waren sowohl bei den Patienten mit und ohne Palliativkonsil in unserer Studie über die Hälfte verstorben. Nach 24 Monaten lebten vom Würzburger Patientenkollektiv nur noch fünf Patienten.
Die Kriterien von Craig C. Earle sind nicht überall erreicht worden. Die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten könnte höher sein (42,1 %). Die Anzahl der Patienten, die weniger als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten hatten, ist erfreulich niedrig (8,2 %). Die Anzahl der Fälle, in denen die Umstellung oder der Start einer neuen tumorspezifischen Therapie in den letzten 30 Lebenstagen stattfand, ist noch viel zu hoch (7,1 %). Hier wurden die
Vorgaben von Craig C. Earle um ein vierfaches überstiegen bei den Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten. Bei der tumorspezifischen Therapie in den letzten 14 Lebenstagen lag die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten auch wieder erfreulich niedrig (4,7 % für Chemotherapie; 1,2 % für Bestrahlung).
Grundsätzlich lässt sich durch das kleine Patientenkollektiv keine endgültige Aussage in dieser Studie bezüglich der Effektivität der palliativen Versorgung treffen. In der vorliegenden Studie konnten zum Teil keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. In Zusammenschau aller Ergebnisse dieser Arbeit zeigt sich, dass die Therapie am Lebensende immer wieder neu evaluiert und an die sich verändernde Situation angepasst werden muss. Maßnahmen zur Linderung von erwarteten Symptome oder Komplikationen sollten im Vorfeld besprochen werden. Dies bedeu-
tet, dass bei der Therapiewahl verschiedene klinische Parameter und jeder Patient individuell berücksichtigt werden sollte.
Nach wie vor stellt sich die Herausforderung, die Lebensqualität der Tumorpatienten objektivierbar zu machen. Auch hier zeigt sich in der Literatur, dass das rechtzeitige Miteinbeziehen der Palliativmedizin viele Vorteile mit sich bringt. Es zeigt sich häufig eine kürzere Hospitalisationsrate, bessere Linderung der Symptome, eine Kosteneffizienz, eine Verlängerung der Überlebenszeit und eine verminderte Stressbelastung auch bei Hinterbliebenen.
Um festzustellen, an welchen Stellen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen nötig sind, kann ein Vergleich der tatsächlichen Qualität (Ist-Werte) mit den Soll-Vorgaben Hinweise im klinischen Alltag geben. Hierzu könnte ein systematisches Belastungs- und Symptomscreening dienen, um die richtigen Patienten zum passenden Zeitpunkt zu identifizieren.
Moderne Palliativmedizin umfasst somit nicht nur die Versorgung unheilbar kranker Menschen am Lebensende, sondern kann zunehmend als wichtiger Aspekt auch in der interdisziplinären Versorgung verstanden werden. / In the next years the Robert-Koch-Institute asserted that the amount of persons, who will get the diagnosis pancreastumour, will constantly grow. One reason ist the fact that peolpe getting older and there are more and more general living conditions who can cause cancer. The diagnosis and therapy for patients with pancreastumours implies a big break in the quality of life , coherent with a big symptom burden.
The aim of this clinical retrospective trial was to examine the provision of end-of-life care on the basis of quality indicators initiated from Craig C. Earle for patients with advanced and metastasized pancreastumours. Additionally we tried to generate optimated decisions-algorithm from the results.
We used an questionary to examine 202 patients. The collective was divided in two parts. One part was registered in the CCC in Würzburg (Comprehensive Cancer Center) from 2010 to 2014 and the other part was registered at the university-hospital in Magdeburg from 2005 to 2014.
Next we subdivided 132 primary metastasized cases (UICC-stage IV) and 53 relapses (UICC-stage I-IV). We also compared the groups with and without contact to palliative-medicine.
The collective contained 74 women and 126 men and a mean age of 68,8 at time of diagnosis.
The Karnofsky-Index was 90 or 100 by most of the patients. The majority had UICC-stage IV
(n = 132). 42,1 % (n = 85) had contact to palliative-medicine. Most of the patients had contact earlier than 3 days before death (77,7 %). It was not possible to establish statistical significance between tumourspecific therapy (chemotherapy or radiation) in the last 14 days before death and contact to palliative-medicine 3 days before death because the sample was too small.
Neither one of the patients got radiation and had contact to palliative-medicine 3 days before death.
Only one patient received chemotherapy and had contact to palliative-medicine. Patients without contact to palliative-medicine had more tumourspecific therapy (chemotherapy: n = 6; radiation:
n = 5) in the last 14 days before death.
The examined patients from Würzburg mentioned mostly symptom burdens such as fatigue, degradation of the general condition, sleep disturbance or temperature. Followed from depression, fear, trouble and disturbance with having meal, nausea and vomiting.
Most of the patients from Würzburg with contact to palliative-medicine had problems and complications such as icterus, anemia and transformation in the hemogram, followed by ileus, nausea or vomiting, peritonealcarcinosis and symptomatic ascites in the time period from last 6 month until 30 days before death.
In the last 30 days before death most of the problems and complications from patients with contact to palliative-medicine in Würzburg were kidney- and liver failure, uramic coma, metabolic acidosis, bleedings, ileus, nausea or vomiting and peritonealcarnosis with symptomatic ascites.
54,4 % of the patients from Würzburg with contact to palliative-medicine and 50,0 % of the patients from Würzburg without contact to palliative-medicine had an advance directives. Only a small number of patients had a health care proxy or an emergeny plan.
The majority of the patients had one stop in the emergeny ward in the last 6 month of life. The quantity of patients subsided strongly with two or more stops. We observed the same development in the last 30 days before death with stop in the emergency ward or intensive care unit. It was not able to differntiate if the stop in the emergency ward or intensive care unit was before or after the first contact with palliative-medicine. We only stated the fact that there was a contact. This implies that it was not really possible to recognize in what way the palliative-medicine was able to take influence on this decision.
The estimated median survival time of the patients in Würzburg was 6,9 month. In the years 2010 and 2011 together, the median survival time was 6,2 month. After establishing the palliative-medicine-service at the university hospital in Würzburg in the year 2012, the median survival time for the patients from Würzburg was 8,3 month for the years 2012 and 2013. Women lived 2,7 month longer than men in the collective. Patients with contact to palliative-medicine lived two month more than patients without contact to palliative-medicine.
12 month after getting the diagnosis more than half of both groups were not alive. After 24 month only five patients from Würzburg were alive.
The criterions from Craig C. Earle were not been fully reached. The amount of patients with contact to palliative-medicine could be more (42,1 %). It is enjoyable that the quantity of patients with contact to palliative-medicine less than 3 days before death is low (8,2 %). The rate of changing or starting a new regimen of tumourspecific therapy in the last 30 days of life is still too high (7,1 %).
In this case the standard formulated through Craig C. Earle shows multiple oversteppings in the group with patients who had contact to palliative-medicine.
Tumorspecific therapy in the last 14 days of life in the group of patients with contact to palliative-medicine was really low (4,7 % chemotherapy; 1,2 % radiation).
Generally because of the small sample there is no possibilty to a final statement related to the effectiveness of palliative-medicine in this trial. For the most part it was not able to show statistic significance. In final reflection of all findings in this work, one can assume that the therapy at the end of life has to be evaluated and adapted to every new situation.
Previously the procedure of palliation of complications or symptoms has to be discussed. Respectively by choosing the therapy every patient should bei regarded and respected as an individual connected to different clinical parameters.
There is still the defiance to objectify the quality of life from patients who have cancer. The literature shows that the early integration of palliative-medicine stores a lot of advantages. Palliative-medicine often is related with a lower rate of hospitality, better handling of symptom burden, lower costs, prolongation of survival time and a reduced stress load for the bereaved.
To get a comparison between quality indicators and to identify fields to improve in daily clinical business, one has to relate the actual value with the given value. Therefore a systematic screening of burdens and symptoms could be useful, to identify the right patient at the right moment with the best provision. Modern palliative-medicine should not only put a focus on care with patients who are uncurable ill at the end of life. No, palliative-medicine should be seen as an important aspect of interdisciplinary care.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:uni-wuerzburg.de/oai:opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de:18117 |
| Date | January 2019 |
| Creators | Seybold-Epting, Vera |
| Source Sets | University of Würzburg |
| Language | deu |
| Detected Language | German |
| Type | doctoralthesis, doc-type:doctoralThesis |
| Format | application/pdf |
| Rights | https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/deed.de, info:eu-repo/semantics/openAccess |
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