Obwohl zunehmend neue Operationstechniken zur Versorgung krankhafter Aortenbögen angewandt werden, verbleibt der offene Aortenbogenersatz aufgrund einer größeren Langzeiterfahrung der Goldstandard [73]. Dieser ist trotz stetiger Weiterentwicklung mit einer hohen Letalität und Morbidität verbunden.
Die vorliegende retrospektive Analyse wertete das Outcome von 255 Patienten aus, die sich zwischen Februar 1996 und Dezember 2018 einem totalen Aortenbogenersatz unterzogen haben. Dabei wurden die supraaortalen Äste entweder separat oder als Insel reimplantiert. Die Reimplantation fand zu 62 % in Insel-Technik und zu 38 % separat statt.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, diese Reimplantationsmethoden miteinander zu vergleichen. Es wurden präoperative Faktoren, der perioperative Verlauf und das Outcome betrachtet. Außerdem wurden Risikofaktoren für Mortalität, neurologische Defizite und Notwendigkeit einer Re-OP ermittelt.
Das Durchschnittsalter der Gesamtgruppe betrug 68,8 ± 15,7 Jahre. In den meisten Fällen wurde die OP-Indikation aufgrund eines degenerativen Aortenaneurysmas gestellt (76,5 %). Die Verteilung der weiteren präoperativen Faktoren entsprach in etwa der vergleichbarer Studien [77–80].
Postoperativ traten temporäre neurologische Defizite in 7,5 % der Fälle auf, permanente in 9,0 %. Die Krankenhaussterblichkeit lag bei 8,6 %. Im Verlauf erfolgte bei 15,7 % der Patienten eine Re-OP.
Patienten, die mit Insel-Technik behandelt wurden, wiesen häufiger ein degeneratives Aortenaneurysma (81,0 % vs. 69,1 %; p = 0,04; Phi = –0,14) und seltener eine Pathologie der A. carotis/A. vertebralis (5,1 % vs. 12,4 %; p = 0,04; Phi = 0,13) auf.
Perioperativ bestanden zwischen Insel-Technik und separater Implantation folgende Unterschiede: Bypasszeit [min] (170,0 vs. 186,0; p < 0,01); Aortenklemmzeit [min] (102,0 vs. 121,6; p < 0,01); ASCP (77,8 % vs. 91,8 %; p < 0,01); bilaterale ASCP (65,8 % vs. 83,5 %; p < 0,01); ET (79,1 % vs. 68,0 %; p = 0,048).
Verglichen mit der separaten Implantation, traten permanente neurologische Defizite signifikant seltener bei der Insel-Technik auf (5,7 % vs. 14,4 %; p = 0,02). Infolge der Insel-Technik verstarben Patienten häufiger im Krankenhaus (9,5 % vs. 7,2 %; p = 0,53) und innerhalb von 30 Tagen (8,2 % vs. 5,2 %; p = 0,35). Ein signifikanter Unterschied konnte aber nicht nachgewiesen werden (Log-Rank-Test: p = 0,85). Außerdem ging die Insel-Technik mit einer höheren Re-OP-Rate einher (17,7 % vs. 12,4 %; p = 0,25), die sich als nicht signifikant erwies (Log-Rank-Test: p = 0,82).
Das Risiko für ein permanentes neurologisches Defizit stieg bei Pathologie der A. carotis/A. vertebralis (OR = 7,74; p < 0,01) und vorbestehendem Schlaganfall (OR = 5,85; p < 0,01).
Es zeigte sich, dass die 30-Tages-Mortalität durch Ersatz bzw. Reparatur der Mitralklappe (OR = 5,87; p = 0,04) und erhöhte Bypasszeit [min] (OR = 1,01; p = 0,03) beeinflusst wurde. Die Auftrittswahrscheinlichkeit der Langzeitmortalität wurde durch Alter [Jahre] (OR = 1,08; p < 0,01), pAVK (OR = 2,30; p < 0,01) und LVEF < 30 % (OR = 4,11; p = 0,01) erhöht.
Eine Re-OP wurde häufiger durchgeführt, wenn vorher eine Aortenklappenrekonstruktion durchgeführt wurde (37,1 % vs. 12,3 %; p < 0,01). Patienten im Alter zwischen 50 und 70 Jahren (OR = 2,32; p = 0,02) und Patienten mit stattgehabter Aortenklappenrekonstruktion (OR = 4,27; p < 0,01) wurden mit höherer Wahrscheinlichkeit reoperiert.
In der vorliegenden Arbeit lagen die cerebralen neurologischen Defizite [43, 74, 79, 81, 82] und die Mortalität [43, 49, 83] der Gesamtgruppe zwar im Rahmen der Werte vergleichbarer Literatur, waren insgesamt aber im oberen Bereich. Die Rate der Re-Operationen war nicht erhöht [77, 83].
Es stellte sich heraus, dass bei der Insel-Technik eine kürzere Aortenklemmzeit und Bypasszeit benötigt wurde. Bezüglich des Outcomes scheinen beide Reimplantationsmethoden vergleichbar, wenn auch die Insel-Technik seltener mit permanenten neurologischen Defiziten einherging. Folglich bleibt es der Einschätzung des Operateurs überlassen, für welche Technik er sich entscheidet. Sinnvoll ist ein individualisierter Ansatz, bei dem patienteneigene Kriterien (Anatomie, Komorbiditäten und operationsspezifische Faktoren) berücksichtigt werden.
Es sollte darauf geachtet werden, die Bypasszeit so gering wie möglich zu halten, um die 30-Tages-Mortalität zu reduzieren. Risikofaktoren für neurologische Defizite und Mortalität sollten bei der Wahl des Therapieregimes beachtet werden.:1 Abkürzungsverzeichnis 1
2 Abbildungsverzeichnis 3
3 Tabellenverzeichnis 4
4 Einleitung 5
4.1 Historischer Exkurs 5
4.2 Status quo und Ausblick 7
4.3 Indikationen für totalen Aortenbogenersatz 8
4.3.1 Akutes Aortensyndrom 8
4.3.2 Thorakales Aortenaneurysma 11
4.3.3 Ätiologie 12
4.4 Operative Techniken 12
4.4.1 Aortenbogenersatz: partiell versus total 14
4.4.2 Besonderheit bei totalem Aortenbogenersatz – Insel-Technik versus separate Implantation 15
5 Fragestellung 17
6 Material und Methoden 18
6.1 Patientenkollektiv 18
6.2 Datenerhebung 18
6.3 Statistische Analyse 20
6.3.1 Statistische Kenngrößen und einfache Häufigkeiten 21
6.3.2 Mann-Whitney-U-Test 21
6.3.3 Chi²-Test und exakter Fisher-Test 21
6.3.4 Phi und Eta 22
6.3.5 Multinomiale logistische Regression 22
6.3.6 Kaplan-Meier-Methode 23
6.3.7 Cox-Regression 23
7 Ergebnisse 24
7.1 Analyse der Gesamtgruppe 24
7.2 Vergleich von Insel-Technik und separater Implantation 27
7.2.1 Präoperative Faktoren 27
7.2.2 Perioperative Faktoren 29
7.2.3 Postoperative Faktoren 30
7.3 Einfluss präoperativer und perioperativer Faktoren 34
7.3.1 Cerebrale neurologische Defizite 34
7.3.2 Einfluss der ASCP 36
7.3.3 Einfluss neurologischer Defizite auf das Überleben 37
7.3.4 Überleben 39
7.3.5 Re-OP 40
8 Diskussion 41
8.1 Totaler Aortenbogenersatz 41
8.2 Vergleich von Insel-Technik und separater Implantation 42
8.3 Prä- und perioperative Risikofaktoren 45
8.3.1 Neurologische Defizite 46
8.3.2 Verbessertes neurologisches Outcome durch ASCP 48
8.3.3 Vorzeitiges Versterben durch cerebrale neurologische Defizite 48
8.3.4 Mortalität 49
8.3.5 Re-OP 51
8.4 Studienlimitationen 52
9 Zusammenfassung 53
10 Literaturverzeichnis 56
11 Eigenständigkeitserklärung 64
12 Lebenslauf 65
13 Danksagung 66
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:79882 |
| Date | 12 July 2022 |
| Creators | Osadchuk, Denis |
| Contributors | Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
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| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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