Introduction La trachéotomie est une intervention chirurgicale communément effectuée chez les patients admis à l'unité de soins intensifs (USI). Elle est fréquemment requise chez les patients victimes d'un traumatisme craniocérébral (TCC) modéré à grave, une clientèle qui une altération prolongée de l'état de conscience peut nécessiter une longue période d'assistance respiratoire mécanique. Alors que de nombreux cliniciens favorisent l'utilisation de la trachéotomie précoce (<10 jours) chez ces patients, les preuves en faveur de cette pratique restent insuffisantes. Les objectifs de notre étude étaient d'évaluer les bénéfices cliniques de la trachéotomie par rapport à l'intubation endotrachéale prolongée et de la trachéotomie précoce (<10 jours) versus tardive (≥10 jours) chez les patients ayant subi un TCC modéré à grave. Méthodes Nous avons effectué une étude de cohorte multicentrique rétrospective basée sur le système provincial intégré de traumatologie du Québec (Registre des traumatismes du Québec). La population de l'étude a été sélectionnée parmi les victimes de traumatismes adultes hospitalisés entre 2013 et 2018. Nous avons inclus des patients de 16 ans et plus atteints de TCC modéré à grave (score sur l'échelle de coma de Glasgow [GCS] <13) ayant nécessité une assistance respiratoire mécanique pendant 96 h ou plus. Notre critère d'évaluation principal était la mortalité à 30 jours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la mortalité hospitalière et à l'USI, la mortalité à 6 mois, la durée d'assistance respiratoire mécanique, les pneumonies acquises en lien avec l'assistance respiratoire mécanique, les durées de séjour à l'USI et à l'hôpital ainsi que l'orientation des patients à leur sortie de l'hôpital. Un score de propension a été utilisé directement comme variable d'ajustement. Pour corriger l'effet du biais de temps immortel, un modèle de régression avec fragilité partagée Cox étendu a été utilisé pour comparer la mortalité et la durée de vie entre les groupes avec trachéotomie et sans trachéotomie. Résultats De 2013 à 2018, 12448 patients victimes de TCC ont été inscrits au Registre des traumatismes du Québec. Un total de 1009 patients ayant nécessité une intubation endotrachéale prolongée pendant 96 h ou plus ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels 382 patients ont subi une trachéotomie et 627 sont demeurés intubés. Nous avons observé une réduction de la mortalité à 30 jours (aHR: 0,55 [0,22 - 0,55]) associée à la trachéotomie en comparaison à l'intubation endotrachéale prolongée. Cet effet a également été observé à l'USI ainsi qu'à 6 mois. La trachéotomie est associée à une augmentation de la durée d'assistance respiratoire mécanique sans augmentation de durée de séjour. Aucun effet sur la mortalité n'a été observé en lien avec une procédure de trachéotomie effectuée de façon plus précoce versus tardive. Une procédure précoce est associée à une diminution de la durée d'assistance respiratoire mécanique ainsi que la durée de séjour à l'USI et à l'hôpital. Conclusion Dans cette étude multicentrique de cohorte, nous avons observé que la trachéotomie chez les patients ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave est associée à une diminution de la mortalité en comparaison à l'intubation endotrachéale prolongée. Cet effet ne semble pas modifié par le moment où est effectué la procédure dans l'hospitalisation. La généralisation et l'application de ces résultats restent toutefois limitées par des biais d'indication résiduels potentiels. / Introduction Tracheostomy is a surgical procedure that is commonly performed in patients admitted to the intensive care unit (ICU). It is frequently required in patients with moderate to severe traumatic brain injury (TBI), a subset of patients with prolonged altered state of consciousness that may require a long period of mechanical respiratory assistance. While many clinicians favor the use of early tracheostomy (<10 days) in TBI patients, the evidence in favor of this practice remains scarce. The aims of our study were to evaluate the clinical benefits of tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation as well as early (<10 days) versus late (≥10 days) tracheostomy in patients with moderate to severe TBI. Methods We conducted a retrospective multicenter cohort study based on the provincial integrated trauma system of Québec (Québec Trauma Registry). The study population was selected from adult trauma patients hospitalized between 2013 and 2018. We included patients 16 years and older with moderate to severe TBI (Glasgow Coma Scale [GCS] score <13) who required mechanical ventilation for 96h or longer. Our primary outcome was 30-day mortality. Secondary outcomes included hospital and ICU mortality, 6-month mortality, duration of mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia, ICU and hospital length of stay as well as orientation of patients upon discharge from the hospital. A propensity score was used directly as an adjustment variable. To overcome the effect of immortal time bias, an extended Cox shared frailty regression model was used to compare mortality and lifespan between the tracheostomy and no tracheostomy groups. Results From 2013 to 2018, 12,448 patients with TBI were registered in the Quebec Trauma Registry. A total of 1009 patients who required prolonged endotracheal intubation for 96 h or more were included in the study, of which 382 patients underwent a tracheostomy and 627 remained intubated. We observed a reduction in 30-day mortality (aHR: 0.55 [0.22 - 0.55]) associated with tracheostomy compared to prolonged endotracheal intubation. This effect was also seen in the ICU as well as at 6 months. Tracheostomy, when compared to prolonged endotracheal intubation, was associated with an increase in the duration of mechanical respiratory assistance without any increase in the length of stay (LOS). No effect on mortality was observed when comparing early versus late tracheostomy procedures. An early procedure was associated with a reduction in the duration of mechanical respiratory support as well as the length of stay in the ICU and hospital. Conclusion In this multicenter cohort study, we observed that, in patients with moderate to severe traumatic brain injury, tracheostomy is associated with decreased mortality when compared to prolonged endotracheal intubation. This effect does not appear to be modified by the timing of the procedure in the hospital setting. However, the generalization and application of these results remains limited by potential residual indication bias.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:LAVAL/oai:corpus.ulaval.ca:20.500.11794/113383 |
| Date | 23 October 2023 |
| Creators | Villemure-Poliquin, Noémie |
| Contributors | Turgeon-Fournier, Alexis |
| Source Sets | Université Laval |
| Language | French |
| Detected Language | French |
| Type | COAR1_1::Texte::Thèse::Mémoire de maîtrise |
| Format | 1 ressource en ligne (xvii, 90 pages), application/pdf |
| Rights | http://purl.org/coar/access_right/c_abf2 |
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