Introduction : Les conséquences fonctionnelles d’un traumatisme mineur avec atteinte à la tête (TM-AT) chez les personnes âgées sont encore méconnues. Objectifs : L’objectif principal est de comparer le déclin fonctionnel chez les patients de 65 ans et plus ayant subi un TM-AT à ceux ayant subi un traumatisme mineur sans atteinte crânienne. Méthode : Il s’agit d’une analyse post-hoc d’une cohorte prospective de patients provenant de huit départements d’urgence (DU) canadiens. Les critères d’inclusion sont : patients âgés de 65 ans et plus, autonomes, ayant consulté au DU pour un traumatisme mineur, et libéré à l’intérieur de 48 heures. L’issue principale est le déclin fonctionnel à six mois mesuré à l’aide du test validé OARS (Older American Adult Ressources and Services). Le statut cognitif a été comparé dans les deux groupes à l’aide du MOCA (Montreal Cognitive Assessment) et/ou du TICS (Telephone Interview of the Cognitive Status). L’impact de la présence d’une blessure concomitante sur le statut fonctionnel a aussi été évalué à six mois. Résultats : Au total, 926 patients ont été inclus dans l’étude : 344 patients dans le groupe TM-AT et 582 dans le groupe traumatismes mineurs sans atteinte crânienne. Six mois après le traumatisme, le déclin fonctionnel était similaire dans les deux groupes, 10.8% et 11.9% respectivement (RR=0.91 [IC 95% 0.62-1.32]). La proportion de patients ayant subi un déclin cognitif à six mois n’est pas statistiquement différente entre les deux groupes (RR=0.95 [0.73-1.24]). Enfin, la présence d’une blessure concomitante dans le groupe TM-AT ne semble pas affecter le déclin fonctionnel (RR=1.16 [0.60-2.25]). Conclusion : Dans cette population gériatrique autonome, le fait de subir un TM-AT ne semble pas être associé à un pronostic fonctionnel et cognitif plus défavorable. De plus, la présence d’une blessure concomitante associée à un TM-AT ne semble pas non plus affecter le déclin fonctionnel. / Introduction: The consequences of minor trauma involving a head injury (MT-HI) in independent older adults are largely unknown. Objective: The main objective of this study was to compare the functional decline of older adults who have sustained a MT-HI to those who have sustained a minor trauma without head injury. Method: It is a post-Hoc analysis of a prospective cohort study from eight Canadian emergency department. Patients included were: aged 65 years or older, previously independent, presenting to the emergency department (ED) for a minor trauma, and discharged within 48 hours. The primary outcome was the functional decline measured with a validated test: the Older Americans’ Resources and Services scale. The cognitive function was also compared between the two groups. Finally, we explored the influence of a concomitant injury on the functional decline in the MT-HI group. Results. All 926 eligible patients were included in the analyses: 344 MT-HI patients and 582 minor trauma without head injury. After six months, the functional decline was similar in both groups, 10.8% and 11.9% respectively (RR=0.79 [95% CI: 0.55-1.14]). The proportion of participants with mild cognitive disabilities was also similar, 21.7% and 22.8% respectively (RR=0.91 [95% CI: 0.71-1.18]). Furthermore, for the group of patients with a MT-HI, the functional outcome was not statistically different with or without the presence of a co-injury (RR= 1.35 [95% CI: 0.71-2.59]). Conclusion. This study did not seem to demonstrate that the occurrence of a MT-HI is associated with a worse functional or cognitive prognosis than other minor injuries without a head injury in an elderly autonomous population six months after injury. The presence of a co-injury did not seem to influence the functional decline in the MT-HI group.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2016-2017. / La Classification internationale des maladies (CIM) est le principal système de classification utilisé pour les activités de surveillance des blessures, mais ne contient pas d’information directe sur la gravité des blessures. Des mesures de gravité des blessures basées sur la CIM peuvent être dérivées empiriquement ou appariées, mais aucune approche n’a été formellement recommandée, notamment pour les traumatismes craniocérébraux (TCC). Deux études ont été menées afin de combler cette lacune. L’objectif de la première étude consistait à examiner de manière systématique les résultats des études qui ont évalué les performances des mesures de gravité des blessures basées sur la CIM pour prédire la mortalité intra-hospitalière chez les blessés hospitalisés. Cet examen systématique suggère que les mesures de gravité des blessures dérivées empiriquement des codes CIM procurent des capacités de discrimination supérieures à celle des autres candidats examinés. L’ICISS-Multiplicative et le TMPM-ICD offrent une capacité de discrimination plus élevée que les autres mesures considérées. L’objectif de la seconde étude était de comparer la validité prédictive des mesures de gravité des blessures basées sur la CIM pour prédire la mortalité intra-hospitalière et l’admission en unité de soins intensifs chez les patients hospitalisés à la suite d’un TCC au Québec. Nos résultats indiquent que les mesures de gravité des blessures basées sur la CIM affichent une validité acceptable pour prédire la mortalité intra-hospitalière et l’admission en unité de soins intensifs chez les patients hospitalisés à la suite d’un TCC. De manière générale, l’ICISS-Multiplicative a surclassé les autres candidats pour prédire la mortalité à l’hôpital et les admissions en unité de soins intensifs. Sur la base des résultats de ces deux études, nous recommandons que l’ICISS-Multiplicative soit utilisé pour calculer la gravité des TCC dans les bases de données médico-administratives dans lesquelles les diagnostics sont codifiés à l’aide de la CIM. / The International Classification of Diseases (ICD) is the main classification system used for the injury surveillance activities, but contains no direct information on the severity of injuries. ICD-based injury severity measures can be derived empirically or mapped to the Abbreviated Injury Scale, but no approach has been formally recommended, in particular for traumatic brain injury (TBI). Two studies were conducted to fill this gap. The objective of the first study was to systematically review the results of studies that have evaluated the performance of the ICD-based injury severity measures to predict in-hospital mortality among injury-related patients. The results of this systematic review suggest that injury severity measures empirically derived from ICD codes provided superior discriminative performance than other mapped candidates. ICISS-Multiplicative and TMPM-ICD predict mortality more accurately than other ICD-based measures. The objective of the second study was to compare the accuracy of ICD-based injury severity measures for predicting in-hospital mortality and intensive care unit (ICU) admission in TBI patients. Our results indicate that all ICD-based injury severity measures showed acceptable discrimination for predicting in-hospital mortality and ICU admission in TBI patients. ICISS-Multiplicative had generally higher predictive accuracy than alternative ICD-based injury severity measures for predicting in-hospital mortality and ICU admission. Based on the results of these two studies, we recommend that the ICISS-Multiplicative should be used for TBI severity adjustment in large routinely collected administrative data where TBI are coded with ICD.

Introduction La trachéotomie est une intervention chirurgicale communément effectuée chez les patients admis à l'unité de soins intensifs (USI). Elle est fréquemment requise chez les patients victimes d'un traumatisme craniocérébral (TCC) modéré à grave, une clientèle qui une altération prolongée de l'état de conscience peut nécessiter une longue période d'assistance respiratoire mécanique. Alors que de nombreux cliniciens favorisent l'utilisation de la trachéotomie précoce (<10 jours) chez ces patients, les preuves en faveur de cette pratique restent insuffisantes. Les objectifs de notre étude étaient d'évaluer les bénéfices cliniques de la trachéotomie par rapport à l'intubation endotrachéale prolongée et de la trachéotomie précoce (<10 jours) versus tardive (≥10 jours) chez les patients ayant subi un TCC modéré à grave. Méthodes Nous avons effectué une étude de cohorte multicentrique rétrospective basée sur le système provincial intégré de traumatologie du Québec (Registre des traumatismes du Québec). La population de l'étude a été sélectionnée parmi les victimes de traumatismes adultes hospitalisés entre 2013 et 2018. Nous avons inclus des patients de 16 ans et plus atteints de TCC modéré à grave (score sur l'échelle de coma de Glasgow [GCS] <13) ayant nécessité une assistance respiratoire mécanique pendant 96 h ou plus. Notre critère d'évaluation principal était la mortalité à 30 jours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la mortalité hospitalière et à l'USI, la mortalité à 6 mois, la durée d'assistance respiratoire mécanique, les pneumonies acquises en lien avec l'assistance respiratoire mécanique, les durées de séjour à l'USI et à l'hôpital ainsi que l'orientation des patients à leur sortie de l'hôpital. Un score de propension a été utilisé directement comme variable d'ajustement. Pour corriger l'effet du biais de temps immortel, un modèle de régression avec fragilité partagée Cox étendu a été utilisé pour comparer la mortalité et la durée de vie entre les groupes avec trachéotomie et sans trachéotomie. Résultats De 2013 à 2018, 12448 patients victimes de TCC ont été inscrits au Registre des traumatismes du Québec. Un total de 1009 patients ayant nécessité une intubation endotrachéale prolongée pendant 96 h ou plus ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels 382 patients ont subi une trachéotomie et 627 sont demeurés intubés. Nous avons observé une réduction de la mortalité à 30 jours (aHR: 0,55 [0,22 - 0,55]) associée à la trachéotomie en comparaison à l'intubation endotrachéale prolongée. Cet effet a également été observé à l'USI ainsi qu'à 6 mois. La trachéotomie est associée à une augmentation de la durée d'assistance respiratoire mécanique sans augmentation de durée de séjour. Aucun effet sur la mortalité n'a été observé en lien avec une procédure de trachéotomie effectuée de façon plus précoce versus tardive. Une procédure précoce est associée à une diminution de la durée d'assistance respiratoire mécanique ainsi que la durée de séjour à l'USI et à l'hôpital. Conclusion Dans cette étude multicentrique de cohorte, nous avons observé que la trachéotomie chez les patients ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave est associée à une diminution de la mortalité en comparaison à l'intubation endotrachéale prolongée. Cet effet ne semble pas modifié par le moment où est effectué la procédure dans l'hospitalisation. La généralisation et l'application de ces résultats restent toutefois limitées par des biais d'indication résiduels potentiels. / Introduction Tracheostomy is a surgical procedure that is commonly performed in patients admitted to the intensive care unit (ICU). It is frequently required in patients with moderate to severe traumatic brain injury (TBI), a subset of patients with prolonged altered state of consciousness that may require a long period of mechanical respiratory assistance. While many clinicians favor the use of early tracheostomy (<10 days) in TBI patients, the evidence in favor of this practice remains scarce. The aims of our study were to evaluate the clinical benefits of tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation as well as early (<10 days) versus late (≥10 days) tracheostomy in patients with moderate to severe TBI. Methods We conducted a retrospective multicenter cohort study based on the provincial integrated trauma system of Québec (Québec Trauma Registry). The study population was selected from adult trauma patients hospitalized between 2013 and 2018. We included patients 16 years and older with moderate to severe TBI (Glasgow Coma Scale [GCS] score <13) who required mechanical ventilation for 96h or longer. Our primary outcome was 30-day mortality. Secondary outcomes included hospital and ICU mortality, 6-month mortality, duration of mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia, ICU and hospital length of stay as well as orientation of patients upon discharge from the hospital. A propensity score was used directly as an adjustment variable. To overcome the effect of immortal time bias, an extended Cox shared frailty regression model was used to compare mortality and lifespan between the tracheostomy and no tracheostomy groups. Results From 2013 to 2018, 12,448 patients with TBI were registered in the Quebec Trauma Registry. A total of 1009 patients who required prolonged endotracheal intubation for 96 h or more were included in the study, of which 382 patients underwent a tracheostomy and 627 remained intubated. We observed a reduction in 30-day mortality (aHR: 0.55 [0.22 - 0.55]) associated with tracheostomy compared to prolonged endotracheal intubation. This effect was also seen in the ICU as well as at 6 months. Tracheostomy, when compared to prolonged endotracheal intubation, was associated with an increase in the duration of mechanical respiratory assistance without any increase in the length of stay (LOS). No effect on mortality was observed when comparing early versus late tracheostomy procedures. An early procedure was associated with a reduction in the duration of mechanical respiratory support as well as the length of stay in the ICU and hospital. Conclusion In this multicenter cohort study, we observed that, in patients with moderate to severe traumatic brain injury, tracheostomy is associated with decreased mortality when compared to prolonged endotracheal intubation. This effect does not appear to be modified by the timing of the procedure in the hospital setting. However, the generalization and application of these results remains limited by potential residual indication bias.

Le premier objectif de l'étude était d'examiner l'accès et l'observance aux recommandations de Berlin (2016) (ou INESSS, 2018) pour la reprise des activités physiques et intellectuelles après un traumatisme craniocérébral léger (TCCL) (incluant une exploration des obstacles et facilitateurs). Le deuxième objectif était d'évaluer l'intensité des symptômes post-TCCL en relation avec l'observance aux recommandations, la fréquence des activités physiques rapportées et l'histoire de TCCL. 73 participants (M[indice age] : 28,2 ans, M[indice éducation] : 15,6 ans, 81 % de femmes) ayant subi un TCCL ont rempli une enquête en ligne comprenant des questions sur les recommandations (nature, accès, observance) et des mesures validées de symptômes (par exemple dépression, fatigue, troubles cognitifs) et de l'activité physique. Tous les participants avaient consulté après leur TCCL et presque tous avaient reçu des recommandations. Parmi ces recommandations, seulement 42% avaient une correspondance modérée ou totale avec les recommandations de Berlin (2016) (ou de l'INESSS, 2018). La grande majorité ont déclaré une observance faible ou partielle à ces recommandations et seulement 15,7% ont déclaré une observance complète. L'observance globale aux recommandations expliquait une part significative de la variance du nombre de symptômes post-TCCL non résolus lors de l'étude. L'activité physique et l'historique de TCCL n'étaient pas liés à l'observance aux recommandations ou au nombre de symptômes non résolus. Les obstacles les plus fréquemment rencontrés étaient le fait d'être dans une période critique pour l'école ou le travail, l'impossibilité de prendre un congé, la pression pour retourner au travail ou à l'école, l'utilisation d'écrans et la présence de symptômes. Ces résultats aident à diriger les recherches futures sur l'évaluation de l'accès de de l'observance aux recommandations pour les TCCL en plus d'encourager les efforts continus à diffuser des recommandations appropriées après un TCCL, à la fois par l'éducation des professionnels de la santé et du public. / The first objective of the study was to examine access and adherence to the Berlin (2016) (or INESSS, 2018) recommendations for resuming physical and intellectual activities after mild traumatic brain injury (mTBI) (including an exploration of barriers and facilitators). The second objective was to assess post-mTBI symptom intensity in relation to adherence to the recommendations, frequency of reported physical activities, and history of mTBI. 73 participants (M[subscript age]: 28.2 years, M[subscript education]: 15.6 years, 81% women) who had a mTBI completed an online survey that included questions about the recommendations (nature, access, adherence) and validated measures of symptoms (eg, depression, fatigue, cognitive impairment) and physical activity. All participants had consulted a health professional after their mTBI and almost all had received recommendations. Of these recommendations, only 42% had moderate or full correspondence with the Berlin (2016) (or INESSS, 2018) recommendations. The vast majority reported weak or partial adherence to these recommendations and only 15.7% reported complete adherence. Overall adherence to the recommendations was found to explain a significant portion of the variance in the number of unresolved post-mTBI symptoms in the study. Physical activity and mTBI history were not related to adherence to recommendations or the number of unresolved symptoms. The most common barriers were being in a critical period for school or work, inability to take time off work, pressure to return to work or school, screen use, and presence of symptoms. These results provide direction for future research on assessing access to and adherence to recommendations for mTBI in addition to encouraging ongoing efforts to disseminate appropriate recommendations after mTBI, both through education of health professionals and the public.

Les pratiques transfusionnelles optimales demeurent incertaines chez les victimes de traumatismes craniocérébraux modérés ou graves. En l’absence de données probantes et en présence de divergences d’opinions parmi les experts quant aux transfusions de culots globulaires chez cette population, nous avons réalisé une revue systématique et deux études de cohortes sur le sujet. Ces 3 études avaient pour objectif de décrire les fréquences de transfusions, d’évaluer les déterminants potentiels et d’estimer l’association entre les transfusions de culots globulaires et les issues cliniques, telle la mortalité. La revue systématique a permis de synthétiser les connaissances disponibles dans les écrits scientifiques actuels relatifs aux transfusions de culots globulaires. Nous avons observé une fréquence importante des transfusions à travers les études, de l’ordre de 36 % (IC 95 % 28 à 44; 23 études) et des seuils transfusionnels variables (de 60 à 100 g/L). Peu d’études ont évalué les déterminants des transfusions. Aucune différence significative de la mortalité chez les patients transfusés comparativement à ceux non transfusés n’a pu être démontrée, mais des durées de séjour plus longues ont été observées à la suite de transfusions. L’étude de cohorte pancanadienne a permis de souligner la variabilité des pratiques transfusionnelles à travers les centres de traumatologie canadiens, avec des fréquences de transfusions par centre allant de 16 à 35 %, avec une moyenne de 28 % (IC 95 % 27 à 29 %). Nous avons pu identifier les traumatismes extracérébraux sérieux et l’anémie comme étant de potentiels déterminants majeurs des décisions transfusionnelles. Par ailleurs, nous avons pu observer une augmentation significative de l’ensemble des issues défavorables chez les patients transfusés. L’étude de cohorte provinciale, à l’aide de données plus précises quant à la temporalité de l’exposition et de la mortalité, nous a permis de caractériser l’évolution des niveaux d’hémoglobine et des pratiques transfusionnelles en cours de séjours hospitaliers à l’unité de soins intensifs. Nous avons pu observer une concentration d’hémoglobine prétransfusionnelle médiane de 81 g/L (étendue interquartile de 67 à 100). Après ajustement, les issues défavorables étaient significativement plus fréquentes chez les patients transfusés que ceux non transfusés. Une tendance non significative vers des rapports de risque plus défavorables à la suite de transfusions chez les patients présentant des niveaux d’hémoglobine plus élevés a été observée pour la majorité des issues. / Optimal red blood cell transfusion practices remain unclear for patients with moderate and severe traumatic brain injuries. Considering evidences are lacking and scientific experts have expressed divergent opinions, we conducted a systematic review and two cohort studies to evaluate red blood cell transfusion practices in this population. These three studies had for objective to describe red blood cell transfusions frequency, to evaluate potential determinants and to estimate the association between red blood cell transfusions and clinical outcomes, such as mortality. The systematic review allowed to synthetize knowledge currently available in published studies regarding red blood cell transfusion. We observed a high frequency of transfusion across studies, with 36% (95%CI 28 to 44; 23 studies) being transfused at some point during hospital stay. Reported hemoglobin thresholds varied between 60 and 100 g/L. Few studies evaluated potential determinants. No significant difference in mortality between patients who received transfusion or not was observed. However, lenght of stay were longer following transfusions. Our canadian multicenter cohort study highlighted the variability in transfusionnal practices across the country, with transfusion frequencies varying from16 to 35% (mean 28%, 95%CI 27 to 29%). We identified serious extracerebral traumas and anemia as major determinants of transfusions. We also observed an increased risk of unfavorable outcomes (mortality, complications, lenght of stay) in patients who were transfused compared to those who were not, in adjusted statistical models. Our provincial cohort study, using hospital laboratory and pathology data, allowed to characterize the evolution of hemoglobin levels over intensive care unit stay, as well as transfusion practices. We observed a median pre-transfusional hemoglobin level of 81 g/L (IQR 67 to 100). After adjustment, unfavorable outcomes were significantly more frequent in transfused patients than non transfused. We observed a non significant trend toward higher risk ratios of unfavorable outcomes after transfusions in strata of patients with higher hemoglobin levels in most models.

Contexte: Le recours à la tomodensitométrie (TDM) cérébrale après un traumatisme cranio-cérébral léger (TCCL) est fréquent. Le dosage sérique de la protéine S100B pourrait être utile afin de diminuer la demande de TDM cérébrale. Objectif: Déterminer la valeur diagnostique de la protéine S100B dans la détection de lésions cérébrales cliniquement significatives suivant un TCCL et évaluer la diminution potentielle du nombre de tomodensitométrie cérébrale suivant un TCCL. Méthode: Cette étude de cohorte prospective multicentrique menée dans cinq centres hospitaliers canadiens compte 476 patients. Les patients devaient avoir subi un TCCL et avoir un résultat sur l’échelle de coma de Glasgow entre 13 et 15. L’évaluation clinique et le prélèvement de la protéine S100B devaient être obtenus dans les premiers 24 heures suivant le TCCL. Outcome primaire : Détection des lésions intracrâniennes cliniquement significatives à la TDM. Toutes les lésions intracrâniennes ont également été étudiées. Résultats: Des 476 patients inclus à l'étude; l'âge moyen (DS) était de 41 (18) ans et 150 (31,5%) étaient des femmes. Vingt-quatre (5,0%) des patients avaient une hémorragie intracrânienne cliniquement significative, tandis que 37 (7,8%) avaient un saignement intracrânien. La valeur médiane (IQR) de la protéine S100B était de 0,043 µg / L (0,008-0,080) pour les patients présentant une lésion cérébrale cliniquement significative; 0,039 µg / L (0,023-0,059) ayant une pour les patients sans lésion cérébrale cliniquement importante. La sensibilité et la spécificité du dosage sérique de la protéine S100B utilisée seule pour détecter une lésion cliniquement significative au cours des 24 heures étaient de 16,7% (IC à 95% de 4,7 à 37,4) et de 88,5% (IC à 95% de 85,2 à 91,3) Conclusion: Le dosage de la protéine S100B chez des patients ayant subi un TCCL ne permet pas une réduction des TDM cérébrales. / Context: Unnecessary use of head computed tomography (CT) following a mild traumatic brain injury (mTBI) is frequent. S100B serum protein level might be helpful reducing those imaging. Objective: To evaluate if the S100B serum protein level is associated with clinically important brain injury and could be used to reduce the number of head CT following a mTBI. Design, setting and patients: We analyzed data from 476 patients recruited in a multicenter prospective cohort study conducted in five Canadian hospitals. Patients were included if they had a mTBI with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 13 to 15 in the emergency department (ED) and a S100B blood sample drawn within 24-hours after the injury. Main outcome measure: The main outcome was the presence of clinically important brain injury while all type of intracranial bleedings were also reviewed. Results: 476 patients were included in the study; the mean age (SD) was 41 (18) years old and 150 (31,5%) were female. Twenty-four (5.0%) patients had a clinically significant intracranial hemorrhage while 37 (7.8%) had any type of intracranial bleeding. The median value (IQR) of the S100B was 0.043 ug/L (0.008-0.080) for patients with clinically important brain injury versus 0.039 µg/L (0.023-0.059) for patients without clinically important brain injury. Sensitivity and specificity of the S100B protein level if used alone to detect clinically important brain injury were respectively 16.7% (95% CI 4.7-37.4) and 88.5% (95% CI 85.2-91.3). Conclusion: In this mTBI patients’ cohort, S100B serum protein levels for the detection of clinically important brain injury was not useful and would not have reduced the number of head CT.

Au sein du système de santé universel québécois, le manque d’information quant aux ressources utilisées chez les personnes ayant un traumatisme cranio-cérébral (TCC) entrave l’amélioration de l’efficacité de leurs soins. Pour remédier à cette situation, une étude de cohorte rétrospective multicentrique a été menée au Québec. L’objectif de l’étude était de décrire la variation interhospitalière de l’utilisation des ressources chez les TCC, identifier les déterminants et décrire l’association entre l’utilisation des ressources et les résultats cliniques. Nous avons inclus tous les individus de 16 ans et plus hospitalisés à la suite d’un TCC dans un des centres de traumatologie pour adultes au Québec entre 2013 et 2016. Généralement, la variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources était statistiquement significative. Toutefois, lorsque nous observons par centre d’activité, nous constations que le bloc opératoire et les services para-cliniques avaient les variations les plus élevées. La variation inter-hospitalière était plus grande parmi les personnes de moins de 65 ans et les TCC sévères. Une augmentation du nombre de comorbidités, une sévérité anatomique élevée de la blessure, de même qu’un transfert vers un centre de soins de longue durée à la sortie du centre de traumatologie représentaient des déterminants d’une utilisation des ressources élevée. Nous avons également observé qu’une forte utilisation des ressources dans les centres de traumatologie semblait être associée à une faible incidence de la mortalité, mais à une forte incidence de complications. Cette étude nous permet d’avoir un premier aperçu de l’utilisation des ressources chez les TCC. Des études plus poussées devraient être effectuées pour déterminer les facteurs responsables d’une intense utilisation des ressources au niveau des professionnels de la santé, des processus de soins et de la structure des centres de traumatologie. / Within universal health systems, the lack of information regarding resource utilisation for acute traumatic brain injury (TBI) care impedes efforts to improve the quality and efficiency of care in this patient population. To address this knowledge gap, a multicenter retrospective cohort study was conducted in the province of Quebec. The objectives of this study were to evaluate the inter-hospital variation in resource use for TBI admissions, identify patient-level determinants of resource use intensity and evaluate the association between hospital resource use and clinical outcomes for TBI admissions. We included all patients aged 16 and over hospitalized following a TBI in any of 57 the adult trauma centers in Quebec between 2013 and 2016. Overall, the inter-hospital variation in resource use was statically significant. However, when we stratified by activity centers, the operating room and para-clinical services had the highest inter-hospital variations. Inter-hospital variation was greater for patients under 65 years of age and those with severe TBI. Comorbidities, anatomical injury severity, and a transfer to long-term center care following hospital discharge were identified as determinants of high resource use intensity. On a hospital level, high resource use was associated with a low incidence of mortality but a high incidence of complications. This study advances knowledge on resource use in TBI populations. However, further studies should be conducted to determine the factors responsible for inter-hospital variations in resource use including process of care, physician characteristics and trauma center structure.

Les troubles anxieux sont fréquents à la suite d’un traumatisme cranio-cérébral (TCC). Leur prévalence peut atteindre les 44 % durant la première année post-TCC et des études ont montré que cette anxiété a un impact fonctionnel chez les individus qui en souffrent. Cependant, peu d’études se sont intéressées à ce sujet jusqu’à maintenant. Les objectifs de la thèse sont de : décrire la nature, la fréquence et l’évolution des troubles liés à l’anxiété (c.-à-d. cheminements non-anxieux, anxieux précoce et anxieux tardif) sur la première année post-TCC avec un échantillon représentant un large spectre de sévérité du TCC (Article 1) et déterminer des facteurs de risque, présents en pré-TCC et au moment du TCC, de ces cheminements (Article 2). Deux-cent-dix participants (âge moyen 41.3 ans ± 15.3; 75.2 % hommes) sont recrutés dans un centre de traumatologie à la suite de leur hospitalisation pour un TCC (51 % TCC léger, 31 % TCC modéré, 18 % TCC sévère). Ils répondent à des questions sociodémographiques et participent à une entrevue psycho-diagnostique à 4, 8 et 12 mois post-TCC (le pré-TCC est évalué à leur première entrevue). Des données reliées au TCC sont recueillies dans leurs dossiers médicaux. Dans l’article 1, des analyses descriptives montrent que le tiers des participants souffre d’au moins un trouble lié à l’anxiété durant la première année post-TCC et que le cinquième a vécu un de ces troubles en pré-TCC. Les troubles fréquents sont le trouble anxio-dépressif, le trouble d’anxiété généralisée, l’état de stress post-traumatique et le trouble panique avec ou sans agoraphobie, et du côté des symptômes anxieux, ce sont la présence d’inquiétudes et avoir vécu un évènement extrêmement traumatique. Un test d’équations d’estimation généralisées montre que la présence de troubles liés à l’anxiété est stable dans le temps. Par contre, des analyses descriptives identifient 16 cheminements. Ces cheminements ont été regroupés en trois : 75 % de l’échantillon empruntent un cheminement non-anxieux, 15 % empruntent un cheminement précoce (c.-à-d. présence d’au moins un trouble lié à l’anxiété à l’évaluation du 4 mois) et 10 % empruntent un cheminement tardif (c.-à-d. absence d’un diagnostic de trouble lié à l’anxiété à l’évaluation du 4 mois et présence d’un de ces troubles à l’évaluation du 8 et/ou 12 mois). Dans l’article 2, une analyse de partition récursive identifie que la variable qui classe le mieux les participants selon leur cheminement est la présence d’au moins un trouble lié à l’anxiété en pré-TCC; avoir vécu un trouble lié l’anxiété en pré-TCC augmente le risque d’en souffrir en post-TCC et favorise le cheminement précoce (selon le test d’égalité des proportions). Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC, la variable qui les classe le mieux est le nombre d’années de scolarité complétées; avoir complété 10.5 ans de scolarité et moins augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise particulièrement le cheminement tardif. Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC et qui ont plus de 10.5 ans de scolarité complétés, la variable qui les classe le mieux est le sexe; être de sexe féminin augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise le cheminement tardif. Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC, qui ont plus de 10.5 ans de scolarité complétés et qui sont de sexe masculin, la variable qui les classe le mieux est la sévérité du TCC; avoir un TCC léger augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise le cheminement précoce. Ces résultats suggèrent que l’anxiété est fréquente en post-TCC, qu’elle est de nature différente d’un individu à l’autre, qu’elle emprunte des chemins différents et que des facteurs de risque à ces cheminements peuvent être identifiés dès le moment du TCC. Ces résultats donnent des pistes de traitements, permettent d’identifier des individus à risque et soulignent l’importance d’évaluer l’anxiété régulièrement durant la première année. Des études futures pourraient permettre de découvrir les mécanismes sous-jacents à ces facteurs de risque et d’ainsi mieux intervenir. / Anxiety disorders are frequent after a TBI. Their prevalence may reach 44 % in the first year post-TBI and studies have shown that this anxiety has a functional impact on individuals. However, few studies have addressed this issue so far. The aims of the thesis were to describe the nature, frequency and evolution of anxiety-related disorders (i.e. non-anxious pathway, early anxiety pathway and delayed anxiety pathway) in the first year post-TBI with a sample representing a broad spectrum of TBI severity (Article 1) and to determine the risk factors present in pre-TBI and at the time of TBI of these pathways (Article 2). Two hundred and ten participants (mean age 41.3 ± 15.3, 75.2% men) were recruited from a trauma center following their hospitalization for TBI (51% mild TBI, 31% moderate TBI, 18% severe TBI). They provided socio-demographic data and completed a psycho-diagnostic interview at 4-, 8- and 12-month post-TBI (pre-TBI was evaluated at their first interview). Injury-related data were collected in participants’ medical files. In Article 1, descriptive analyses showed that one-third of participants have at least one anxiety disorder in the first year post-TBI and that one fifth had suffered from an anxiety disorder in pre-TBI. The most frequent disorders included mixed anxiety and depression disorder, generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, and panic disorder with or without agoraphobia. In terms of anxiety symptoms, the most frequent were a general feeling of anxiety, worries, and having experienced an extremely traumatic event. Generalized estimation equations showed that the presence of anxiety-related disorders is globally stable over time. Further descriptive analyses however identified 16 different pathways of anxiety-related disorders. These pathways were grouped into three categories: 75 % of the sample following a non-anxious pathway, 15 % following an early pathway (i.e. presence of at least one anxiety-related disorder at the 4-month assessment) and 10 % following a delayed pathway (i.e. absence of a diagnosis of anxiety-related disorder at the 4-month assessment and presence of at least one of these disorders at the 8- and/or 12-month assessment). In Article 2, recursive partitioning analysis identified that the variable that best classifies participants according to these pathway is the presence of at least one anxiety-related disorder present pre-TBI; having experienced an anxiety-related disorder in pre-TBI increases the risk of suffering of at least one anxiety-related disorder in post-TBI and promotes an early pathway (according to the test of equality of proportions). Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI, the variable that best classifies pathways is the number of years of education completed; having completed 10.5 years of education or less increases the risk of suffering of at least one anxiety-related disorder post-TBI and promotes a delayed pathway. Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI and had more than 10.5 years of education, the variable that best classifies pathways was sex; being a woman increases the risk of post-TBI anxiety and promotes a delayed pathway. Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI, with more than 10.5 years of education, and men, the variable that best classifies pathways is TBI severity; having sustained a mild TBI increases the risk of post-TBI anxiety and promotes an early pathway. These results suggest that anxiety is common after a TBI, varies in nature from one individual to another, and takes various pathways. Risk factors for an early or delayed pathway can be identified at the time of the TBI. These findings provide new avenues to optimize treatment, to help to identify individuals at risk and they emphasize the importance of assessing anxiety-related disorders regularly during the first year. Future studies could elucidate the mechanisms underlying different risk factors and thus provide insights to intervene better.

Introduction: L'anémie est une condition médicale fréquemment observée chez les patients admis à l’unité des soins intensifs (USI) suivant un traumatisme craniocérébral (TCC) et justifie souvent le recours à des transfusions de culots globulaires. Une période prolongée d’entreposage des culots globulaires pourrait entrainer des lésions d’entreposage. Considérant la sensibilité du cerveau à l'hypoxémie, les victimes de TCC représentent une population plus vulnérable aux conséquences des lésions d'entreposage. Méthodologie: Nous avons effectué une analyse ‘nichée’ prévue à priori, d’un sous-groupe de patients victimes de TCC ayant participé à l’étude ABLE. L'objectif principal consistait à évaluer si l’administration de culots globulaires les plus frais possibles entraine un meilleur pronostic neurologique à 6 mois lorsque comparé à l'administration de culots standards chez des adultes admis à l'USI suivant un TCC, mesuré à l'aide du Extended Glasgow Outcome Scale. Résultats: Les caractéristiques démographiques des patients étaient comparables entre les deux groupes. Dans le groupe ayant reçu des culots globulaires frais, 73,1% des patients présentaient une issue neurologique défavorable (GOSe ≤ 4) comparé à 64,5% dans le groupe standard (P = 0,21). Nous n’avons observé aucun effet de la transfusion de culots globulaires frais sur le pronostic neurologique (OR 1,34 [0,72-2,50]; P = 0,35). Nous avons cependant observé une probabilité moindre d’issue neurologique défavorable à 3 mois chez les patients ayant un bon pronostic initial (OR 0,33 [0,11-0,96]; P = 0,04), et une probabilité accrue chez les patients avec un pronostic initial intermédiaire (OR 5,88 [1,66-20,81];P = 0,006) ou mauvais (OR 1,67 [0,53-5,30]; P = 0,38). Conclusion: Nos résultats suggèrent que la transfusion de culots globulaires frais n'est pas associée à l'amélioration à 6 mois du pronostic neurologique chez les patients atteints de TCC. Cependant, nous ne pouvons exclure un effet différentiel selon le pronostic initial du patient. / Introduction: Anemia is frequent in critically ill patients with traumatic brain (TBI), often leading to red blood cells (RBC) transfusions. RBC prolonged storage may cause a decreased ability to carry oxygen. Considering the susceptibility of the brain to hypoxemia, the age of RBC transfused to TBI patients may have an impact on outcomes. Methods: We conducted an a priori planned analysis of the TBI patients enrolled (n=217) in the ABLE study, a large multicenter RCT comparing the use of fresh blood to the use of standard issued blood in critically ill patients on mechanical ventilation. Our primary outcome measure was the Glasgow Outcome Scale extended (GOSe); secondary outcomes were ICU, hospital and 6-month mortality. Results: Patient characteristics were comparable between groups. In the fresh group, 73.1% of the patients had an unfavourable neurological outcome (GOSe ≤ 4) as compared to 64.5% in the standard group (P = 0.21). We observed no overall effect of fresh red blood cells on neurologic outcome (OR 1.34 [0.72-2.50]; P = 0.35) but observed differences across prognostic bands with a decreased odds of unfavourable outcome in patients with the best prognosis at baseline (OR 0.33 [0.11-0.96] P = 0.04) but an increased odds in those with intermediate and worst baseline prognosis (OR 5.88 [1.66-20.81]; P = 0.006 and 1.67[0.53-5.30] P = 0.38), respectively. Conclusion: Overall, transfusion of fresh red blood cells was not associated with a better neurological outcome at 6 months. However, we cannot exclude a differential effect according to the patient baseline prognosis.

L’objectif de cette étude est de dresser un portrait du fonctionnement des adultes ayant subi un TCC léger à sévère. Un échantillon de 152 adultes ayant subi un TCC a été séparé en trois groupes d’âge et a été évalué un an après l’accident. Les effets de l’âge, de la sévérité du traumatisme et l’interaction entre l’âge et la sévérité ont été examinés pour des variables liés aux caractéristiques sociodémographiques et cliniques ainsi qu’au fonctionnement psychologique, physique, occupationnel, social et cognitif, évalué à l’aide d’une entrevue diagnostique pour les troubles psychiatriques de l’axe 1 du DSM-IV et de questionnaires auto-rapportés. Les résultats démontrent des différences sur le fonctionnement entre les groupes d’âge et de sévérité, ce qui permet de cibler les groupes plus à risque de développer des problèmes à la suite de l’accident et ainsi adapter les interventions auprès de ceux-ci.