Antecedents: Les complicacions cardiovasculars majors (CCVM) són la principal
causa de morbimortalitat en els pacients intervinguts de cirurgia no cardíaca. La
complicació més freqüent és la lesió miocàrdia després de la cirurgia no cardíaca
(LMCN), definida com qualsevol pic del valor de troponina T (TnT) ≥ 0,03 ng/ml
atribuït a isquèmia i que ocorre durant els 30 primers dies de la cirurgia no
cardíaca.
Objectius: Determinar al nostre entorn la incidència actual de CCVM, comparar la
freqüència de complicacions observada amb l'esperada d'acord amb l'índex de
risc cardíac revisat (IRCR), determinar els factors predictors independents de
LMCN i de mort als 30 dies de la cirurgia i identificar els pacients que presenten
un major risc de patir una LMCN.
Metodologia: Anàlisi de la informació derivada de la cohort prospectiva
multicèntrica internacional VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery
Patients Cohort Evaluation), de la qual s'han seleccionat les dades dels dos hospitals espanyols participants. Es van incloure pacients de 45 anys o majors
intervinguts de cirurgia no cardíaca programada o urgent i que requerien al menys
una nit d’ingrés. Es van fer determinacions de TnT entre les 6 i les 12 hores de la
cirurgia i en el primer, segon i tercer dies postoperatoris. L'esdeveniment principal
va ser la proporció de CCVM (LMCN , insuficiència cardíaca, ictus, fibril·lació
auricular de nova aparició i mort) als 30 dies de la cirurgia.
Resultats: Dels 3.629 pacients inclosos, el 7% va presentar al menys una de les
CCVM. La mortalitat a 30 dies de la cirurgia en els pacients que van patir alguna
CCVM va ser del 12,3%. La freqüència de CCVM va ser més de 6 vegades
superior a l'esperada d'acord amb l’IRCR (6,3; IC99%, 5,3-7,5). La lesió miocàrdia
va ser la CCVM més freqüent (5%). L’anàlisi de regressió va identificar vuit factors
predictors independents de LMCN: la insuficiència renal, el valor d'hemoglobina
preoperatori, l'índex de risc cardíac revisat, el tipus de cirurgia (ortopèdica o
vascular),la història prèvia de trombosi, la fibril·lació auricular, la malaltia pulmonar
obstructiva crònica, i la diabetis. El poder discriminatiu del model mesurat amb la
corba ROC va ser bo (Àrea sota la corba=0,832 IC 95% 0,798-0,865). La LMCN
va ser el principal factor de risc independent de mort a 30 dies de la cirurgia (OR
4,4; IC 95%, 2,1-9,2). Mitjançant un anàlisi de partició recursiva s’identificaren
com a pacients amb major risc de patir una LMCN aquells amb un filtrat
glomerular inferior a 44ml/min/1,73m2 i un IRCR superior a II.
Conclusions: En pacients adults intervinguts de cirurgia no cardíaca les CCVM
són freqüents i s'associen a una substancial mortalitat a 30 dies de la cirurgia. La
LMCN és la complicació més freqüent i és un potent predictor independent de
mortalitat. Entre els factors de risc de LMCN, el valor d'hemoglobina preoperatori
és l'únic modificable. El filtrat glomerular juntament amb l’IRCR identifiquen als
pacients amb major risc de patir una LMCN, en aquests pacients s’haurien
d'extremar les mesures de vigilància i cura peroperatòries. / Antecedentes: Las complicaciones cardiovasculares mayores (CCVM) son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca. La complicación más frecuente es la lesión miocárdica tras la cirugía no cardiaca (LMCN), definida como cualquier pico del valor de troponina T (TnT) ≥ 0,03ng/mL, atribuido a isquemia y que ocurre durante los 30 primeros días tras una cirugía no cardiaca. Objetivos: Determinar en nuestro entorno la incidencia actual de CCVM, comparar la frecuencia de complicaciones observada con la esperada de acuerdo con el índice de riesgo cardiaco revisado (IRCR), determinar los factores predictores independientes de LMCN y de muerte a los 30 días de la cirugía e identificar a los pacientes que presentan mayor riesgo de padecer una LMCN. Metodología: Análisis de la información derivada de la cohorte prospectiva multicéntrica internacional VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients cohort Evaluation), de la que se han seleccionado los datos de los dos hospitales españoles participantes. Se incluyeron pacientes de 45 años o mayores intervenidos de cirugía no cardíaca programada o urgente y que requerían al menos una noche de ingreso. Se hicieron determinaciones de TnT entre las 6 y las 12 horas de la cirugía y el primer, segundo y tercer días posoperatorios. El desenlace principal fue la proporción de CCVM (LMCN, insuficiencia cardiaca, ictus, fibrilación auricular de nueva aparición y muerte) a los 30 días de la cirugía. Resultados: De los 3.629 pacientes incluidos, el 7% presentó al menos una de las CCVM. La mortalidad a los 30 días de la cirugía en los pacientes que sufrieron alguna CCVM fue del 12,3%. La frecuencia de CCVM fue más de 6 veces superior a la esperada de acuerdo con el IRCR (6,3; IC 99% 5,3-7,5). La LMCN fue la CCVM más frecuente (5%). El análisis de regresión identificó ocho factores predictores independientes de LMCN: la insuficiencia renal, el valor de hemoglobina preoperatorio, el índice de riesgo cardiaco revisado, el tipo de cirugía (ortopédica o vascular),la historia previa de trombosis, la fibrilación auricular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la diabetes. El poder discriminativo del modelo medido con la curva de ROC fue bueno (Área bajo la curva=0,832 IC 95% 0,798-0,865). La LMCN fue el principal factor de riesgo independiente de muerte a los 30 días de la cirugía (OR 4,4; IC 95%, 2,1-9,2). Mediante un análisis de partición recursiva se identificron como pacientes con mayor riesgo de padecer una LMCN aquellos con un filtrado glomerular inferior a 44ml/min/1,73m2 y un IRCR superior a II. Conclusiones: En pacientes adultos intervenidos de cirugía no cardiaca las CCVM son frecuentes y se asocian a una sustancial mortalidad a los 30 días de la cirugía. La LMCN es la complicación más frecuente y es un potente predictor independiente de mortalidad. De entre los factores de riesgo de LMCN, el valor de hemoglobina preoperatorio es el único modificable. El filtrado glomerular junto con el IRCR identifican a los pacientes con mayor riesgo de padecer una LMCN, en estos pacientes se deberían extremar las medidas de vigilancia y cuidado peroperatorias. / Background: Major adverse cardiovascular events (MACE) are the leading cause
of serious morbidity and mortality in patients undergoing noncardiac surgery. The
most common complication is myocardial injury after non cardiac surgery (MINS), defined as a peak troponin T level (TnT) of 0.03 ng/ml or greater judged due to
myocardial ischemia, that occurs during or within 30 days after noncardiac
surgery.
Objectives: To determine in our environment the current incidence of MACE, to
compare the observed event rates to the expected event rates according to the
revised cardiac risk index (RCRI), to identify risk factors for MINS and death at 30
days after surgery and to identify patients at increased risk for MINS.
Methodology: Analysis of the information derived from the international multicentre
prospective cohort evaluation VISION (The Vascular events In noncardiac
Surgery patIents cOhort evaluatioN) Data from the two participating Spanish
hospitals were selected. Eligible patients were aged 45 yr. or older underwent
elective or urgent/emergency noncardiac surgery. Patients were excluded who did
not require an overnight hospital admission after surgery. Patients’ TnT levels
were measured 6 to 12 hours after surgery and on days 1, 2, and 3 after surgery.
The main outcome was the proportion of MACE (MINS, heart failure, stroke, new
onset atrial fibrillation and death) from admittance to 30 days after surgery.
Results: Of the 3.629 patients included, 7% had at least one MACE. The 30-day
mortality in patients who suffered at least one MACE was 12.3%. Observed event
rates were 6 fold higher (6,3; IC99%, 5,3-7,5) than the expected event rates
according to the RCRI. Myocardial injury was the most frequent MACE (5%). The
regression model identified eight independent predictors of MINS: Renal
insufficiency, preoperative haemoglobin value, the revised cardiac risk index, type
of surgery (orthopaedic or vascular), previous history of thrombosis, atrial
fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease, and diabetes. The
discriminative power of the model measured by ROC curve was good (area under
the curve = 0.832 95% CI 0.798 to 0.865). MINS was a strong independent
predictor of 30-day mortality (OR 4,4; 95% CI, 2,1 to 9,2). A Recursive Partitioning
Analysis (RPA) identified those patients with the highest risk for MINS as patients
with a glomerular filtration rate below 44ml / min / 1.73m2 and a RCRI greater than
II.
Conclusion: In adult patients undergoing noncardiac surgery MACE are frequent
and associated with substantial mortality at 30 days after surgery. MINS is the most common complication and it is a strong independent predictor of mortality.
Among risk factors for MINS, preoperative haemoglobin level is the only
modifiable. Glomerular filtration along with RCRI identify patients at increased risk
for MINS. Surveillance measures and perioperative care should be tightened in
these patients.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:TDX_UAB/oai:www.tdx.cat:10803/377468 |
| Date | 14 December 2015 |
| Creators | Paniagua Iglesias, Pilar |
| Contributors | León Vintró, Xavier, Alonso Coello, Pablo, Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Cirurgia |
| Publisher | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Source Sets | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Language | Spanish |
| Detected Language | Spanish |
| Type | info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/publishedVersion |
| Format | 160 p., application/pdf |
| Source | TDX (Tesis Doctorals en Xarxa) |
| Rights | L'accés als continguts d'aquesta tesi queda condicionat a l'acceptació de les condicions d'ús establertes per la següent llicència Creative Commons: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/, info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.023 seconds