Un elevat nombre de pacients que reben ventilació
mecànica després del començament
d’una malaltia crítica desenvolupen feblesa
muscular, la qual cosa suposa un augment en la morbiditat
i en els costos econòmics. La recuperació a
la situació funcional prèvia pot retardar-se diversos
mesos després de l’alta d’UCI. El disposar d’un mètode
per a la identificació precoç d’aquesta alteració neuromuscular
permetria aprofundir no només en les
conseqüències d’aquesta feblesa sinó, a més, ajudar
a esclarir aspectes fisiopatològics i causals així com
possibles alternatives en el tractament.
Des de l’any 2006 al 2011 duem a terme un estudi
prospectiu, observacional, en una UCI general, per
trobar un marcador clínic precoç que ajudés a identificar
la presència de miopatia o neuropatia de la UCI.
Realitzàrem estudis electrofisiològics seqüencials a
100 pacients intubats. A més, recollírem dades antropomètrics,
clínics, analítics i farmacològics analitzant
la seva relació amb les troballes en la biòpsia muscular
en aquesta cohorte de pacients.
Els resultats més rellevants mostraren que l’aparició
d’activitat patològica (en forma de fibril·lació o ones
positives), detectada mitjançant electromiograma amb
agulla coaxial, s’associaren de manera molt significativa
amb la pèrdua de caps de miosina observada en
la histologia. La prova tingué una sensibilitat del 98%
i una especificitat del 100% com a mètode diagnòstic
precoç de la miopatia de la UCI en pacients sedoanalgesiats
que no foren capaces de realitzar força de manera
voluntària. La prevalença de miopatia fou del 61% en
la nostra sèrie. L’activitat patològica en el electromiograma
s’obserbava durant la primera setmana d’ingrés
en un 59% dels pacients, i ho feia majoritàriament en
els músculs tibial anterior i bessó. L’existència de xoc,
xoc sèptic, fallada respiratòria, fallada hemodinàmica
i gravetat del pacient mesurada amb els índexs de gravetat
SOFA I APACHE II es va associar a un major risc
de presentar alteracions en l’electromiograma d’agulla.
A més, quan més gran és l’índex de gravetat SOFA o
APACHE II, abans apareix la fibril·lació.
La detecció d’activitat patològica espontània es va
vincular amb una menor amplitud i una major durada
del potencial d’acció muscular compost en l’estudi de
nervis motors. La latència i velocitat no es van veure
modificades respecte als estàndards de normalitat.
No trobarem absència de resposta sensitiva evocada
que suggerís la presència de neuropatia.
L’administració de corticoids i relaxants musculars
no es va associar al desenvolupament de miopatia.
Tampoc trobem relació amb l’hiperglucèmia, ja que els
nivells de glucèmia es van mantenir molt controlats
mitjançant protocol d’insulina subcutània.
En canvi, el desenvolupament d’alteracions en el
electromiograma es va associar amb un temps significativament
major de retirada de la ventilació mecànica i estada en UCI, així com de recuperació de la força
mesurada amb l’escala MRC i de la situació funcional
basal mesurada mitjançant l’escala de Barthel. Finalment,
no trobarem major mortalitat en els pacients
amb miopatia d’UCI.
Per tot això podem concloure que la presència d’activitat
espontània patològica en forma de fibril·lació i
ones positives en l’estudi electromiogràfic amb agulla
coaxial pot servir com a marcador fiable, precoç
i senzill per a la detecció de la miopatia de la UCI en
els seus estadis més inicials. / Un elevado número de pacientes que reciben
ventilación mecánica tras el inicio de una
enfermedad crítica desarrollan debilidad muscular,
lo que supone un aumento en la morbilidad y de
los costes económicos. La recuperación a la situación
funcional previa puede retrasarse varios meses tras
el alta de UCI. El disponer de un método para la identificación
precoz de dicha alteración neuromuscular
permitiría profundizar no sólo en las consecuencias
de esta debilidad sino, además, ayudar a esclarecer
aspectos fisiopatológicos y causales así como posibles
alternativas en el tratamiento.
Desde el año 2006 al 2011 llevamos a cabo un
estudio prospectivo, observacional, en una UCI
general, para hallar un marcador clínico precoz
que ayudase a identificar la presencia de miopatía
o neuropatía de la UCI. Realizamos estudios electrofisiológicos
secuenciales a 100 pacientes intubados.
Además recogimos datos antropométricos, clínicos,
analíticos y farmacológicos analizando su relación
con los hallazgos de la biopsia muscular en esta
cohorte de pacientes.
Los resultados más relevantes muestraron que la
aparición de actividad patológica (en forma de fibrilación
u ondas positivas), detectada mediante electromiograma
con aguja coaxial, se asociaba de manera
muy significativa con la pérdida de cabezas de miosina
observada en la histología. La prueba tuvo una sensibilidad
del 98% y una especificidad del 100% como
método diagnóstico precoz de la miopatía de la UCI
en pacientes sedoanalgesiados que no son capaces
de realizar fuerza de manera voluntaria. La prevalencia
de miopatía fue del 61% en nuestra serie. La actividad
patológica en el electromiograma se observó durante
la primera semana de ingreso en un 59% de los pacientes,
mayoritariamente en los músculos tibial anterior
y gemelo. La existencia de shock, shock séptico, fallo
respiratorio, fallo hemodinámico y gravedad del
paciente medidos con los índices de gravedad SOFA
y APACHE II se asoció a un mayor riesgo de presentar
alteraciones en el electromiograma con aguja. Además,
cuanto mayor es el índice de gravedad SOFA o
APACHE II, antes aparece la fibrilación.
La detección de actividad patológica espontánea
se vinculó con una menor amplitud y una mayor
duración del potencial de acción muscular compuesto
en el estudio de nervios motores. La latencia y
velocidad no se vieron modificadas respecto a los
estándares de normalidad. No encontramos ausencia
de respuesta sensitiva evocada que sugiriera la
presencia de neuropatía.
La administración de corticoides y relajantes musculares
no se asoció al desarrollo de miopatía. Tampoco
hallamos relación con la hiperglucemia, ya que los
niveles de glucemia se mantuvieron muy controlados
mediante protocolo de insulina subcutánea. Sin embargo, el desarrollo de alteraciones en el
electromiograma se asoció con un tiempo significativamente
mayor de retirada de la ventilación mecánica
y estancia en UCI, así como de recuperación de
la fuerza medida con la escala MRC y de la situación
funcional basal medida mediante la escala de Barthel.
Finalmente, no encontramos mayor mortalidad en los
pacientes con miopatía de UCI.
Por todo esto podemos concluir que la presencia de
actividad espontánea patológica en forma de fibrilación
y ondas positivas en el estudio electromiográfico
con aguja coaxial puede servir como marcador fiable,
precoz y sencillo para la detección de la miopatía de
la UCI en sus estadios más iniciales. / Al large number of patients receiving mechanical
ventilation develop muscle weakness
following the onset of a critical illness, which
leads to an increase in morbidity and economic
burdens. Recovery to previous functional status may
be delayed several months after discharge from the
intensive care unit (ICU). The early identification of
these neuromuscular disorders may not only provide
valuable insights on the consequences of this muscle
weakness, but help shed light on its causal and pathophysiological
aspects as well as on possible treatment
alternatives.
From 2006 to 2011 we conducted a prospective,
observational study in a general ICU to find an early
clinical marker that could help identify the presence
of critical illness myopathy or neuropathy.
We performed sequential electrophysiological studies
of 100 patients under mechanical ventilation.
In addition we collected anthropometric, clinical,
analytical and pharmacological data and analyzed
their association to muscle biopsy findings in this
subject cohort.
The main results showed that the occurrence of
pathological activity (in the form of fibrillation or
positive sharp waves), measured by coaxial needle
electromyogram, was associated with a high level of
significance with the selective loss of thick filaments
(myosin heads) observed on histology. The test had
a sensitivity of 98% and a specificity of 100% as a
method of early diagnosis of critical illness myopathy
in sedated patients who are unable to perform
voluntary force. The prevalence of myopathy was of
61% in our series. The pathological electromyogram
activity was detected during the first week of admission
in 59% of patients, mostly in the anterior tibial
and gastrocnemius muscles. The existence of shock,
septic shock, respiratory failure, hemodynamic failure
and patient severity was associated with an increased
risk of fibrillation. Furthermore, the greater the SOFA
or APACHE II severity index scores were, the earlier
fibrillation appeared.
The detection of pathological spontaneous activity
was associated with smaller amplitude and a longer
duration of the compound muscle action potential in
motor nerve conduction studies. Latency and speed
were unaffected compared to normal standards. We
found no sensory evoked response that suggested the
presence of critical illness neuropathy.
Conversely, we found no association with the
administration of corticosteroids or neuromuscular
blockers, two commonly used drugs in the ICU which
have been controversially proponed as drivers of
ICU myopathy, nor with hyperglycemia, since it remained
well controlled by subcutaneous insulin protocols.
However, the development of alterations in the
electromyogram was associated with a significantly prolonged mechanical ventilation, ICU stay, recovery
of weakness measured by the MRC scale and baseline
functional status as measured by the Barthel scale.
Finally, we did not find higher mortality rates in ICU
patients with myopathy.
For all this we can conclude that the presence of
pathological spontaneous activity in the form of fibrillation
and positive sharp waves measured by coaxial
needle electromyography may serve as a reliable and
easily performed method for early detection of critical
illness myopathy.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:TDX_UAB/oai:www.tdx.cat:10803/285567 |
| Date | 31 October 2014 |
| Creators | Vitoria Rubio, Sara |
| Contributors | Coll i Cantí, Jaume, Pérez Moltó, Hipólito, Oller Sales, Benjamín, Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Cirurgia |
| Publisher | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Source Sets | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Language | Spanish |
| Detected Language | Spanish |
| Type | info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/publishedVersion |
| Format | 158 p., application/pdf |
| Source | TDX (Tesis Doctorals en Xarxa) |
| Rights | L'accés als continguts d'aquesta tesi queda condicionat a l'acceptació de les condicions d'ús establertes per la següent llicència Creative Commons: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/, info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0033 seconds