Proximale Humerusfrakturen stellen mit einem Anteil von etwa 4-5% aller Knochenbrüche eine sehr häufige Verletzungsentität dar, die vor allem weibliche Patienten über 60 Jahren mit verminderter Knochendichte betrifft (1–3,30–32). Die Bedeutung dieser Verletzung bei der medizinischen Versorgung einer immer älter werdenden Bevölkerung nimmt bei steigender Verletzungsinzidenz zu. Bei zunehmender Frakturkomplexität erfolgt die Therapie heutzutage zu einem großen Anteil operativ (4). Das funktionelle Ergebnis nach operativer Therapie ist abhängig von der korrekten Frakturreposition sowie von Komplikationen wie Pseudarthrosenbildung, avaskuläre Knochennekrose oder Infektionen und wird dabei entscheidend vom Ausschluss primärer und sekundärer Schraubenperforationen beeinflusst (10–15). Vor allem die sphärische Konfiguration des proximalen Humerus erschwert den Nachweis dieser Schraubendurchbrüche.
Das Ziel des experimentellen Teils dieser Arbeit war es, im Rahmen einer Körperspenderstudie die Röntgenaufnahmen im anterior-posterioren Strahlengang zu identifizieren, die bei 5-Schrauben-Konfiguration einer winkelstabilen Plattenosteosynthese (Winsta PH, Axomed, Freiburg, Deutschland) nötig sind, um alle eventuell vorhandenen Schraubenperforationen nachzuweisen.
Die Untersuchung erfolgte an 12 paarigen nach Thiel fixierten humanen Schulterpräparaten. Jeweils 5 Kirschner-Drähte wurden die Knorpeloberfläche makroskopisch sichtbar perforierend in jeden Humeruskopf eingebracht. Danach erfolgte die fluoroskopische Bildgebung mit dem mobilen Ziehm Vision FD Vario 3D© (Ziehm Imaging GmbH, Nürnberg, Deutschland). Innerhalb eines Bogens von insgesamt 135° wurde für jeden K-Draht der Winkelbereich bestimmt, in dem die entsprechende Perforation sichtbar gewesen ist. Für 2 unterschiedliche Serien von a.p.-Ebenen (30° IR - 0° - 30° AR und 45° IR - 0° - 45° AR) wurde überprüft, wie viele Perforationen bei den einzelnen Projektionen zu sehen waren. In einem zweiten Schritt erfolgte der Nachweis der Drahtdurchbrüche in den multiplanaren Rekonstruktionen nach 3D-Fluoroskopie und die Anzahl der detektierten Perforationen wurde dokumentiert.
Die Anfertigung der Röntgenbilder in 30° IR, Neutralposition und 30° AR ermöglicht hiernach die Detektion aller Schraubendurchbrüche bei einer bestimmten 5-Schrauben-Konfiguration. Andere Schraubenkonfigurationen und Plattendesigns bedürfen hingegen eigener Validierungen. Alternativ gestattet die intraoperative 3D-Fluoroskopie mit multiplanarer Rekonstruktion bereits während der osteosynthetischen Verletzungsversorgung die Identifizierung von 100% der bestehenden Perforationen. Gelichzeitig erzielt dieses Verfahren wichtige Informationen bezüglich Frakturreposition und –fixation.
Der klinische Teil der vorliegenden Arbeit beschäftigte sich in Form einer retrospektiven nicht-randomisierten Kohortenstudie mit der klinischen Anwendung der intraoperativen 3D-Fluoroskopie mit multiplanarer Rekonstruktion im Hinblick auf den Nachweis primärer Schraubendurchbrüche. Sekundärziel war die Beurteilung des funktionellen Outcomes und der postoperativen Komplikationen.
Die Untersuchung erfolgte an insgesamt 33 Patienten (20 weiblich [60,6%], 13 männlich [39,4%]). Das mittlere Alter lag bei 64,5 Jahren. Einschlusskriterien waren eine dislozierte proximale Humerusfraktur, die Behandlung mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese, ein prä- und postoperatives Röntgen, ein intraoperativer 3D-Scan sowie eine Nachuntersuchung mindestens 12 Monate nach dem Eingriff. Das funktionelle Ergebnis wurde anhand des CMS (absolut - absCMS, alters- und geschlechtsadaptiert - nCMS, im Vergleich zur gesunden Seite %CMS) (39,51,52), dem Bewegungsumfang nach Neutral-Null-Methode und einer VAS (0-15 Punkte) beurteilt. Zur Einschätzung der Frakturheilung und sekundärer Material- bzw. Fragmentdislokationen wurde in postoperativen und Follow-up-a.p.-Röntgenebenen der Kopf-Hals-Winkel (NSA) bestimmt (53,54). Als Repositionsverlust, insbesondere durch Varisierung der Fraktur (=Varuskollaps), wurde eine sekundäre Dislokation von >10° definiert.
Die intraoperative 3D-Fluoroskopie mit multiplanarer Rekonstruktion ermöglichte die Detektion und damit die unmittelbare Korrektur aller primären Perforationen. Im Verlauf kam es in 9% der Fälle zu sekundären Schraubenperforationen, die nur zu 66% mit einem sekundären Repositionsverlust erklärbar waren. Insgesamt waren 24% der Patienten von einer sekundären Varus-Fehlstellung betroffen. Die funktionellen Ergebnisse (absCMS 62,2 Punkte, nCMS 71,6 Punkte, %CMS 76,2%) waren vergleichbar mit den in der Literatur berichteten Resultaten (11,73–77). Die postoperativen Komplikations- bzw. Revisionsraten von 18% bzw. 15% lagen niedriger als die Ergebnisse anderer Autoren (8,15,71,72,86,88,89). Der intraoperative 3D-Scan mit multiplanarer Rekonstruktion zeigte sich damit in diesem Zusammenhang vorteilhaft. Ob die intraoperative 3D-Fluoroskopie zu signifikant niedrigeren Komplikations- und Reoperationsraten führt, sollte in zukünftigen randomisierten Studien untersucht werden.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:16667 |
| Date | 01 November 2017 |
| Creators | Weihs, Kevin |
| Contributors | Roth, Andreas, Eichfeld, Uwe, Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
| Relation | 10.1007/s00402-017-2763-2, 1434-3916, 10.1186/s12880-017-0201-0, 1471-2342 |
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