Nach einer Transplantation eines soliden Organs entwickeln 80 % aller Patienten eine Infektion. Hierbei nimmt die Infektion mit dem humanen Cytomegalievirus den größten Stellenwert ein. Verschiedene Studien weisen auf das Risiko hCMV-assoziierter Nierentransplantatabstoßungen hin. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, das Transplantat- und Patientenüberleben der am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantierten Patienten unter Berücksichtigung der antiviralen sowie immunsuppressiven Medikation zur Verhinderung einer hCMV-Infektion auszuwerten. Die Ergebnisse wurden zur Entwicklung standardisierter Handlungsempfehlungen zur hCMV-Prophylaxe für Patienten nach einer Nierentransplantation genutzt. Im Zeitraum von 1993 - 2014 wurden 635 Patienten am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantiert. Insgesamt konnte bei 127 Patienten nach stattgehabter Nierentransplantation, bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 95 Monaten, eine hCMV-Infektion nachgewiesen werden. Darunter traten die meisten Infektionen in der Hochrisikokonstellation mit hCMV-negativen Empfängern auf, die ein hCMV-positives Nierentransplant erhielten. Dementsprechend ist der größte Risikofaktor für das Ausbilden einer hCMV-Infektion die Nierentransplantat-Spender- Empfänger-Konstellation. Zusätzlich kann als Risikofaktor ein hohes Lebensalter der Patienten und erhöhte Werte des Serumkreatinins zum Zeitpunkt der Entlassung aufgezeigt werden. Im Gegensatz zu den in der Literatur führenden Aussagen, kann an dem hier vorliegenden Patientenkollektiv die Induktionstherapie und die Art der Organspende nicht als Risikofaktor für eine hCMV-Infektion bestätigt werden.
Es ist kein signifikanter Einfluss der hCMV-Infektion auf das Transplantatüberleben in der Untersuchung am gesamten Patientenkollektiv zu ermitteln. In der Untergliederung in die hCMV-Spender-Empfänger-Risikokonstellationen stellt sich jedoch in den Risikokonstellationen mit hCMV-negativen Donoren [(D-/R+), (D-/R-)] ein signifikant negativer Zusammenhang der hCMV-Infektion auf das Transplantatüberleben dar.
In Bezug auf das Patientenüberleben kann sowohl für das gesamte Patientenkollektiv als auch in den hCMV-Spender-Empfänger-Risikokonstellationen mit hCMV-positiven Empfängern [(D+/R+), (D-/R+)] der signifikant negative Einfluss der hCMV-Infektion bestätigt werden.
Zur Prävention einer hCMV-Infektion ist derzeit das oral zu verabreichende Medikament Valganciclovir das Mittel der Wahl.
In der Hochrisikokonstellation (D+/R-) stellt sich ein Zusammenhang zwischen der Dauer der hCMV-Prophylaxe mit Valganciclovir und dem hCMV-freien Überleben dar. Dabei zeigt sich kein Vorteil einer 200-tägigen Valganciclovir-Prophylaxe im Vergleich zu einer 100-tägigen Prophylaxe. Je länger Valganciclovir eingesetzt wurde, umso höhere hCMV-Viruslasten traten zu einem späteren Zeitpunkt auf.
Das Transplantatüberleben kann in der Hochrisikokonstellation (D+/R-) durch eine mindestens 100-tägige Valganciclovir-Prophylaxe signifikant verlängert werden im Vergleich zu einer Prophylaxedauer von weniger als 100 Tagen. Ein Vorteil in der Ausweitung der Valganciclovir-Prophylaxe auf 200 Tage ist auch im Transplantatüberleben nicht aufzuzeigen.
Das Patientenüberleben wird in zwei hCMV-Risikokonstellationen [(D-/R-), (D-/R+)] signifikant unter einer 100-tägigen Prophylaxe mit Valganciclovir verlängert. Aus diesen Ergebnissen schlussfolgernd sollten gemäß der standardisierten Handlungsempfehlungen (SOP) zur hCMV-Prophylaxe nach einer Nierentransplantation am Universitätsklinikum Leipzig, Patienten, die selbst vor der Transplantation hCMV-IgG-positiv sind [(D+/R+), (D-/R+)] oder ein hCMV-positives Spenderorgan erhalten [(D+/R+), (D+/R-)] eine 100-tägige hCMV-Prophylaxe mit Valganciclovir erhalten. Ein präemptives Konzept ist für Patienten vorgesehen, die selbst vor der Transplantation hCMV-negativ sind und ein hCMV-negatives Spenderorgan erhalten.
Zur Verhinderung akuter Abstoßungen und zur Optimierung des langfristigen Transplantatüberlebens erhielten Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren eine Induktionstherapie. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die Induktionstherapie keinen Risikofaktor für eine hCMV-Infektion darstellt, sie jedoch auch keinen Vorteil im Transplantat- und Patientenüberleben erzielen kann. Somit sollte eine Induktionstherapie bei Patienten mit einem hohen immunologischen Risiko zur Verhinderung akuter Abstoßungen eingesetzt werden, wodurch die Induktionstherapie auch indirekt protektiv in Bezug auf das Risiko eine hCMV-Infektion auszubilden wirken kann.
Zur langfristigen Toleranz des Nierentransplantats erhielten die Patienten verschiedene Kombinationen immunsuppressiver Medikamente. Hierbei zeigt sich, dass es im gesamten Patientenkollektiv unter einem immunsuppressiven Regime mit Azathioprin zu den signifikant wenigsten hCMV-Infektionen gekommen ist. Die Patienten mit einem m-TOR-Inhibitor weisen ein signifikant längeres hCMV-freies Überleben auf, verglichen mit Patienten, die mit MMF und Tacrolimus oder Cyclosporin A immunsupprimiert wurden.
In der Untersuchung des Transplantat- und Patientenüberlebens können keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen immunsuppressiven Regimen gefunden werden. Daraus schlussfolgernd zeigen die hier vorliegenden Ergebnisse, dass ein immunsuppressives Regime mit einem m-TOR-Inhibitor insbesondere für Patienten mit einem hohen Risiko an einer hCMV-Infektion zu erkranken im Hinblick auf ein möglichst langes Transplantat- und Patientenüberleben im besonderen Maß geeignet ist.
Die erhobenen Daten der am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantierten Patienten legen deutlich dar, dass die hCMV-Infektion eine komplexe Erkrankung ist, die einen negativen Einfluss auf das Transplantat- und Patientenüberleben nimmt. Mit einer individuellen risikofaktorenadaptierten Induktionstherapie, Immunsuppression sowie antiviralen Prophylaxe können jedoch hCMV-Infektionen reduziert werden. Zukünftig sollte zwingend eine deutschlandweite prospektive Datenbank zur Diagnostik, Prophylaxe und Therapie der humanen Cytomegalieinfektion zur stetigen Verbesserung des Nierentransplant- und Patientenüberlebens folgen.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:16952 |
| Date | 04 January 2018 |
| Creators | Süß, Christina |
| Contributors | Universität Leipzig |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
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| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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