Syftet med denna studie har varit att, med utgångspunkt från marinens haveristatistik för grundstötningar, söka dominerande riskfaktorer för fartygens framförande, se i vilken omfattning uppföljning genomförs och hur dragna erfarenheten används och kan utvecklas inom militär sjöfart. Vi har även undersökt om det går att finna några gemensamma orsakssamband mellan olika attribut för fartyg som grundstöter. De viktigaste iakttagelserna i studierna är att: • risker i samband med praktisk navigationsutbildning i skärgård bör analyseras vidare, varvid kommunicerade färdighetsnivåer, dess bibehållande och examination utgör centrala delar • risker i samband med omorganiseringar och nya organisationer bör klarläggas • risker vid nya fartygssystem eller metoder bör analyseras • avvikelsesystemet i Försvarsmaktens sjösäkerhetssystem kan i sig angränsa till större avvikelse • systemet fungerar inte fullt ut, då förmågan brister i att långsiktigt och systematiskt identifiera, analysera och förankra betydelsefull kunskap • avvikelserapporteringssystemet, DIUS-M, har stora brister. Återrapportering, revisionsresultat och rapportering av ”närahändelser/near misses” inom nautik saknas i stort sett helt. Hanteringen av förbättringsförslag inryms inte i DIUS-M. Detta har sammantaget sannolikt givit en låg rapporteringsbenägenhet. Rapporterna är inte alltid primärdata • sjösäkerhetssystemet saknar balans mellan korrigerande åtgärder och ”Lessons Learned” • trender kan ej statistiskt visas i förhållande mot fartygens nyttjande och således är resultat av åtgärder svåra att överblicka • upprepade anmärkningar i revisionsresultat för avvikelsehanteringen kvarstår • erfarenheter ur sjösäkerhetssystemet och nautik behandlas inte i marinens erfarenhetsprocess • klassificering av ”performance shaping factors” saknas i analyserna, vilket försvårar statistisk tolkning • verksamheten rörande förbättringsförlag är idag otydlig och disharmoniserar helt i styrande dokument • införandet av gemensamma regler för militär sjöfart har förbättrat fartygens nautisk-tekniska status och sannolikt minimerat olyckor. Vi har inte funnit några beskrivna metoder för att hindra ett sluttande plan, s.k. negativ nedärvning, rörande färdigheter inom den praktiska navigationskonsten, efter att den programbundna sjöofficersutbildningen genomförts. Detta trots att högre krav på både färdighet och erfarenheter finns. Rollerna som skapar lärande behöver identifieras, beskrivas och kravsättas på ett tydligare sätt Tillräckliga resurser finns för att med små medel kunna starta en levande avvikelsehantering och erfarenhetsprocess. Delresultatet visade att marinens fartyg grundstöter oftare då någon form av navigationsutbildning genomförs och att analyserna ofta avslutats där de ur ett evalueringsperspektiv börjar bli intressanta. Utifrån det påträffade sambanden genomfördes några försök att reda ut gångtider och exponeringstider för riskattributet utbildning. Vidare undersöktes förekomsten av utvärderingsmodeller för sjöfarten samt marinens möjlighet till att erfarenhetshantera sitt avvikelsesystem. En ansats till förslag om erfarenhetshantering för att avvikelsesystemet skall uppfylla Försvarsmaktens manual sjösäkerhet (FMMS) redovisas. / The aim of this study has been that, starting from a marine accident statistics for the groundings, searching dominant risk factors for ships' performance, see the extent to which follow-up is carried out and how it uses and can be drawn from experience developing within military shipping. We have also examined whether it is possible to find some common causal link between the various attributes of the ship groundings/stranding. The main findings of this study : risks associated with practical navigation practice in the archipelago should be analyzed further. Skill levels and examination forms are the central parts risks in connection with reorganization and new organizations have to be clarified risks from new ship systems or new navigational methods should be analyzed SMS system in the armed forces may have probably major “non-conformities” the system does not work fully: capacity gaps in the long term to systematically identify, analyze and take care of important knowledge the reporting system, DIUS-M, has major shortcomings. Feedback, audit results and reporting of "near misses" within nautical missing almost completely. The handling of the suggestions for improvements is not included in DIUS-M. This has probably given a low overall reporting tendency. The reports are not always the primary data lacks balance between rules of corrections and "Lessons Learned" trends cannot statistically shown in relation to the use of the ships and are difficult to visualize repeated identical audit results for the safety management system (SMS) itself as non-confirmative lessons learned from the SMS system and are not take care of in the Navy’s nautical lessons-learned process classification of "performance shaping factors" are missing from the analyses activity concerning improvement publishers is today unclear and gaping completely in the documents the introduction of common rules for military shipping has improved the ships ' nautical-technical status and likely minimized casualties. We have not found any procedures to prevent a sloped plane, so-called “negative inheritance”, concerning practical navigation skills in the arts, after the sea officers training. This is despite the fact that the navy has higher demands on both skill and experience. The learning syllabus needs to be identified, described and better demanded. The Armed Forces have resources to launch a working SMS and lessons-learned process. A part result showed that the Navy ship grounds more frequently when any form of navigation training is conducted and that analyses often terminated where they from an evaluation perspective begins to become interesting. Based on the found relations we do attempts to sort out sea going hours and exposure times for risks when training navigation onboard. It was further examined the presence of evaluation models for maritime traffic, as well as the Navy's ability to evaluate its deviation system. A proposal for adding a Lessons Learned model to the reporting system for meet the skills of the armed forces SMS (FMMS) is shown.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA1/oai:DiVA.org:lnu-17862 |
| Date | January 2011 |
| Creators | Sandberg, Erik, Agar, Anders, Barrefelt, Nils |
| Publisher | Linnéuniversitetet, Sjöfartshögskolan, SJÖ, Linnéuniversitetet, Sjöfartshögskolan, SJÖ, Sjöfartshögskolan, SJÖ, Kalmar Maritime Academy |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, info:eu-repo/semantics/bachelorThesis, text |
| Format | application/pdf |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0024 seconds