This thesis consists of an overview and five essays. The purpose of the thesis is to show how economics can contribute to a better understanding of medical practice variations – why they exist, their consequences, and the extent to which they can – and should – be influenced. The first essay, Econometric analysis of variation in cesarean section rates – a cross-sectional study of 59 obstetrical departments in Sweden, is an attempt to identify the causes of variation in cesarean section rates, and to discuss their economic consequences. The econometric model applied explains 27 percent of the variation. We conclude that the unexplained variation in cesarean section rates indicates inefficiency, mainly due to over-utilisation. Estimates of the economic consequences indicate an additional cost for "unnecessary" cesarean sections of 13-16 million SEK per year. The welfare loss to society due to undesired variation is tentatively estimated to be about twice as high. In the second essay, Estimating the effect of cesarean section rate on health outcome – evidence from Swedish hospital data, we test the null hypothesis of a zero effect of cesarean section rate on health outcome, against the alternative of a positive effect. We could not reject the null hypothesis of a zero effect, i.e., we did not find any significant positive relationship between cesarean section rate and health outcome, in terms of perinatal mortality or rate of asphyxia. In the third essay, Benchmarking in obstetric care – a comparative study based on data envelopment analysis (DEA), we apply the DEA method to compare technical efficiency (productivity) of inpatient obstetric care in Swedish hospitals in 1994 and 1995. The results indicate an average potential for enhanced productivity of at least 6-7 percent each year. Most hospitals show decreasing productivity 1994-1995, partly due to inability to adjust production capacity and costs to a decreasing demand. The last two essays apply a new method – Quality Satisfaction Performance (QSP) – for incorporating patient perspectives into the management of health care, i.e., as a basis for quality improvement. Change-oriented patient questionnaires – testing a new method at three departments of ophthalmology, is a pilot study. The results show consistently high patient satisfaction indices. Satisfaction varies somewhat among the different patient segments and departments. We conclude that decisions on improvements must be preceded by thorough assessment of costs as well as effects associated with the various changes. The last essay, Patient satisfaction and priority setting – an economic approach, aims at analysing if and how priorities according to the QSP approach are influenced when an economic perspective is explicitly included. This is accomplished by a cost-effectiveness analysis of certain proposed changes/improvements, and a cost-benefit analysis based upon the patients` willingness-to-pay for these changes. Our results show that the ranking between various improvements is strongly influenced when an economic dimension is included. We conclude that even a methodologically appropriate measurement of patient satisfaction may lead to cost-ineffective priority setting, unless economic consequences are explicitly considered. / Diss. (sammanfattning) Stockholm : Handelshögsk., 2001

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karolinska institutet, 2005. / Härtill 6 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Linköping : Univ., 2004. / Härtill 5 uppsatser.

Diss. (sammanfattning) Uppsala : Sveriges lantbruksuniv., 2007. / Härtill 4 uppsatser.

Thesis (Ph. D.)--University of Oklahoma. / Includes bibliographical references.

Thesis (M.S.)--University of Missouri--Columbia, 2004. / Typescript. Includes bibliographical references (leaves 27-30). Also available on the Internet.

The diploma thesis deals with the assessment of investment "Finalization of waterway of Vltava in section České Budějovice {--} Týn nad Vltavou" in the South Bohemia region. The aim of this work is the analysis of the impact of this investment on region from macroeconomic and microeconomic perspectives. The other aim of work is basic presentation of the investment, the progress of cost benefit analysis and identification of benefits, which will be brought by the investment to South Bohemia region.

L'objectif de cet article est d'introduire la prise en compte des Services Écosystémiques (SE), c'est-à-dire les bénéfices que la société retire du fonctionnement des écosystèmes, dans le cadre des procédures d'évaluation des projets d'infrastructures de transport terrestres. La prise en compte des SE dans les outils d'évaluation de projet, l'étude d'impact environnemental et le bilan socio-économique, peut sensiblement améliorer les décisions publiques. Pour montrer cela, nous commençons par mettre en lumière les différents défis associés à l'intégration des SE dans les décisions en matière d'implantation d'infrastructures de transport. L'intégration ne peut être faite que si l'estimation des SE, en termes de changements d'offre, de demande et de valeurs associées à ces changements, est faite de manière spatialement explicite. Nous illustrons ce point, dans un premier temps, à travers l'étude de la perte d'un service : la régulation du climat global engendrée par la construction d'une ligne grande vitesse dans l'ouest de la France. Puis, nous approfondissons la question de la combinaison de la perte directe et de la perte indirecte de services due aux impacts de l'infrastructure sur la connectivité des entités spatiales. Pour les deux types d'impacts nous intégrons des seuils potentiels sur la fourniture de services en proposant une méthode de prise en compte des effets sur des écosystèmes particulièrement sensibles.Nous appliquons cette méthode au même cas de projet d'infrastructure et comparons différentes options de tracé afin de donner un exemple de la manière dont les choix pourraient être améliorées en cartographiant les pertes directe et indirecte de SE. Enfin, nous tentons de montrer l'intérêt de la prise en compte des SE dans l'étude d'impact et le bilan socio-économique de manière à mesurer l'information supplémentaire donnée par une telle intégration. Une attention particulière est portée au caractère applicable de l'analyse aux cadres réglementaires actuels entourant ces deux outils. Nous montrons que ce type d'analyse peut éclairer et orienter différentes étapes d'un projet d'infrastructure: des études préliminaires, à l'étude du tracé final. Dans le cas des études d'impact, l'intégration de ces considérations peut permettre de mesurer la perte de services engendrée par chaque tracé d'infrastructure et d'intégrer ces pertes en tant que nouveau critère de choix de tracé. Concernant le bilan socio-économique, la perte de services exprimée en termes monétaires peut permettre de donner une indication quant à la perte sociale engendrée par le tracé final en matière de capital naturel. Plus spécifiquement ce type d'étude peut permettre une meilleure identification des mesures d'insertions les plus appropriées, en élargissant le types d'impacts pris en compte et en donnant des indications quantitatives des coûts engendrées par les différentes options d'implémentation. Ceci peut permettre aux parties prenantes du projet de mieux appréhender les différents effets engendrés par le projet, à une plus grande échelle, leur permettant de sortir des strictes frontières du projet et des contrôles règlementaires. / The purpose of this thesis is to broaden the assessment process of terrestrial transport infrastructure into the field of Ecosystem Services (ES), i.e., the benefits people derive from ecosystems. Taking into account ES in an ex-ante assessment of public infrastructure projects can be of critical importance for the improvement of transportation decision-making tools, such as environmental impact assessment and cost-benefit analysis. To achieve this, we first review the major challenges to integrate the ES approach into transport infrastructure decisions. This inclusion is only possible if changes in ES, involved by the project, are explained in a spatially explicit way. We illustrate this point, in a first step, by assessing the loss of a global climate regulation service due to the soil sealing caused by a infrastructure construction, using the example of a high-speed rail in Western France.We further deepen the issue of combining direct loss of ES with indirect loss due to impacts of the infrastructure on landscape connectivity. For both direct and indirect effects we also integrate potential threshold effects on ES loss. We compare implementation options, for the same case of infrastructure project, to provide an example of how choices can be improved by mapping ES loss associated with a combination of direct and indirect impacts. Finally, we provide a test of the usefulness of the ES consideration into environmental impact assessment and cost benefit analysis in order to assess the additional information it may bring. Attention is paid to the applicable character of methods to the real legal framework within which they must be conduced. We show that this type of analysis can enlighten and provide guidance at different stages of transport project: from preliminary studies to the study of the final implementation option. For environmental impact assessment, the integration of an ES based approach opens the possibility of measuring a loss in ES supply (and its economic value) providing a means of selecting among different route option for the infrastructure. For cost-benefit analysis, since the ES loss induced by the selected route option is expressed in monetary terms, it can be integrated as a standard social cost in the analysis, permitting a more efficient control of natural capital loss. More specifically, this type of analysis can help designing appropriate environmental measures by expanding the types of impacts assessed, and provide a quantitative assessment of the cost related to the final chosen option. Then, it may help project stakeholders to apprehend the effects on a broader (ecosystem) scale instead of staying confined into project boundaries and regulatory check-lists.

Au cours des dernières années, les moyens de communication virtuels ont fait de grands progrès. Cependant, les moyens traditionnels de transport de personnes et de produits restent une nécessité aux niveaux national et international. En effet, les investissements annuels dans l'infrastructure de transport dans les pays de la CEE sont estimés à 1-2% du GDP [Short, 2005], alors que le gouvernement du Royaume-Uni a annoncé en 2010 un plan d'investissement de 200 milliards de pounds en infrastructure pour les 5 années à venir [Sassoon, 2010]. Les projets d'investissement dans l'infrastructure de transport sont des projets d'intérêt stratégique ayant des effets majeurs sur les plans macro-économique et financier, vue l'importance du capital requis par ces projets. En général, plusieurs alternatives sont proposées pour un projet donné. Celles-ci sont évaluées par rapport à des divers critères [Adler, 1987]. Les résultats de l'évaluation sont utilisés pour choisir une alternative préférée (ou un classement des alternatives) [Small, 1997]. Le modèle de prise de décision qui guide cette dernière étape n'est pas suffisamment développé dans la littérature [Sayers, 2003]. Les contributions dans ce domaine se sont surtout concentrées sur l'utilisation de pondération multicritère [Phang 2003, Morisugi 2000, Berechman 2009]. D'autres approches ont proposé l'utilisation de techniques basées sur la théorie de goal programming [Ahern, 2007] ou des modèles hédoniques en analyse ex-post [Nellthorp, 2000]. De plus, bien que des efforts pour améliorer la concertation dans le contexte de sélection de projets d'investissement dans le domaine des transports ont été menés, le sujet requiert toujours une contemplation plus profonde [Damart, 2009].Les objectifs principaux de ce travail sont (1) d'étudier si le modèle «Élimination par attributs » (EBA), qui est un modèle de choix non-compensatoire, peut être considéré comme le modèle de décision descriptif pour analyser les décisions prises par les parties prenantes dans le contexte de sélection de projets de transport, et ce en proposant un nouveau cadre d'évaluation et de prise de décision et en testant EBA dans ce cadre utilisant une étude de cas développée à cette fin ; (2) de développer un cadre d'évaluation et de prise de décision pour les investissements dans les projets de transport capable (i) d'incorporer différent types de critères, (ii) d'éliciter la règle de prise de décision utilisée par les décideurs, (iii) de communiquer d'une façon efficace les critères contenant l'information pertinente aux options, (iv) d'être utilisé par différentes parties prenantes, (v) de devenir une plateforme de démocratisation du processus de décision; (3) d'analyser et comparer, pour les trois parties prenantes, notamment le Secteur Public, le Secteur Privé et les Citoyens, en se basant sur les résultats de l'étude de cas réalisée, (i) le classement des alternatives, (ii) les préférences envers les critères, et (iii) un classement consensus des alternatives.Pour atteindre les objectifs présentés, un cadre de travail dédié à la prise de décision regardant les investissements en projets de transport (TEBA) est formulé. La règle de prise de décision utilisée dans le cadre du TEBA est EBA. De nouvelles méthodes pour estimer les paramètres d'un modèle EBA sont présentées et testées. Une extension du modèle général EBA est proposée. Cette extension prend en compte l'inclusion de facteurs d'hétérogénéité dans la formulation et l'estimation du modèle EBA. Le cadre de travail TEBA est testé sur une étude de cas. Tenant compte des résultats de l'étude de cas, des analyses déterministes du classement social agrégé des options et des critères sont conduites. Les paramètres du modèle EBA sont également estimés. Des tests statistiques démontrent que le modèle EBA réalise une bonne représentation des données. Le modèle EBA pour chaque partie prenante est ensuite validé en déterminant la probabilité du classement social / Au cours des dernières années, les moyens de communication virtuels ont fait de grands progrès. Cependant, les moyens traditionnels de transport de personnes et de produits restent une nécessité aux niveaux national et international. En effet, les investissements annuels dans l'infrastructure de transport dans les pays de la CEE sont estimés à 1-2% du GDP [Short, 2005], alors que le gouvernement du Royaume-Uni a annoncé en 2010 un plan d'investissement de 200 milliards de pounds en infrastructure pour les 5 années à venir [Sassoon, 2010]. Les projets d'investissement dans l'infrastructure de transport sont des projets d'intérêt stratégique ayant des effets majeurs sur les plans macro-économique et financier, vue l'importance du capital requis par ces projets. En général, plusieurs alternatives sont proposées pour un projet donné. Celles-ci sont évaluées par rapport à des divers critères [Adler, 1987]. Les résultats de l'évaluation sont utilisés pour choisir une alternative préférée (ou un classement des alternatives) [Small, 1997]. Le modèle de prise de décision qui guide cette dernière étape n'est pas suffisamment développé dans la littérature [Sayers, 2003]. Les contributions dans ce domaine se sont surtout concentrées sur l'utilisation de pondération multicritère [Phang 2003, Morisugi 2000, Berechman 2009]. D'autres approches ont proposé l'utilisation de techniques basées sur la théorie de goal programming [Ahern, 2007] ou des modèles hédoniques en analyse ex-post [Nellthorp, 2000]. De plus, bien que des efforts pour améliorer la concertation dans le contexte de sélection de projets d'investissement dans le domaine des transports ont été menés, le sujet requiert toujours une contemplation plus profonde [Damart, 2009].Les objectifs principaux de ce travail sont (1) d'étudier si le modèle «Élimination par attributs » (EBA), qui est un modèle de choix non-compensatoire, peut être considéré comme le modèle de décision descriptif pour analyser les décisions prises par les parties prenantes dans le contexte de sélection de projets de transport, et ce en proposant un nouveau cadre d'évaluation et de prise de décision et en testant EBA dans ce cadre utilisant une étude de cas développée à cette fin ; (2) de développer un cadre d'évaluation et de prise de décision pour les investissements dans les projets de transport capable (i) d'incorporer différent types de critères, (ii) d'éliciter la règle de prise de décision utilisée par les décideurs, (iii) de communiquer d'une façon efficace les critères contenant l'information pertinente aux options, (iv) d'être utilisé par différentes parties prenantes, (v) de devenir une plateforme de démocratisation du processus de décision; (3) d'analyser et comparer, pour les trois parties prenantes, notamment le Secteur Public, le Secteur Privé et les Citoyens, en se basant sur les résultats de l'étude de cas réalisée, (i) le classement des alternatives, (ii) les préférences envers les critères, et (iii) un classement consensus des alternatives.Pour atteindre les objectifs présentés, un cadre de travail dédié à la prise de décision regardant les investissements en projets de transport (TEBA) est formulé. La règle de prise de décision utilisée dans le cadre du TEBA est EBA. De nouvelles méthodes pour estimer les paramètres d'un modèle EBA sont présentées et testées. Une extension du modèle général EBA est proposée. Cette extension prend en compte l'inclusion de facteurs d'hétérogénéité dans la formulation et l'estimation du modèle EBA. Le cadre de travail TEBA est testé sur une étude de cas. Tenant compte des résultats de l'étude de cas, des analyses déterministes du classement social agrégé des options et des critères sont conduites. Les paramètres du modèle EBA sont également estimés. Des tests statistiques démontrent que le modèle EBA réalise une bonne représentation des données. Le modèle EBA pour chaque partie prenante est ensuite validé en déterminant la probabilité du classement social

Introdução: com o adiamento da maternidade está aumentando a necessidade e busca por serviços de Reprodução Assistida. No entanto, esses tratamentos ainda são bastante onerosos e acabam, muitas vezes, sendo inacessíveis para grande parte da população. Objetivo: avaliar o custo-efetividade da estimulação ovariana mínima versus estimulação convencional, no que se refere à taxa de gestação por transferência de embrião, em pacientes más respondedoras submetidas à Fertilização in vitro (FIV). Delineamento: estudo de coorte prospectiva. Método: foram incluídas no estudo, 101 pacientes - classificadas como más respondedorasque realizaram FIV no período de dezembro de 2016 a setembro de 2017 no Centro de Reprodução Humana Insemine e no Projeto Maternus – Porto Alegre. Dessas 101 pacientes, 9 foram excluídas por apresentarem 35 anos de idade ou menos. Cinqüenta e sete pacientes foram submetidas à estimulação ovariana convencional e 35 à estimulação mínima. Resultados: Todos os resultados serão expressos em média e desvio-padrão (DP). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo da estimulação ovariana convencional e o da estimulação mínima no que se refere à idade da paciente (40,4 ± 2,8 versus 41,3 ± 2,4, respectivamente, p= 0,112), ao índice de massa corporal (24,05 ± 2,7 versus 24,11 ± 2,9, p=0,918) e ao valor do Hormônio Anti-Mulleriano (0,58 ±0,7 versus 0,81 ± 0,96, p=0,198). Em relação à dose total de gonadotrofinas utilizada, o grupo da estimulação convencional utilizou em média 2628UI ± 788,37 por ciclo enquanto que as pacientes do grupo da estimulação mínima usaram em média 409UI ± 495,60, apresentando uma diferença estatisticamente significativa (p=0,001). O número de oócitos capturados na punção ovariana foi significativamente maior no grupo da estimulação convencional (2,04 ± 1,8) quando comparado ao grupo da estimulação mínima (1,09 ± 1,2), p= 0,003. O mesmo ocorreu com o número total de embriões, 1,26 ± 1,3 versus 0,54 ± 0,9, p= 0,002, respectivamente. O grupo da estimulação convencional teve um custo total com medicação para indução de ovulação de R$ 3.932,25, enquanto que o grupo da estimulação mínima, de R$ 858,05. A taxa de gestação por transferência embrionária foi de 17,9% versus 8,3%, nos grupos de estimulação 9 tradicional e mínima, respectivamente (p=0,423). O risco relativo (RR) foi de 0,46, mostrando que o grupo da estimulação convencional apresentou 2,1 vezes mais gravidez por transferência embrionária que o da estimulação mínima, mas com um custo de gonadotrofinas 4 vezes maior. Dessa forma, o custo de uma gestação com estimulação tradicional por ciclo iniciado foi de R$ 31.458,00 e no grupo da estimulação ovariana mínima, cada gestação custou R$ 27.457,60. O incremento do custo-efetividade foi de R$32.791,47, ou seja, esse é o custo para se ter um desfecho de gestação a mais. Extrapolando nossos dados para o estado do Rio Grande do Sul (RS), numa tomada de decisão para o gasto com medicação em pacientes más respondedoras teríamos, se adotada estimulação convencional, 608 gestações com um custo total de R$ 13.318.531,00, enquanto que se usássemos a estimulação mínima, teríamos 282 gestações totalizando um custo de R$ 2.906.215,00. Conclusão: Embora o RR de gestação após o uso de tratamento convencional para induzir a ovulação em mulheres submetidas à FIV seja de 2,1, houve um gasto com medicação 4 vezes maior. Esses achados podem auxiliar na tomada de decisões, sejam elas de cunho individual ou de estratégias em saúde pública. Considerando o custo-efetividade (C/E) de se utilizar ciclos de estimulação mínima, em pacientes más respondedoras, um maior número de mulheres pode ser tratado e, consequentemente, pode-se obter um número maior de gestações, apesar da menor taxa de gravidez por transferência embrionária. / Introduction: with the delay of maternity, the need and demand for assisted reproduction services have been on the rise. However, these treatments are still quite expensive and often are not available to a large part of the population. Aim: to assess the cost-effectiveness of minimal ovarian stimulation versus conventional stimulation regarding the rate of pregnancy due to embryo transfer in poor responders submitted to in-vitro fertilization (IVF). Study Design: prospective cohort study. Method: 101 patients -classified as poor responders - who underwent IVF from December 2016 to September 2017 at Centro de Reprodução Humana Insemine and Maternus Project, in Porto Alegre, were included in the study. Of these 101 patients, nine were excluded because they were 35 years old or younger. Fiftyseven patients were submitted to conventional ovarian stimulation and 35 to minimal stimulation. Results: All results were expressed as mean and standard deviation. There was no statistically significant difference between the conventional ovarian stimulation and the minimal stimulation groups regarding patient age (40.4 ± 2.8 versus 41.3 ± 2.4, respectively, p = 0.112), body mass index (24.05 ± 2.7 versus 24.11 ± 2.9, p = 0.918) and anti-müllerian hormone value (0.58 ± 0.7 versus 0.81 ± 0.96, p = 0.198). Regarding the total dose of gonadotropins used, the conventional stimulation group took on average 2628.07 IU ± 788.37 per cycle, while the patients in the minimal stimulation group took on average 409.29 IU ± 495.60, showing a statistically significant difference (p = 0.001). The number of oocytes captured by ovarian puncture was significantly higher in the conventional stimulation group (2.04 ± 1.8) when compared with the minimal stimulation group (1.09 ± 1.2), p= 0.003. The same happened to the total number of embryos, 1.26 ± 1.3 versus 0.54 ± 0.9, p= 11 0.002, respectively. The conventional stimulation group had a total cost with ovulation inducing drugs of BRL 3,932.25, while for the minimal stimulation group it was BRL 858.05. The embryo transfer pregnancy rate was 17.9% versus 8.3% in the traditional and minimal stimulation groups, respectively (p=0.423). The relative risk was 0.46, showing that the conventional stimulation group had 2.1 times as many embryo transfer pregnancies as minimal stimulation, but at a four-fold cost for gonadotropins. Thus, the cost of a traditional stimulation pregnancy by initiated cycle was BRL 31,458.00, and in the minimal ovarian stimulation group, each pregnancy cost BRL 27,457.60. The increase in cost-effectiveness was BRL 32,791.47, that is, this is the cost for an additional pregnancy outcome. Extrapolating our data to the state of Rio Grande do Sul (south of Brazil), in a decision to spend on medication in poor responders; the choice of a conventional stimulation would reach a total of 608 pregnancies with a total cost of BRL 13,318,531.00. However, using minimal stimulation, we would have 282 pregnancies with a cost of BRL 2,906,215.00. Conclusion: Although the RR of pregnancies after use of conventional treatment to induce ovulation in women submitted to IVF was 2.1, there was an expense with drugs 4 times greater. These findings can help in a decision making, either individually or in public health strategies. Considering the cost-effectiveness of using minimal stimulation protocol in patients with poor responders, a greater number of women could be treated and, consequently, a greater number of pregnancies achieved, in spite of the lower embryo transfer pregnancy rate.