L'âge gestationnel basé sur la mesure échographique du diamètre bipariétal(DBP) est comparé à celui dérivé de la date du premier jour des dernières règles (DDR) dans un échantillon de 175 femmes qui ont accouché dans deux hôpitaux de Québec. Seules les femmes sûres de la date de leur dernières règles et ayant un cycle menstruel régulier sont comprises dans l'étude. La différence moyenne DBP-DDR, faible dans l'un des deux hôpitaux, est hautement significative dans l'autre. Dans l'ensemble, le nombre d'accouchements notés comme avant ou après terme est plus élevé avec le DBP qu'avec la DDR. Les variations du DBP et des a conversion en âge gestationnel sont surtout liées au technicien responsable de l'échographie et au nomogramme. Aucun des deux nomogrammes utilisés n'est basé sur une population québécoise. Avec l'ultrasonographie est apparue une nouvelle méthode d'estimation de l'âge gestationnel. Cette méthode consiste à mesurer le diamètre bipariétal (DBP) et à le convertir en jours de gestation à l'aide d'un nomogramme. Elle est surtout utile lorsque la date des dernières règles (DDR) est imprécise. Pour que la durée de gestation dérivée du DBP soit acceptable en l'absence de DDR fiable, il faut que cette durée ne diffère pas significativement de celle calculée à partir de la DDR lorsque celle-ci est disponible et sûre. L'objectif de notre étude est de comparer l'âge gestationnel à l'accouchement dérivé du DBP à celui basé sur la DDR. Cette comparaison est d'autant plus importante que les deux nomogrammes utilisés jusqu'à présent à Québec sont basés non sur notre population mais sur celles d'autres pays. Notre étude porte sur un échantillon de 175 femmes qui ont accouché à l'un des deux hôpitaux de Québec participant au projet. Ces femmes ont toutes eu un examen ultrasonographique entre le105e et le 146e jour de grossesse inclus, estimés à partir de la DDR. Pour chaque parturiente, échographie et accouchement ont eu lieu dans le même hôpital. Les autres critères d'admission dans l'étude sont : DDR fiable, cycle menstruel régulier, délai entre le retour des menstruations après accouchement, avortement ou prise d'hormones oestroprogestatives et la fécondation, début spontané du travail, bébé "singleton" né vivant, pesant au moins 2500g à la naissance. Les techniciens qui ont pratiqué l'échographie sont au nombre de cinq à l'hôpital I et de deux à l'hôpital II. Le nomogramme utilisé au premier hôpital est basé sur une population belge et celui en vigueur au deuxième a été élaboré aux Etats-Unis et adapté à la population montréalaise. Dans notre étude, un troisième nomogramme, suédois, a été ajouté pour fins de comparaison. L'analyse des données est faite d'abord globalement puis par hôpital et par technicien et nomogramme. Le coefficient de corrélation entre l'âge gestationnel basé sur le DBP et celui basé sur la DDR est de 0,83. La concordance des deux méthodes est donc forte mais elle n'est pas parfaite. Le pourcentage cumulé de naissances avec une différence de 14 jours ou moins entre la durée théorique de gestation (280 jours) et la durée estimée est de 92% avec la DDR et de 86% avec le DBP. La fréquence des naissances considérées à terme est plus élevée avec la DDR (96%) qu'avec le DBP (92%). Avec la DDR, quatre accouchements sont considérés avant terme et trois post-terme (selon les critères de l'OMS) comparativement à huit et six respectivement avec le DBP. Il y a accord entre les deux méthodes pour quatre accouchements pré-terme et un seul post-terme. La différence DBP-DDR, quelqu'en soit le signe, est égale ou inférieure à sept jours pour 79% des femmes de l'hôpital I et 96% de celles de l'hôpital II. La différence moyenne n'est statistiquement significative qu'à l'hôpitaI I. L'âge gestationnel basé sur la DDR change peu d'un technicien à l'autre alors que celui basé sur le DBP varie nettement. La différence moyenne DBP-DDR est statistiquement significative dans l'échantillon du technicien1 alorsqu'elle est très faible dans ceux des techniciens 2 et 5.Ces trois techniciens ont fait 82,3% des examens. Les variations liées au nomogramme sont importantes parce que le passage de l'un à l'autre influence le nombre de nouveau-nés considérés comme avant ou après terme. Pour accroître la validité de l'examen ultrasonographique, il faut construire un nomogramme adapté à notre population et contrôler la reproductibilité de la mesure du DBP. / Montréal Trigonix inc. 2018

Cette thèse analyse les pratiques du diagnostic prénatal (DPN) en France et au Brésil, entre mondialisation des savoirs et des techniques et régulations locales, à la recherche des modalités d’anticipation du handicap. Le DPN s’est développé dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord en lien direct avec les législations sur l’avortement. Il a pris ancrage dans le suivi des grossesses comme l’un des modes de prévention des handicaps à la naissance. Son expansion aux pays où l’accès à l’avortement est restreint oblige à des adaptations fonction des régulations locales. Les dispositifs réglementaires encadrent le travail professionnel (travail en réseau, pluridisciplinarité) et l’enregistrement des pratiques (omniprésent en France, absent au Brésil). Ils modulent, en France, l’expérience des femmes ayant vécu une interruption de grossesse pour pathologie fœtale, comme en témoigne l’analyse de questionnaires semi directifs soumis à deux groupes de femmes à deux époques différentes. En 1999 les femmes réclament plus d’autonomie dans la prise de décision d’interruption. En 2005, elles sollicitent plus volontiers une décision partagée avec les praticiens, mais considèrent que la décision leur revient plus spécifiquement lors des termes tardifs, dans les situations à risque de retard mental, de grande incertitude pronostique, ainsi que dans le cadre de situations spécifiquement recherchées lors du parcours anténatal (telle la trisomie 21). Ces dispositifs réglementaires conditionnent aussi l’usage des techniques et les informations délivrées aux couples. Au Brésil, dans un contexte d’accès restreint à l’avortement et de fortes inégalités sociales, l’échographie en situation de normalité foetale glorifie la « naissance sociale anticipée» de l’enfant et de sa famille. En cas d’anomalie fœtale, une rupture radicale se produit. A l’hôpital public, qui concerne la majorité des femmes, la poursuite obligée de la grossesse règle l’attitude des praticiens : l’étude ethnographique menée à Rio de Janeiro montre que les obstétriciens optent alors pour l’éducation des femmes (dans l’espoir d’un accès progressif à l’autonomie, chemin espéré vers une société plus juste). Les pédiatres provoquent pour leur part un glissement sémantique proposant une utilisation positive de l’incertitude médicale qui modifie le cadre de la réflexion préservant une approche dynamique de l’accueil de l’enfant. Dans le secteur privé au Brésil, les interruptions de grossesse possibles hors des cadres légaux, sont maintenues sous le sceau du secret et ne laissent que peu entrevoir la dynamique décisionnelle préalable. L’anticipation du handicap lors des consultations prénatales met partout en avant la crainte du retard mental et de la souffrance pour l’enfant, le couple ou la fratrie, mais le discours varie selon les contextes : l’analyse comparative des observations souligne qu’en France, les praticiens utilisent la médecine basée sur les preuves pour informer le couple et réduire risques et incertitude en vue d’un choix nécessaire et dans le respect de l’autonomie décisionnelle des couples. Au Brésil, à l’hôpital public, la hiérarchie des priorités diffère: devenir mère, avoir un enfant vivant passent au premier plan. Le risque est présenté comme faisant partie de la vie et l’incertitude dynamique préserve l’avenir de l’enfant malade au sein de sa famille. Ces approches différenciées du risque et du handicap amènent à évoquer les évolutions récentes du champs du handicap qui ont peu pénétré l’univers du DPN. Portées notamment par les « disability studies », études menées par les personnes elles mêmes concernées par le handicap, elles considèrent le handicap comme un processus dynamique résultant d’une interaction entre l’état de santé et une situation sociale donnés. La thèse suggère en conclusion un rapprochement des savoirs, des expériences et des pratiques entre l’univers du prénatal et celui du handicap par le biais d’un dialogue inter et transdisciplinaire. / In search of modes of anticipating disability, this thesis examines and compares prenatal diagnosis (PND) practices in France and Brazil. In Europe and North America, PND has developed directly in line with legislation on abortion and is rooted in the monitoring of pregnancy, as one of the ways of preventing disability at birth. Its expansion into countries where access to abortion is restricted, is led by the globalization of knowledge and techniques, and has to be adapted to suit local regulations. Regulatory frameworks govern professional work (networking, multidisciplinarity) and the recording of PND practices (omnipresent in France, non-Existent in Brazil). As can be seen from our analysis of semi-Directive questionnaires given to two groups of women at two different periods of time, in France such mechanisms modulate the experiences of women who have undergone an abortion due to a foetal pathology. In 1999 women wanted greater autonomy when deciding whether or not to terminate a pregnancy. In 2005 they were more readily in favour of sharing decision-Making with doctors, but felt that the decision was theirs to make when it was a question of late-Term pregnancies, of situations with a risk of mental retardation, of major prognostic uncertainty, and of situations subject to specific tests during the prenatal period (such as Down’s Syndrome). These regulatory mechanisms also affect how technical tools are used and the information given to couples. In Brazil, in a context of restricted access to abortion and of very significant social inequality, an ultrasound in a situation of foetal normality glorifies the “anticipated social birth” of the child and its family. When a foetal anomaly is diagnosed, a radical rupture occurs. In public hospitals – used by the majority of women – obligatory continuation of pregnancy regulates doctors’ attitudes: the ethnographic study carried out in Rio de Janeiro shows that obstetricians have opted for the education of women (in the hope of gradual access to autonomy, hopefully the road towards a fairer society). Paediatricians produce a semantic shift, encouraging a positive use of medical uncertainty, which modifies the decision-Making framework and maintains a dynamic approach to welcoming the child-To-Be. In the private sector in Brazil, terminations of pregnancy which are possible outside of any legal framework are kept behind a wall of secrecy, revealing next to nothing about the prior decision-Making process. During prenatal consultations, the anticipation of a disability systematically brings out fears of mental retardation and of the suffering which will be caused to the child, the couple or siblings, but the discourse varies, depending on the context: a comparative analysis of our observations shows that, in France, doctors use evidence-Based medicine to inform couples and to reduce risks and uncertainties with a view to making a necessary choice, whilst at the same time respecting the couple’s decision-Making autonomy. In public hospitals in Brazil, there is a different hierarchy of priorities: the primary focus is that of becoming a mother and having a life-Born child. Risk is presented as being part of life and the dynamic aspects of medical uncertainty safeguard the future of the “sick” child within its family. These differentiated approaches to risk and disability lead us to consider recent evolutions in the field of disability which has so far had little impact on PND. Led in particular by “disability studies” – studies carried out by people who are themselves affected by disability – these evolutions consider disability to be a dynamic process resulting from an interaction between a given state of health and a given social situation. In its conclusion, the thesis suggests that the knowledge, experiences and practices of the prenatal world and that of disability be brought together through inter and transdisciplinary dialogue. / Essa tese analisa as práticas de diagnóstico pré-natal (DPN) na França e no Brasil, entre a mundialização de saberes, técnicas e regulações locais, focando as modalidades de antecipação da deficiência. O DPN desenvolveu-se nos países da Europa e América do Norte de forma diretamente relacionada com as leis sobre o aborto. Enraizou-se no monitoramento da gravidez como um dos modos de prevenção das deficiências. Sua expansão em países onde o acesso ao aborto é restrito leva a adaptações de acordo com as regulamentações locais. Disposições regulamentares enquadram o trabalho profissional (em rede, pluridisciplinar) e o registro das práticas (onipresente na França e ausente no Brasil). Elas modulam, na França, a experiência de mulheres que se submeteram ao aborto devido a uma patologia fetal, conforme evidenciado pela análise de questionários semi-estruturados aplicados em dois grupos de mulheres em duas épocas diferentes. Em 1999, as mulheres exigiam mais autonomia na tomada de decisões de interrupção. Em 2005, elas procuravam mais frequentemente uma decisão compartilhada com os médicos, porém consideravam que a decisão cabia a elas, especificamente em gestações mais adiantadas, em situações com risco de retardo mental, com elevada incerteza prognóstica, e no contexto de situações específicas rasteadas ao longo do percurso pré-natal (tal como a síndrome de Down).Estes mecanismos reguladores também condicionam o modo de utilização das técnicas e as informações fornecidas para os casais. No Brasil, em um contexto de acesso restrito ao aborto e de fortes desigualdades sociais, a ultrassonografia em situações de normalidade fetal glorifica o "nascimento social antecipado" da criança e a « ampliação » da família. Em caso de anomalia fetal, uma ruptura radical se produz.No hospital público, para onde vai a maioria das mulheres, a impossibilidade de interromper a gestação define a atitude dos profissionais: o estudo etnográfico realizado no Rio de Janeiro mostra que os obstetras optam então pela educação das mulheres (na esperança de um ganho progressivo de autonomia, em direção a uma sociedade mais justa). Os pediatras realizam, por sua vez, uma mudança semântica, proporcionando um uso positivo da incerteza médica que muda o contexto do debate, preservando uma abordagem dinâmica sobre a chegada da criança. No setor privado no Brasil, a interrupção da gravidez, possível fora dos quadros jurídicos, é mantida sob o selo do segredo e dá pequeno vislumbre da dinâmica anterior da decisão.A antecipação da deficiência durante o pré-natal dissemina o medo do retardo mental, do sofrimento para a criança, para o casal ou irmãos, mas o discurso varia de acordo com o contexto: a análise comparativa de observações destaca que na França, os médicos utilizam a medicina baseada em evidências para informar o casal e reduzir o risco e a incerteza, tendo em vista uma escolha necessária e o respeito à autonomia das decisões dos casais. No Brasil, no hospital público, a hierarquia de prioridades é diferente: tornar-se mãe, ter um filho vivo vêm em primeiro plano. O risco é apresentado como parte da vida e a dinâmica da incerteza salvaguarda o futuro do filho doente no seio de sua família. Estas abordagens diferenciadas de risco e deficiência nos remetem ainda mais aos recentes achados nas áreas da deficiência, que pouco penetraram no universo do DPN. Impulsionados principalmente pela área dos « disability studies », pesquisas conduzidas pelas próprias pessoas afetadas pela deficiência, esses estudos consideram a deficiência como um processo dinâmico, resultante de uma interação entre um estado de saúde e uma situação social determinada. A tese apresenta como conclusao a necessidade da aproximaçao entre o universo do pré-natal e o da deficiência, por meio de um diálogo inter e transdisciplinar, compartilhando conhecimentos, experiências e práticas.