Η μεγάλη πρόοδος που έχει συντελεστεί στην Πλαστική Χειρουργική είναι αποτέλεσμα της βαθειάς γνώσης της ανατομικής των ιστών, της χρήσης των διατατήρων δέρματος αλλά και της προόδου της Μικροχειρουργικής. Με τη μέθοδο αυτή είναι πλέον δυνατή σε ευρεία κλίμακα η αυτομεταμόσχευση ιστών από μία ανατομική περιοχή σε άλλη. Οι δυνατότητες που ανοίγονται για αποκατάσταση ελλειμμάτων μετά τραυματισμό αλλά και μετά ογκολογική ή άλλη εκτομή είναι πράγματι πρωτοφανείς. Η αυτόλογη μεταφορά ιστών με τη χρήση μικροχειρουργικής αναστόμωσης όμως, απαιτεί πάντα κάποιο χρόνο αντοχής των ιστών στην ισχαιμία, καθώς κατά την εκτέλεση τέτοιων επεμβάσεων διακόπτεται η αιματική ροή διαμέσου των μεταφερομένων ιστών. Το ίδιο ισχύει και στις εγχειρήσεις ομολόγων μεταμοσχεύσεων οργάνων, κατά τις οποίες υπάρχει πάντοτε μιά άλλοτε άλλης διάρκειας ισχαιμία των ιστών που μεταμοσχεύονται. Οι ιστικές βλάβες που σχετίζονται με την παροδική διακοπή της αιματικής ροής διαμέσου ενός ιστού φαίνεται ότι σχετίζονται περισσότερο με την περίοδο επαναιμάτωσης παρά την ισχαιμία αυτή καθαυτή. Το σύνολο των βλαβών που παρατηρούνται σε ιστούς μετά την επαναιμάτωση, έπειτα από παρατεταμένη ισχαιμία, έχει ονομαστεί Σύνδρομο Επαναιμάτωσης (ΣΕ, Reperfusion Injury) ή Σύνδρομο Ισχαιμίας-Επαναιμάτωσης (ΣΙΕ, Ischemia-Reperfusion Injury) (1),(2). Το Σύνδρομο Επαναιμάτωσης λοιπόν ορίζεται ως το σύμπλεγμα των βλαβών που προκαλούνται στους ιστούς αφού επανέλθει η αιμάτωσή τους μετά από άλλοτε άλλη περίοδο ισχαιμίας, σε αντίθεση με τη νέκρωση που ορίζεται ως η βλάβη ιστών των οποίων διακόπτεται η αιμάτωση χωρίς όμως να επανέλθει (3). Η αυτόλογη μεταμόσχευση ιστών με χρήση μικροχειρουργικών τεχνικών έχει προχωρήσει σε σημείο ώστε να είναι δυνατή η μεταφορά δέρματος, μυός, εντερικού ή και οστικού ιστού ή και συνδυασμού των παραπάνω ιστών σε ακραίες περιοχές του σώματος για χρήση στην αποκατάσταση τραυματικών κακώσεων, βλαβών ή και χειρουργικών ελλειμμάτων. Κατά τη διάρκεια τέτοιων εγχειρήσεων ο ιστός πολλές φορές αποκόβεται από την αιματική κυκλοφορία για άλλοτε άλλο διάστημα, πού γιά την περίπτωση της Πλαστικής Χειρουργικής συνήθως διαρκεί 1 με 2 ώρες. Τέτοιου είδους επεμβάσεις αποτελούν καθημερινή πρακτική σε Ογκολογικά ή Τραυματολογικά Κέντρα. Εξάλλου η Χειρουργική του Χεριού και του Άνω Άκρου αποτελεί επίσης χώρο σημαντικής εφαρμογής των ίδιων τεχνικών, όπως στη Χειρουργική Νεύρων ή στη Χειρουργική Συγκόλλησης Άκρων. Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν πως κατά την επαναφορά του ιστού στην κυκλοφορία, η κύρια κάκωση επισυμβαίνει κατά την διάρκεια της επαναιμάτωσης του ιστού (4),(5),(6). Είναι λοιπόν σαφές οτι η μείωση ή και ο πλήρης έλεγχος του ΣΙΕ θα είχε σημαντικά ωφέλη για τους αρρώστους που για λόγους τραυματικών ελλειμμάτων ή μετά ογκολογική Χειρουργική αντιμετωπίζουν μεγάλα τραύματα δέρματος, μυός, οστού ή ακόμα και αυλού του εντερικού σωλήνα (π.χ. οισοφάγος). Αντίστοιχα ωφέλη θα μπορούσε κανείς να περιμένει και στο χώρο των Μεταμοσχεύσεων (7),(8), της Καρδιοχειρουργικής(9) και της Αγγειοχειρουργικής των Μεγάλων Αγγείων αλλά και στην αντιμετώπιση της Καταπληξίας(10), που μπορεί να θεωρηθεί ως η οριακή μορφή ισχαιμίας όλου του σώματος. Εκτεταμένες έρευνες έχουν γίνει, κυρίως στο μυοκάρδιο, για να διαλευκάνουν το μηχανισμό με τον οποίο επισυμβαίνουν οι βλάβες μετά ισχαιμία και επαναιμάτωση. Έχει βρεθεί οτι το ενδοθήλιο των αγγείων παράγει Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ, Nitric Oxide) (11),(12) κατά τη μετατροπή της L-αργινίνης σε L-κιτρουλλίνη. Το 6 ενδοθήλιο των στεφανιαίων έχει μελετηθεί εντατικά ως προς αυτή του την ιδιότητα (13). Το μόριο αυτό αποτελεί σημαντικότατη ανακάλυψη των τελευταίων δεκαετιών, καθώς φαίνεται πως αποτελεί πανταχού παρόντα διαβιβαστή στο επίπεδο των ιστών(14). Το ΝΟ ειναι ισχυρός αγγειοδιαστολέας, αλλά σε μικρότερες συγκεντρώσεις έχει επίσης και δράση κατά των ουδετεροφίλων(15). Έτσι φαίνεται ότι περιορίζει και τη φλεγμονώδη συνιστώσα του ΣΙΕ. Το ενδοθήλιο φαίνεται να υφίσταται αλλοιώσεις τα πρώτα λεπτά μετά την επαναιμάτωση, πριν ακόμα τα ουδετερόφιλα μπορέσουν να συγκεντρωθούν σε αριθμούς ικανούς να προξενήσουν βλάβες και βέβαια πριν να εγκατασταθεί νέκρωση του μυοκαρδίου ή του μυός που έχει υποστεί το ΣΙΕ (16). Τα προηγούμενα φαίνεται να υποδεικνύουν πως η αρχική βλάβη του ενδοθηλίου μπορεί να αποτελεί τη θρυαλλίδα που βάζει σε κίνηση τον μεθισχαιμικό φλεγμονώδη μηχανισμό. Έρευνες απόφραξης και επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών δείχνουν ότι η αρχική βλάβη στο στεφανιαίο ενδοθήλιο παραβλάπτει την παραγωγή NO, που συνεπάγεται την εξάλειψη της ενδογενούς αντι-ουδετερόφιλης δράσης του NO(13). Η μειωμένη αυτή παραγωγή ενδογενούς NO και κατά συνέπεια η καρδιοπροστασία μπορούν ν' αποκατασταθούν είτε παρέχοντας ακριβώς κατά την έναρξη της επαναιμάτωσης την πρόδρομη ουσία του ΝΟ (L-αργινίνη) ή παρέχοντας ουσίες-δότες του ΝΟ(17). Σε πειραματικές εργασίες, η L-αργινίνη ή οι δότες NO μειώνουν το μέγεθος του εμφράκτου σε πειραματικά πρότυπα ισχαιμίας- επαναιμάτωσης (Ι-Ε) των στεφανιαίων, με αντίστοιχη βελτίωση της παρατηρούμενης καταπληξίας και κατά συνέπεια της επιβίωσης που προκύπτει (17). Ο μηχανισμός ή οι μηχανισμοί αυτής της καρδιοπροστασίας εμπεριέχουν τη διατήρηση της λειτουργίας του ενδοθηλίου και επίσης την αναστολή της συγκέντρωσης των ουδετεροφίλων στον ιστό που υπέστη Ι-Ε. Η δυνατότητα καρδιοπροστασίας του NO μας παρέχει μιά νέα θεραπευτική προσέγγιση στη μείωση του ΣΙΕ μετά χειρουργικές επεμβάσεις επαναιμάτωσης των στεφανιαίων μετά από απόφραξή τους αλλά και γενικότερα επαναιμάτωσης κάθε τύπου μυϊκού ιστού (18). Τα πολυμορφοπύρηνα και οι ελεύθερες ρίζες θεωρούνται ως οι κύριοι φορείς της βλάβης. Πολλές προσπάθειες περιορισμού του συνδρόμου στηρίζονται στη βάση αυτή (19),(2),(20). 7 Τελευταία η ανακάλυψη του μονοξειδίου του αζώτου (nitric oxide, NO) αγγειοδιασταλτικού παράγοντα που εκκρίνεται από το ενδοθήλιο (καθώς και πολλές άλλες κατηγορίες κυττάρων)(21) και που δρα κοντά στην περιοχή παραγωγής του, με ημιζωή της τάξης των δευτερολέπτων, έχει προσδόσει νέα ώθηση στην κατανόηση του συνδρόμου επαναιμάτωσης. Το μονοξείδιο του αζώτου εκκρίνεται από το ενδοθήλιο, τους λείους μύες των αγγείων, τα μακροφάγα, τα πολυμορφοπύρηνα, την παρεγκεφαλίδα, τα επινεφρίδια και τα κύτταρα του Kupffer. Αποτελεί κύριο παράγοντα ρύθμισης του αγγειακού τόνου και επιδρά στα πολυμορφοπύρηνα, τα αιμοπετάλια και δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες (22). Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν πως το ΝΟ παράγεται από το αμινοξύ L-αργινίνη από τη δράση του ενζύμου συνθάση του ΝΟ (Nitric Oxide Synthase, NOS)(22), με τρόπο στερεοσκοπικά ειδικό μόνο γιά την L- και όχι τη D-αργινίνη. Μελέτες σε καρδιακό και εντερικό ιστό έχουν δείξει ευεργετικά αποτελέσματα από τη χρήση L- αργινίνης σε πρότυπα συνδρόμου επαναιμάτωσης (23),(24). Παρά την έκταση των πληροφοριών, που υπάρχουν γιά το ΣΙΕ σε διάφορα συστήματα οργάνων, υπάρχουν λιγοστές πληροφορίες για τη δράση του ΝΟ και την επίδραση της L-αργινίνης πάνω στο δέρμα. ΣΗΜΑΣΙΑ Οι περισσότερες ουσίες που προστατεύουν από το σύνδρομο επαναιμάτωσης είναι τοξικές ή δύσχρηστες. Η L-αργινίνη χρησιμοποιείται ήδη κλινικά γιά δοκιμασίες έκκρισης αυξητικής ορμόνης(25). Εφόσον λοιπόν η L-αργινίνη αποδειχθεί εύχρηστη και με καλά αποτελέσματα, θα είναι μια ουσία που αποτελεί φυσικό συστατικό του ανθρώπινου σώματος, με πολύ εύκολη παραγωγή και χαμηλό κόστος και που ήδη χρησιμοποιείται κλινικά, που θα έχει την πρόσθετη ικανότητα να προστατεύει από το ΣΙΕ. Επίσης ενώ υπάρχουν αρκετά στοιχεία γιά την λειτουργία του ΝΟ στο μυϊκό ιστό, λίγα είναι τα στοιχεία γιά τη δράση του ΝΟ και της L-αργινίνης στο δέρμα. Κατά συνέπεια είναι και αυτό ένα σημείο έρευνας με σκοπό την κατανόηση του συνδρόμου επαναιμάτωσης στο δέρμα. 8 ΣΤΟΧΟΙ Οι στόχοι του πρωτοκόλλου ήσαν 1. Να διαπιστωθεί αν η L-αργινίνη δρα προφυλακτικά στο δέρμα επιμύων που έχει υποστεί σύνδρομο επαναιμάτωσης. 2. Να διερευνηθεί η επίδραση που έχει η L-αργινίνη πάνω στα πολυμορφοπύρηνα κύτταρα του δέρματος κατά την διάρκεια του συνδρόμου επαναιμάτωσης. 3. Να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια δόση ή και συχνότητα χορήγησης της L- αργινίνης για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος. 4. Να διερευνηθεί η πιθανότητα εφαρμογής παρόμοιων τεχνικών τόσο σε νησιδωτούς κρημνούς / ελεύθερους κρημνούς όσο και σε μισχωτούς κρημνούς. / The intraperitoneal use of L-Arginine in a model of rat skin Ischemia-Reperfusion Injury using island- and pedicle-flaps, protects against flap neutrophil accumulation and flap tissue loss. Negation of such an effect by the use of the Nitric Oxide (NO) synthase blocker L-NAME (Νω-Nitro-L-Arginine-methylester) suggests this effect is NO mediated. / The intraperitoneal use of L-Arginine in a model of rat skin Ischemia-Reperfusion Injury using island- and pedicle-flaps, protects against flap neutrophil accumulation and flap tissue loss. Negation of such an effect by the use of the Nitric Oxide (NO) synthase blocker L-NAME (Νω-Nitro-L-Arginine-methylester) suggests this effect is NO mediated.

Η μικροχειρουργική τεχνική και η μεταφορά ελεύθερων αγγειούμενων κρημνών για την αποκατάσταση εκτεταμένων και σύνθετων ελλειμμάτων ογκολογικής ή τραυματικής αιτιολογίας της κεφαλής και του τραχήλου αποτελεί μέθοδο επιλογής. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται στον ίδιο χρόνο με την εκτομή, η λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση με μειωμένο ποσοστό επιπλοκών και επίπτωση από την δότρια περιοχή. Στην παρούσα μελέτη καταγράφουμε και αναλύουμε την εμπειρία μας σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με μικροχειρουργική τεχνική και ελεύθερους αγγειούμενους κρημνούς. Την περίοδο 2003 έως 2010, σε 48 ασθενείς πραγματοποιήθηκαν 56 ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί. Οι 34 ασθενείς από τους 48 υπεβλήθηκαν συγχρόνως σε ογκολογική εκτομή λόγω Ca και σε αποκατάσταση, ενώ σε 14 από τους 48 ασθενείς αφορούσε έλλειμμα τραυματικής αιτιολογίας. Η τοπογραφία του ελλείμματος αφορούσε το τριχωτό της κεφαλής και του μετώπου σε 12 ασθενείς (25%), το μέσο τριτημόριο του προσώπου και τα παραρίνια σε 9 ασθενείς (18.7%), το κάτω τριτημόριο του προσώπου και τραχήλου σε 27 ασθενείς (56.25%). Σε 7 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν διπλοί ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί και σε 41 ασθενείς μονήρεις κρημνοί. Χρησιμοποιήθηκαν συνολικά 56 ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί. Σε 16 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε φλεβικό μόσχευμα (33.3%). Οι κρημνοί επιλογής ήταν ο κερκιδικός κρημνός 28.5%, ο κρημνός της περόνης 17.8%, ο προσθιοπλάγιος κρημνός του μηρού 14.2%, ο μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού(VRAM) 12.5% και εγκάρσιος(ΤΡΑΜ) 5.3%, ο κρημνός του πλατέως ραχιαίου 8.9%, ο κρημνός του ισχνού προσαγωγού 7.1% και ο πρόσθιος οδοντωτός 1.7%. Οι μικροαγγειακές αναστομώσεις έγιναν στα αγγεία του τραχήλου σε ποσοστό 96.2%. Η επιβίωση των κρημνών ήταν σε ποσοστό 92.8% (52/56) και 4 κρημνοί απορρίφθηκαν (7.1%) λόγω θρόμβωσης. Ένας ασθενής απεβίωσε στην μετεγχειρητική περίοδο λόγω σοβαρών συστηματικών επιπλοκών. Ο σωστός σχεδιασμός, η επιλογή του κατάλληλου κρημνού, η εμπειρία στην μικροχειρουργική και η συνεργασία των εμπλεκόμενων ιατρικών ομάδων είναι αυτά που διασφαλίζουν το υψηλό ποσοστό επιτυχίας στην επανορθωτική μικροχειρουργική με πολύ καλό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. / Microsurgical free tissue transfer considered as the best choice for the reconstruction of head and neck extended and complex tissue defects due to tumor resection or trauma. A total of 48 patients underwent free tissue transfer between 2003-2010. There were 34 patients underwent one stage tumor resection and microsurgical free flap reconstruction and 16 patients for free flap reconstruction due to head and neck trauma. The defect in 12 patients 25% was on the scalp and forehead, the middle third in 9 patients 18.7% lower third in neck in 27 patients 56.25%. We used a combination of double free flaps for reconstruction in 7 cases and in 41 patients a single free flap. Vane grafts were used in 16 cases (33.3%). We used in total 56 free flaps with success rate 92.8% (52/56). Four flaps were lost due to anastomotic thromboses. Work horse flaps in our series include the radial forearm 28.5%, fibula 17.8%, ALT 14.2%, VRAM 12.5%, TRAM 5.3%, latissimus dorse 8.9%, gracilis 7.1% and serratus anterior 1.7%. The neck recipient vessels were used in 96.2%. One patient died in post surgical period after systemic complications. Preoperative surgical and reconstruction plan, flaps selection, high microsurgical experience and team collaboration are essential for the good functional and aesthetic results in microsurgery reconstruction of head and neck tissue defects.