Κλινικά προσδιορισμένες σχέσεις Δόσης –Απόκρισης για τη στένωση του οισοφάγου από ακτινοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου Σκοπός Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι ο προσδιορισμός των παραμέτρων δόσης απόκρισης του μοντέλου σχετικής σειριακότητας αναφορικά με το κλινικό αποτέλεσμα της στένωσης του οισοφάγου μετά από ακτινοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου. Αυτό επιτυγχάνεται με τη συσχέτιση των ξεχωριστών τρισδιάστατων κατανομών δόσης των ασθενών με τα αντίστοιχα μετακτινικά αποτελέσματα από την κλινική παρακολούθηση. Υλικά και μέθοδοι Αυτή η μελέτη είναι βασισμένη σε 72 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου στο νοσοκομείο Καρολίνσκα της Στοκχόλμη Σουηδίας. Η ανάλυση έγινε για τις περιόδους 1991-2000 και 2001-2005, λόγω των διαφορετικών τεχνικών ακτινοβόλησης που χρησιμοποιήθηκαν. Για κάθε ασθενή υπολογίσθηκαν οι τρισδιάστατες κατανομές δόσης των ανώτερων 5εκ. του οισοφάγου και ήταν διαθέσιμα τα κλινικά αποτελέσματά της θεραπείας. Για να εκτιμηθεί η εμφάνισή της προκαλούμενης από ακτινοβολία στένωσης του οισοφάγου, χρησιμοποιήθηκαν κλινικά συμπτώματά και ακτινολογικά ευρήματα. H διάγνωση της στένωσης έγινε 1-60 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία. 33 ασθενείς ανέπτυξαν στένωση του οισοφάγου ενώ 39 ασθενείς δεν εκδήλωσαν κανένα σύμπτωμα. Τα δεδομένα χρησιμοποιήθηκαν σε μια διαδικασία προσαρμογής μέγιστης πιθανοφάνειας (maximum likelihood fitting) ώστε να υπολογιστούν οι βέλτιστες τιμές των παράμετρων που χρησιμοποιούνται από το μοντέλο σχετικής σειριακότητας. Αποτελέσματα Για την περίοδο 1991-2000, η μέση και η μέγιστη τιμή της δόσης είναι 49.9 και 61.2Gy, αντίστοιχα για την ομάδα ασθενών με στένωση, ενώ για την ομάδα έλεγχου οι αντίστοιχες τιμές είναι 46.3 και 64.8Gy. Για την περίοδο 2001-2005 αυτές οι τιμές είναι 49.8 και 61.4Gy για την ομάδα ασθενών με στένωση, ενώ για την ομάδα έλεγχου είναι 20.6 και 46.1Gy, αντίστοιχα. Για την περίοδο 2001-2005 οι βέλτιστες εκτιμήσεις των παραμέτρων δόσης απόκρισης είναι D50=62.3 Gy (52.4-87.3 Gy), γ = 1.14 (0.74-2.28) και s = 0.11 (0.01-0.33). Επίσης, βρέθηκε στατιστικά σημαντική θετική συσχέτηση των στενώσεων που προκαλούνται από την ακτινοβολία με τη βιολογικά ομοιόμορφη δόση στα 50 Gy (odds ratio (OR) = 13.0 με 95% διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval, CI) = 2.9-58.6). Επιπλέον, το μοντέλο σχετικής σειριακότητας φαίνεται να διαφοροποιεί καλά τις ομάδες ασθενών με και χωρίς στένωση, καθώς σύμφωνα με την ανάλυση η περιοχή κάτω από της καμπύλη ROC είναι ίση με 0.92. Συμπεράσματα Βρέθηκε ότι οι στενώσεις που προκαλούνται από ακτινοβολία έχουν ισχυρή συσχέτηση με τον όγκο (χαμηλή σχετική σειριακότητα). Σημαντικά μεγαλύτερες μέσες και μέγιστες τιμές δόσεων χαρακτηρίζουν την ομάδα των ασθενών με στένωση σε σχέση με την ομάδα των ασθενών χωρίς στένωση. Οστοσο τα δεδομένα δείχνουν οτι ισως υπάρχουν και αλλες παράμετροι εκτώς απο τη δόση που συμβάλουν στην ανάπτυξη της στένωσης του οισοφάγου μέτα την ακτινοθεραπεία κεφαλής τραχήλου. / Dose-Response Parameters of Stricture in the Proximal Esophagus from Head & Neck Radiotherapy Purpose The purpose of this work is to determine the dose-response parameters of the relative seriality model regarding the clinical endpoint of esophageal stricture after head & neck radiotherapy. This is accomplished by associating the individual 3-dimensional dose distributions of the patients with the clinical follow-up findings. Material and Methods This study is based on 72 patients who received radiation treatment for head & neck cancer at Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden. The analysis was conducted for the periods 1991-2000 and 2001-2005 because of the different irradiation techniques used. For each patient the 3D dose distribution delivered to the upper 5 cm of the esophagus (proximal esophagus) and the clinical treatment outcome were available. Clinical symptoms and radiological findings were used to assess the manifestation of radiation induced esophageal strictures. Stricture was diagnosed 1–60 months after radiotherapy. 33 patients developed esophageal stricture and 39 were symptom free. These data were introduced into a maximum likelihood fitting to calculate the best estimates of the parameters used by the relative seriality model. Results For the period 1991-2000, the mean and maximum doses are 49.9 and 61.2 Gy, respectively for the group of patients with stricture, whereas they are 46.3 and 64.8 Gy, respectively for the control group. For the period 2001-2005 these values are 49.8 and 61.4 Gy, respectively for the group of patients with stricture, whereas they are 20.6 and 46.1 Gy, respectively for the control group. For the period 2001-2005 the best estimates of the dose-response parameters are D50=62.3 Gy (52.4-87.3 Gy),  = 1.14 (0.74-2.28) and s = 0.11 (0.01-0.33). A statistically significant positive association of radiation induced esophageal stricture with the biologically effective uniform dose (cutoff at 50 Gy) was found (odds ratio (OR) = 13.0 with 95% confidence interval (CI) of 2.9-58.6). Furthermore, the relative seriality model seems to differentiate well the patient groups with and without stricture since in a ROC analysis it gives the area under the ROC curve = 0.92. Conclusions Radiation induced strictures were found to have a strong volume dependence (low relative seriality). Significantly larger mean and maximum doses characterize the group of patients with stricture compared to the group of patients without stricture. However, data indicate that there may be other factors, except from dose, that contribute to the development of oesophageal stricture after the radiation therapy.

Σκοπός: Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη που αφορά στη χειρουργική θεραπεία ασθενών που έπασχαν από εκφυλιστική σπονδυλική στένωση της ΟΜΣΣ σε πολλαπλά επίπεδα (δύο ή περισσότερα). Αποσκοπεί στο να διερευνήσει εάν η συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική βελτιώνει τα συμπτώματα των ασθενών και κατά πόσον αυτή η βελτίωση διατηρείται στο χρόνο. Υλικό-Μέθοδος: Σαράντα-ένας ασθενείς συμμετείχαν στην μελέτη, που έλαβε χώρα στην Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών, από το 1997 έως το 2004. Οι ασθενείς είχαν συμπληρώσει τουλάχιστον 1 έτος μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Ο μ.ο. ηλικίας των ασθενών ήταν 61,02 +_ 9,62 έτη (κυμαινόμενη από 33 έως 79 έτη). Οι ασθενείς προεγχειρητικά υποβάλλονταν σε λεπτομερή ακτινολογικό και κλινικό έλεγχο. Ο ακτινολογικός έλεγχος περιελάμβανε απλές και δυναμικές ακτινογραφίες, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI) και/ή μυελογραφία με μυελο-CT. Ο κλινικός έλεγχος περιελάμβανε τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου της Oswestry Disability Index (ODI) και της Visual Analog Scale (VAS). Βάσει του προεγχειρητικού ελέγχου 23 ασθενείς έπασχαν από εκφυλιστική στένωση σε 2 σπονδυλικά επίπεδα (περιελάμβανε 3 σπονδύλους), σε 16 ασθενείς είχαν προσβληθεί 3 επίπεδα και 2 ασθενείς είχαν προσβληθεί 4 επίπεδα. Επιπλέον αναδείχθηκε ότι 12 ασθενείς έπασχαν από σκολίωση, 18 ασθενείς από σπονδυλολίσθηση 1ου βαθμού, ενώ 9 ασθενείς από τμηματική αστάθεια. Η κλινική εικόνα των ασθενών περιελάμβανε κυρίως άλγος στην οσφύ και στα κάτω άκρα και/ή νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα. Επιπλέον 6 ασθενείς παρουσίαζαν σταδιακά επιδεινούμενη νευρολογική σημειολογία. Η χειρουργική τεχνική περιελάμβανε ευρεία οπίσθια αποσυμπίεση των οστικών και συνδεσμικών δομών. Περιελάμβανε αφαίρεση της ακανθώδους απόφυσης του σπονδυλικού πετάλου και του ωχρού συνδέσμου, ώστε να υπάρξει απελευθέρωση του σπονδυλικού καναλιού οπισθίως. Η αποσυμπίεση εκτείνονταν από το έξω όριο του ενός καναλιού των ριζών έως το έξω όριο του άλλου και αφορούσε όλα τα στενωτικά επίπεδα που εκ των προτέρων είχαν καθοριστεί μέσω, του προεγχειρητικού ελέγχου. Η σταθερότητα της Σ.Σ. επιτυγχανόταν με την τοποθέτηση διαυχενικού συστήματος σπονδυλοδεσίας, που εκτείνονταν ένα σπονδυλικό επίπεδο εκατέρωθεν των επιπέδων αποσυμπίεσης. Το τελικό στάδιο της τεχνικής περιελάμβανε τοποθέτηση μοσχευμάτων για την επίτευξη αρθρόδεσης, τα οποία τοποθετούνταν μεταξύ των εγκαρσίων αποφύσεων. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 228min (από 120min έως 420min). Η παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά γίνονταν σε ετήσια βάση και περιελάμβανε τη συμπλήρωση της ODI και VAS όσον αφορά στο κλινικό σκέλος και απλές και δυναμικές ακτινογραφίες όσον αφορά στο ακτινολογικό σκέλος. Αποτελέσματα: Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 3,71 +_ 1,54 έτη (κυμαινόμενος από 1 έτος έως 6 έτη). Η συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών, όπως εκτιμάται με την ODI, παρουσίασε στατιστικά σημαντική βελτίωση μετεγχειρητικά, που διατηρήθηκε για όλα τα έτη παρακολούθησης. Συγκεκριμένα από 61,06% προεγχειρητικά, βελτιώθηκε στο 16,30% το 4ο μετεγχειρητικό έτος. Στατιστικά σημαντική βελτίωση παρουσίασε και ο πόνος όπως εκτιμήθηκε με τη VAS. Συγκεκριμένα από 7,88 προεγχειρητικά, βελτιώθηκε σε 2,35 το 4ο μετεγχειρητικό έτος. Εκτιμώντας τις επιμέρους παραμέτρους της ODI, διαπιστώνεται πως η μεγαλύτερη βελτίωση επιτεύχθηκε στο άλγος, στην προσωπική φροντίδα, στην ικανότητα καθίσματος, στην ικανότητα ύπνου και στην ικανότητα για ταξίδι. Στις παραπάνω δραστηριότητες ποσοστό ασθενών μεγαλύτερο από 90% παρουσίαζε φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική δραστηριότητα, με βαθμολογία ‘0’ ή ‘1’ το 4ο μετεγχειρητικό έτος στην 6βάθμια κλίμακα. Η ακτινολογική παρακολούθηση μετεγχειρητικά ανέδειξε αστάθεια σε παρακείμενο επίπεδο σε 2 ασθενείς (4,87%), θραύση μιας βίδας στον Ι1 σπόνδυλο σε 1 ασθενή (2,43%) και χαλάρωση μιας βίδας σε 1 ασθενή (2,43%). Όλοι οι ανωτέρω ασθενείς υποβλήθηκαν σε νέα επέμβαση. Η πιθανότητα συνεπώς για τους ασθενείς της μελέτης να μην υποβληθούν σε νέα επέμβαση λόγω μηχανικής αποτυχίας της αρχικής επέμβασης, ήταν 90,24%. Οι υπόλοιποι ασθενείς παρουσίασαν στον ακτινολογικό έλεγχο πλήρη πώρωση με συνεχή οστική γεφύρωση μεταξύ των εγκαρσίων αποφύσεων άμφω και σταθερότητα σε παρακείμενα επίπεδα. Τέλος οι 39 ασθενείς (95,12%) δήλωσαν ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα της επέμβασης και ότι θα την επαναλάμβαναν κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Συμπέρασμα: Η ευρεία οπίσθια αποσυμπίεση συνοδευόμενη από οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία με χρήση υλικών, προσφέρει ικανοποιητικά και αναπαραγόμενα κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα σε ασθενείς που υποφέρουν από πολυεπίπεδη σπονδυλική στένωση και αστάθεια (εκφυλιστική σκολίωση και/ή εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση). Με την παραπάνω τεχνική αποφεύγεται η υποτροπή της στένωσης λόγω άναρχης οστικής αναδόμησης (bone regrowth). Όταν η τεχνική εφαρμόζεται σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς οδηγεί σε μικρό ποσοστό επιπλοκών, αποτελώντας μια αξιόπιστη λύση στο πρόβλημα της σημαντικής παθολογίας της σπονδυλικής στήλης. / Aim: This is a prospective study on the surgical treatment of patients who suffered from degenerative spinal stenosis of lumbar spine in multiple levels (2 or more). Our goal was to show if our technique improves substantially patient’s symptoms and if the improvement is long lasting. Patients and Method: Between 1997 and 2004, 41 patients were participated in this study, which took place at the Orthopaedic Department of Patras University Hospital. All patients had completed 1-year postoperative follow up. Mean age was 61 years (range 33 – 79 years). All patients underwent preoperatively detailed radiological and clinical evaluation. Radiological aproach included face, profile and dynamic x-rays, computer tomography (CT), magnetic resorance (MRI) and/or myelography with myelo-CT. Clinical evaluation was done using Oswestry Disability Index (ODI) and Visual Analog Scale (VAS). Twenty-three patients suffered from degenerative stenosis in 2 levels (included 3 vertebral bodies), in 16 patients were involved 3 levels and in 2 patients were involved 4 levels. Furthermore 12 patients suffered from concomitant scoliosis, 18 patients from concomitant spondylolisthesis (1st grade), 9 patients from segmental instability and 2 patients from scoliosis and spondylolisthesis. Patients’ symptoms were low back pain, sciatica and/or neurologic intermittent claudication. In 6 patients neurologic deterioration was observed. Surgical technique was wide posterior decompression. This included removal of spinous process, vertebral lamina and ligamentum flavum, and lead to fully posterior exposure of the spinal canal. Decompression was taken place in all the stenotic segments and was extended from one to another root canal in each segment. In order to achieve stability of the spine we used transpedicular screw fixation system, which extended one segment above and one below the decompressed area. Finally we used osseous graft and allograft between transverse processes. Mean surgical time was 228 (120-420) min. Patients’ follow up was done once per year and included the completion of ODI and VAS and face profile and dynamic x-rays for clinical and radiological assessment respectively. Results: Mean follow up was 3,7 (1-6) years. The quality of patients’ life, as is estimated with ODI, showed substantial improvement, which lasted all years. In specific from 61% preoperatively, improved to 16% the 4th postoperative year. Pain also presented statistical significant improvement, as is estimated with VAS. In specific from 7,9 preoperatively improved to 2,3 the 4th postoperative year. Evaluation of ODI’s parameters showed that the greater improvement was achieved in pain, personal care, sitting, sleeping and traveling. More than 90% of the patients had normal or nearly normal activity in these aforementioned parameters, the 4th postoperative year. Two patients had instability in an adjacent level (4,9%). Also one screw breakage in 1 patient (2,4%) and one screw loosening in another one (2,4%), both in S1 vertebral, was observed. These 4 patients underwent second surgical intervention due to instability. Finally there was possibility 90,2% for the patients not to underwent second operation due to mechanical failure. The rest of the patients presented with solid fusion, confluent osseous bridging between the transverse processes and stable adjacent vertebral levels. Conclusions: Wide posterior decompression combined with posterolateralinstrumented fusion, lead to satisfactory and reproducible clinical and radiological results to patients who suffer from degenerative lumbar spinal stenosis in multiple levels with concomitant instability (degenerative scoliosis and/or degenerative spondylolisthesis). The aforementioned technique avoids substantial bone regrowth and stenosis recurrence. Proper use in carefully selected patients has low complication rate, giving us a good and long-lasting result.